中国过敏性紫癜诊疗指南（2025版）

中国过敏性紫癜诊疗指南（2025版）过敏性紫癜（Henoch-Schönleinpurpura，HSP）是一种以IgA介导的小血管炎为病理特征的系统性血管炎，主要累及皮肤、胃肠道、关节及肾脏，好发于儿童（2-8岁多见），成人亦可发病但病情通常更复杂。本病病因尚未完全明确，感染（如β-溶血性链球菌、病毒）、疫苗接种、药物（如抗生素）、食物过敏等常为诱发因素，核心发病机制涉及IgA1糖基化异常、免疫复合物沉积及补体激活，最终导致血管内皮损伤和炎症反应。临床表现与分型皮肤表现为HSP的核心特征，95%以上患者以可触性紫癜为首发症状，典型分布于双下肢伸侧、臀部及踝关节周围，呈对称性，初为红色斑丘疹，压之不褪色，1-2日内转为紫色，可融合，部分患者伴荨麻疹或血管性水肿，消退后遗留色素沉着。约60%-80%患者出现关节受累，以膝、踝关节最常见，表现为肿胀、疼痛及活动受限，多为自限性（持续数天至2周），无关节畸形。胃肠道受累发生率约50%-75%，多在皮肤紫癜后1周内出现，以脐周或下腹部阵发性绞痛为突出表现，可伴恶心、呕吐，约1/3患者出现血便（黑便或鲜血便），严重者可并发肠套叠（发生率1%-5%）、肠穿孔（<1%）或蛋白丢失性肠病。儿童患者因肠壁水肿、蠕动异常更易发生肠套叠，需警惕“无痛性血便”或“症状与体征分离”现象（如腹部柔软但存在血便）。肾脏受累（HSP肾炎）是影响预后的关键，发生率20%-60%，多在病程4周内出现（少数可延迟至3个月）。临床表现多样，可仅为镜下血尿，或伴轻至重度蛋白尿（<1g/d、1-3.5g/d或>3.5g/d），部分患者表现为肾病综合征（大量蛋白尿、低白蛋白血症）或急性肾炎综合征（血尿、高血压、水肿、肾功能不全）。约1%-5%患者进展为终末期肾病（ESRD），成人、持续性蛋白尿（>6个月）、高血压或病理提示新月体形成（>50%肾小球受累）者风险显著升高。辅助检查与诊断实验室检查无特异性指标，但需通过以下项目评估病情：①血常规：血小板计数正常或升高（反应性增多），白细胞可轻度升高（与炎症相关）；②尿常规及尿沉渣：血尿（变形红细胞为主）、蛋白尿（以白蛋白为主），尿微量白蛋白/肌酐比值（UACR）可早期发现肾损害；③凝血功能：凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）正常，纤维蛋白原（FIB）可升高（提示高凝状态）；④免疫学：血清IgA水平升高（约50%患者），补体C3、C4多正常，抗核抗体（ANA）、抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）阴性；⑤炎症指标：C反应蛋白（CRP）、血沉（ESR）可轻度升高。皮肤活检对不典型病例有诊断价值，表现为真皮浅层小血管壁IgA为主的免疫复合物沉积，伴中性粒细胞浸润及核碎裂（白细胞碎裂性血管炎）。肾活检适用于持续蛋白尿（>3个月，或尿蛋白>1g/d）、肾病综合征、肾功能不全或临床与病理评估不一致者，病理分级参考国际儿童肾脏病研究组（ISKDC）标准，共6级（Ⅰ级：轻微病变；Ⅵ级：弥漫性增生伴新月体形成），分级越高提示预后越差。诊断需满足“可触性紫癜”这一必要条件，并至少具备以下1项：①腹痛；②关节炎/关节痛；③肾损害（血尿和/或蛋白尿）；④皮肤或肾脏活检显示IgA沉积。需与以下疾病鉴别：①血小板减少性紫癜（血小板计数<100×10⁹/L）；②血栓性血小板减少性紫癜（微血管病性溶血、神经症状、肾功能不全）；③系统性红斑狼疮（ANA阳性、抗ds-DNA抗体阳性）；④急性阑尾炎（右下腹固定压痛、无紫癜）；⑤IgA肾病（无皮肤、关节或胃肠道表现）。治疗策略与分层管理治疗需根据受累器官的严重程度分层，目标为控制急性症状、预防并发症（尤其是肾损害进展）及改善长期预后。一、一般治疗所有患者均需避免明确诱因（如停用可疑药物、控制感染），急性期（皮肤紫癜爆发期或严重腹痛/关节痛）建议卧床休息，避免剧烈活动。饮食以易消化、少渣食物为主，严重腹痛或血便者需暂禁食，予静脉营养支持。对于有感染证据（如咽拭子链球菌阳性、抗链球菌溶血素O升高）者，应给予青霉素类或头孢类抗生素（疗程10-14天），避免使用可能诱发过敏的药物（如磺胺类）。二、皮肤型与关节型的处理仅皮肤受累（无关节、胃肠或肾损害）者以观察为主，多数可在2-4周内自行缓解，无需激素治疗。关节肿痛明显者可短期使用非甾体抗炎药（NSAIDs），如布洛芬（5-10mg/kg/次，tid）或萘普生（10mg/kg/d，分2次），需注意NSAIDs可能加重肾损害，用药期间需监测尿常规及肾功能。三、腹型的规范治疗腹痛是腹型HSP的核心症状，需与外科急腹症（如肠套叠）鉴别。轻度腹痛（可耐受，无血便）可予H2受体阻滞剂（如雷尼替丁，1-2mg/kg/次，bid）或质子泵抑制剂（如奥美拉唑，0.6-0.8mg/kg/d）保护胃肠黏膜；中重度腹痛（影响进食、伴呕吐或血便）需尽早使用糖皮质激素，推荐泼尼松1-2mg/kg/d（最大剂量60mg/d），口服或静脉给药（如甲泼尼龙1-2mg/kg/d），症状缓解后2周内逐渐减量（每3-5天减10%），总疗程4-6周。激素治疗48小时后腹痛无缓解者，需警惕肠套叠（可行腹部超声或X线空气灌肠确诊），必要时外科干预。四、肾型的个体化方案肾损害的治疗需结合临床指标（蛋白尿定量、肾功能）及病理分级制定：1.轻度肾损害（尿蛋白<1g/d，肾功能正常）：以ACEI/ARB类药物为主（如卡托普利0.5-1mg/kg/d，分2-3次；氯沙坦0.5-1mg/kg/d，qd），目标将尿蛋白降至<0.5g/d，同时控制血压（儿童目标<130/80mmHg，成人<125/75mmHg）。需监测血钾（避免高钾血症）及肾功能（血肌酐升高>30%时需停药）。2.中度肾损害（尿蛋白1-3.5g/d，或伴镜下血尿）：建议肾活检明确病理。若病理为ISKDCⅢ级（局灶增生），可予泼尼松（0.5-1mg/kg/d）联合ACEI/ARB，疗程3-6个月；若病理为Ⅳ级（弥漫增生），需加用免疫抑制剂，如吗替麦考酚酯（MMF，20-30mg/kg/d，分2次）或硫唑嘌呤（AZA，1-2mg/kg/d），疗程6-12个月。3.重度肾损害（尿蛋白>3.5g/d，肾病综合征，或血肌酐升高）：病理多为Ⅴ-Ⅵ级（伴新月体形成），需强化治疗。首选甲泼尼龙冲击（15-30mg/kg/d，连续3天），序贯泼尼松（1mg/kg/d）联合MMF（30-40mg/kg/d）或环磷酰胺（CTX，0.5-1g/m²体表面积，每月1次，共6次）。对于激素抵抗或复发患者，可尝试利妥昔单抗（375mg/m²，每周1次，共4次），但需注意感染风险。五、特殊情况处理1.急腹症：肠套叠发生率约1%-5%，多见于儿童，表现为腹痛加剧、呕吐、血便（“果酱样便”），腹部可触及包块。超声检查可见“同心圆征”，确诊后首选空气灌肠复位，失败或出现肠坏死时需手术。2.高凝状态：肾活检显示血管内血栓或纤维蛋白沉积，或D-二聚体、FIB显著升高者，可予低分子肝素（50-100U/kg/d，皮下注射）抗凝，疗程2-4周，后改为双嘧达莫（3-5mg/kg/d，分3次）抗血小板。3.妊娠合并HSP：孕期发病需多学科协作，轻度患者以支持治疗为主，中重度患者可短期使用泼尼松（<20mg/d），避免使用CTX、MMF（有致畸风险），密切监测胎儿发育及肾功能。随访与预后所有患者需长期随访，重点监测肾损害进展。随访方案如下：急性期（0-3个月）：每2周查尿常规、UACR；每月查肾功能（血肌酐、尿素氮）、血压。缓解期（3-12个月）：每1-3个月查尿常规、UACR；每3个月查肾功能、血压。稳定期（>1年）：每6-12个月查尿常规、UACR及肾功能。预后主要取决于肾损害程度：仅皮肤/关节受累者95%可完全缓解；轻度肾损害（尿蛋白<1g/d）患者10年肾