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文档简介

1、附录2放射诊疗许可延续申请表申请项目 申请单位（盖章）申请日期 陕西省卫生和计划生育委员会制填表说明1. 申请单位需在申请表格的标注处和提交的资料上加盖单位公章。2. 申请表封面中“申请项目”填写内容必须与表格中相关内容一致，如：放射治疗、X线影像诊断等。3. 凡文字后有者，应当在相应项目后的方框中打V 。4. 射线装置的 “主要参数”是指X射线机的电流（mA和电压（kV）、加速器线束能量等主要性能参数。5. 非密封型放射性同位素工作场所级别按照国家有关标准确定，工作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。6. “最大等效年操作量”、“最大等效日操作量”应当按照有关标准计算得出。7. 本表以及

2、提交的其他资料用 A4规格纸张打（复）印，所有资料一式两份，装订好后报卫生监督机构审查。申请单位应提交的资料1. 医疗机构执业许可证或设置医疗机构批准书（复印件） 共页2. 放射诊疗人员专业技术任职资格等相关信息一览表共页3. 大型医用设备配置许可证明文件（复印件）共页4. 本年度放射诊疗设备防护和性能检测报告（复印件）共页5. 新建、改建、扩建放射诊疗建设项目的，应提交放射诊疗建设项目竣工验收证明文件（复印件）共页放射诊疗许可延续申请表医疗机构名称经济类型地址邮编组织机构代码联系人电话法定代表人身份证号码机构总人数放射工作人员数申请许可项目放射治疗口立体定向（丫刀、X刀）治疗 医用加速器治疗

3、质子等重粒子治疗钴-60机治疗后装治疗深部X射线机治疗敷贴治疗其他放射治疗项目 核医学PET影像诊断SPECT影像诊断丫相机影像诊断骨密度测量籽粒插植治疗放射性药物治疗其他核医学诊疗项目 介入放射学口DSA介入放射诊疗其他影像设备介入放射诊疗 X射线影像诊断X射线CT影像诊断CR DR影像诊断牙科X射线影像诊断乳腺X射线影像诊断 普通X射线机影像诊断 其它X射线影像诊断射线装置装 置 名 称型号生产厂家设备编号主要参数所在场所非密封型放 射性同位素核素名称用途物理状态最大年操作量(Bq)最大日操作量(Bq)操作场所工作场所级别(个数)甲级()乙级()丙级()密封型 放射性 同位素核素名称活度(

4、Bq)活度测 量日期生产厂家所在场所含密封源装置编 号装置名称型号生产厂家放射源所在场所核素名称活度(Bq)活度测 量日期注：填写不完的可另附表格放射诊疗工作人员相关情况一览表单位名称（盖章）：序号姓名性别工作科室任职专业任职资格证书编号职业健康体检日期体检结果防护知识培训日期放射工作人员证号备注注：填写不完的可另附续表放射诊疗许可延续申请表经办人（签名）: 负责人（签名）审核机构（盖章） 年 月日监督机构意见经办人（签名）: 负责人（签名）卫生计生行政部门（盖章） 年 月日卫生 计生 行政 部门 审批 意见许可 证编 号有 效期编号：（地区简称）卫放证字 有效期：年月日至第号 年月日注：1.许可证编号格式为“地区简称+卫放证字发（换）证年份第*号”。在“地区简称”中，省级为“陕”，设区市为

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