2020版：ACOG《胎膜早破临床实践指南》解读(全文)

1、2020版：ACOG胎膜早破临床实践指南解读(全文)胎膜早破(prelabor rupture of membranes , PROM )被定义为 临产前发生胎膜破裂。其中，妊娠37周之前发生的PROM被称为 未足月胎膜早破(preterm PROM , PPROM )。2020年美国妇 产科医师学会(American College of Obstetricians and Gynecologists ,ACOG )发布了月台膜早破临床实践指南(2020 ), 是在2018年版本指南基础上的完善补充，主要更新了以下方面： PROM的诊断、足月PROM的期待疗法、妊娠34-36 + 6周 PP

2、ROM孕妇分娩时机1 。旨在为PROM孕妇的管理提供基于 研究和专家意见的建议。1背景美国足月PROM的发生率约为8% ,而PPROM为2% 3% , 占早产的40%50% 2-3 。PROM可显著增加母体、胎儿和新 生儿患病风险，但其最佳诊治方法仍然有待深入研究，其管理决策 主要取决于孕周以及权衡适时终止妊娠和期待治疗的相关风险。解读：足月PROM可由正常的胎膜生理性变薄和子宫收缩引 起，通常随后会自发临产和分娩4-5 。足月PROM可能发生羊 膜腔感染，其风险随胎膜破裂后时间的延长而不断増 加。PPROM可由多种病理机制导致，通常与羊膜腔感染有 关，尤其是在孕周较小时。其他危险因素包括PP

3、ROM病史、子宫 颈长度缩短、妊娠中晚期出血、体重指数低、社会经济地位低、吸 烟和吸毒等。PPROM对胎儿的最大威胁是早产儿并发症，其中最 常见的是新生儿呼吸窘迫征6-7 。不到1 %的孕妇在胎儿有成活能力之前发生胎膜破裂，称围存活 期月台月莫早破(periviable prelabor rupture of membranes )。其 严重的母体并发症包括：羊膜腔感染、子宫内膜炎、胎盘早剥和胎 盘滞留。2临床注意事项和建议2.1 PROM的诊断胎膜破裂通常由常规的临床评估做出诊断： 羊水经阴道流出、阴道液pH测试呈碱性以及显微镜下观察阴道液 可见羊齿状结晶(C级证据)。解读：PROM诊断主要

4、依靠病史和体格检查，检查应以尽量降 低感染风险的方式进行。无菌窥器检查可评估子宫颈扩张和消失情 况，同时判断是否有脐带脱垂，并获取阴道标本进行病原体培养。 需注意的是，子宫颈指检会增加感染的风险，且诊断效率并不优于 窥器检查，除非孕妇处于分娩活跃期或即将分娩，应避免使用8 。本版指南更新阴道分泌物的正常pH值为3.8 4.5，而羊水pH 值与上一版一致，通常为7.17.3。检测中应注意血液、细菌性阴 道病等导致的假阳性结果，以及胎膜破裂时间过长或残余羊水量过 少导致的假阴性检测结果。超声检查羊水量有一定提示作用，但不能用于诊断；胎儿纤 维连接蛋白（fFN ）检测敏感度高但特异度低。目前，上市的

5、几种 诊断胎膜早破的试剂盒，其诊断效率仍有待评估9-10 。若经全面评估后仍不能确诊，权衡利弊后可在超声引导下经腹 注射靛蓝胭脂红染料至羊膜腔，若蓝染液流入阴道，则可诊断 PROM02.2 足月PROM的处理 妊娠37周及以上无分娩禁忌证的 PROM孕妇，如未自然临产，应建议引产，尽管可适当进行短时 间期待治疗（B级证据）。解读：与期待治疗相比，足月PROM孕妇更倾向于引产。荟萃 分析结果表明：引产可能有助于减少孕妇和新生儿感染，降低绒毛 膜羊膜炎和（或）子宫内膜炎的发生率，以及新生儿重症监护室 （NICU ）的入住率，并且不增加剖宫产率或阴道手术产率3 。 足月PROM通常使用缩宫素滴注引产

6、，阴道用前列腺素制剂与其 效果类似，但绒毛膜羊膜炎的发生率较高，此外，促子宫颈成熟的 机械方法（如Foley导管球囊）也会増加感染风险，尚无足够证据 支持在PROM孕妇引产中使用11。若孕妇选择期待治疗，则应充分告知胎膜破裂后存在的风险， 在确认母胎安全的情况下，给予1224 h的期待疗法是合理的。预防性使用抗生素可能会降低感染的发生率，但在没有B族链 球菌（GBS憾染预防指征的情况下，尚无足够证据支持足月PROM 时常规使用预防性抗生素。对于GBS阳性的孕妇，在分娩前应及 时给予抗生素以预防GBS传播，而且建议立即引产而不是期待治 疗12 o同时，入院时应立即核实孕周和胎位，并采用电子胎心监

7、护， 以评估胎儿状况。2.3 PPROM孕妇的管理2.3.1 分娩时机 妊娠小于34周的 PPROM ,如无母胎禁忌证，应选择期待治疗（A级证据）。妊娠 3436 + 6周之间的PPROM孕妇，无论是期待治疗还是立即终止 妊娠都是合理的选择（B级证据）。解读：胎儿监护异常、羊膜腔感染和胎盘早剥是PPROM孕妇 终止妊娠的指征。此外,在考虑终止妊娠还是期待疗法时，孕周是 个主要的参考因素。见表1。项荟萃研究分析（3617例）的结果更倾向于选择期待治疗。 PPROM孕妇选择立即终止妊娠，剖宫产率、新生儿呼吸窘迫、新 生儿死亡和NICU入住率升高，所以，在没有期待治疗禁忌证（如 胎儿窘迫、宫内感染等

8、）时，期待治疗可能更有益于孕妇和胎儿13 o既往指南推荐妊娠周的所有PROM孕妇终止妊娠14。 但最近一项纳入1839名妇女的大型随机对照试验硏究发现，妊娠 34- 36 + 6周的PRPOM孕妇立即分娩或期待治疗，其新生儿并发 症的综合发病率差异无统计学意义，但立即分娩组新生儿呼吸窘迫(RR = 1.6 ;95%CI 1.1 2.3 )和机械通气(RR=1.4 ; 95%CI 1.01.8 )的发生率较高，在NICU的时间较长(4d vs. 2 d ) 15 o 故本版指南推荐，妊娠34 36 + 6周的PRPOM孕妇，在权衡母 胎利弊的情况下，无论是采用期待疗法还是立即分娩都合理。如选 择

9、期待疗法，应住院监测孕妇绒毛膜羊膜炎和产前出血等，并且终 止妊娠的孕周不应超过37周。2.3.2 常规处理 PPROM的期待疗法一般包括住院并定期评估 感染、胎盘早剥、脐带压迫、胎儿状况和临产情况。解读：推荐胎儿有存活能力的PPROM孕妇住院监护，包括胎 心率以及超声监测胎儿生长，但其监测频率尚未达成共识。对 PPROM孕妇的羊膜腔感染需高度警惕并及时进行诊断，因为早期 症状和体征可能很轻微。当没有感染的临床证据时，尤其是已给予 产前糖皮质激素的情况下，尚未证明连续监测白细胞计数和其他炎 症标志的应用价值16。目前尚无在PPROM病例中使用阴道孕酮的实用性或安全性数 据，且理论上胎膜破裂后每天

10、使用阴道药物会增加感染的风险，因 此不推荐使用。2.3.3 宫缩抑制剂给予产前糖皮质激素治疗的PPROM孕妇， 可使用宫缩抑制剂，尤其是在孕周较小或宫内转运的情况下。使用 时需谨慎，如有感染或胎盘早剥的迹象，应避免使用。此外，对妊 娠3436 + 6周的PPROM孕妇不推荐使用宫缩抑制治疗（B级证 据）。解读：PPROM使用宫缩抑制剂仍存在争议17 。妊娠34 周前，使用宫缩抑制剂可降低48 h内分娩的风险,为促胎肺成熟 治疗提供保障，但会増加绒毛膜羊膜炎的风险。2.3.4 糖皮庾激素 妊娠24- 33 + 6周（甚至早至妊娠23周） 的PPROM孕妇，推荐使用单疗程糖皮质激素治疗（A级证据）

11、。 妊娠34- 36 + 6周，7d内有早产风险的孕妇，以及之前未接受糖 皮质激素治疗且在24 h至7 d内将分娩或引产的孕妇，推荐使用 单疗程糖皮质激素治疗（A级证据）。解读：目前的硏究数据表明，无论孕周大小，产前糖皮质激素 治疗均不会增加孕妇或新生儿感染的风险,且可降低新生儿病死 率、呼吸脊迫综合征、脑室内出血和坏死性小肠结肠炎的发生率 18-19O 项Cochrane荟萃分析强调无论胎膜破裂与否，产 前糖皮质激素治疗均有益，并指出：所有类型的早产都可在产前常 规给予单疗程糖皮质激素进行治疗18 。最新研究发现，在妊 娠34-36 + 6周的早产（包括了 22%的PPROM硏究病例）中应

12、用倍他米松可显著降低新生儿呼吸系统发病率20 。但对于绒 毛膜羊膜炎的孕妇，晚期早产（妊娠34-36 + 6周）不推荐使用产 前糖皮质激素治疗。此外，不推荐在胎儿具备存活能力之前使用糖皮质激素。对于 妊娠小于34周z 7 d内有早产风险，且距前次使用产前糖皮质激 素治疗已超14 d的PPROM孕妇，可考虑再重复1次产前糖皮质 激素疗程。但是，不应为了完成糖皮质激素治疗而延迟分娩。2.3.5 硫酸镁 妊娠小于32周有即将分娩风险的PPROM孕 妇，应考虑使用硫酸镁对胎儿进行神经保护治疗（A级证 据）。解读：随机对照试验表明，对预计在妊娠32周前分娩的孕妇给予硫酸镁治疗用于胎儿神经保护，可降低存活

13、新生儿患脑 瘫的风险（RR二0.71 ; 95%CI 0.550.91 ） 21 o胎儿神经保 护的最佳治疗方案仍不清楚，关于硫酸镁的使用，应根据医院实际 情况制定统一的具体措施。2.3.6 抗生素 在妊娠小于34周 PPROM孕妇的期待治疗期间，推荐先使用静脉滴注氨茉西林联合 红霉素，随后口服阿莫西林和红霉素，总疗程为7d（A级证据）。 胎儿具备存活能力的PPROM孕妇，均应行分娩期GBS预防治疗， 以防止垂直传播（A级证据）。解读：本部分与201 8版指南无异，对妊娠小于34周的PPROM 孕妇仍推荐7 d治疗方案：静脉滴注氨茉西林（2g/6h ）和红霉素 （250mg/6h ）,持续48

14、 h ,随后口服阿莫西林（250mg/8h ）和 红霉素（333mg/8h ）,持续5 d 22 。不推荐使用阿莫西林- 克拉维酸，因其与坏死性小肠结肠炎的发生率增加相关23 。 PPROM的GBS预防应注意给予抗生素治疗。2.3.7 圉存活期PROM 经一段时间的住院治疗后，围存活期 PROM可考虑门诊观察（C级证据）。解读：应当与孕妇充分沟通，使其了解期待疗法与即刻分娩相 比的风险和益处。在接受期待疗法的患者中，胎膜破裂发生于妊娠 22周后的新生儿生存率远高于妊娠22周前24 o如果患者选 择期待治疗,经评价后无感染证据，且临床稳定，可考虑门诊随访 管理和监测。可以考虑使用广谱抗生素，但不推荐使用宫缩抑制剂 25 。待胎儿具备存活能力，则需收入院治疗。2.3.8 妊娠中期羊膜腔穿剌术后发生PROM通常可在门诊观察，定期进行超声检查以评估羊水量。解读1娠中期因产前诊断进行羊膜腔穿刺的孕妇，发生PROM 的风险小于1% 26 o门诊观察，其羊水量通常可逐渐积聚至正 常值，结局相对良好。应注意绒毛膜羊膜炎和流产的症状并给予预 防措施。2.3.9 具有PPROM病史