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1、(完整)全年护理不良事件汇总分析报告,推荐文档郴州市第四人民医院2017年护理不良事件汇总分析报告一、各临床科室上报情况：事件类型月份例数意外拔管液体外渗给药错误跌倒压疮其他112225322091172312142144163226125316211012618468722213610817323369143125310103213111102114212101126合计19232231958159二、分析及改进（一）各临床科室上报情况及事件类型分布事件类型科室例数意外拔管液体外渗给药错误跌倒压疮其他神外科143317骨科83131ccu6311 1神内科2223494肝胆外科31 2泌尿科

2、22 产房2 1 1呼内科10 64感染科111145五官科71222中医科10 271icu1481 5急诊822211儿科72 14康复科3 3肾内科61 41普外科6321肿瘤科121344妇科10 118 心内科71132 肛肠科6 123放射科33产科71213供应中心1 1手术室2 2华湘1 1门诊1 1消化内科31 2 合计19232221955163（二）不良事件类型及分布分析全年临床科室主动上报护理不良事件共192例，督查漏报3例（一例2017.1肿瘤科输血不良；一例2017.2儿科意外拔管、一例为肛肠科输液不良），位于前位的是：跌倒55例、意外拔管32例、液体外渗22例、给药错误19例及核对错误18例，其中还发生一例医疗器械性压疮，手术室发生负极板烫伤类不良事件。 （三）主要事件原因分析及改进1、全年跌倒55例，主要发生在内科系统，发生跌到患者年龄在65-80岁间，存在以下共同点：85%由看护照顾；患者并发多种疾病，冠心病、高血压、糖尿病等

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