腹腔镜左半肝切除术日趋标准化

1、LOGO 腹腔镜左半肝切除术 日趋标准化 陈 健 范毓东 李建伟 郭 鹏 郑树国 西南医院肝胆外科 2012年11月30日 腹腔镜左半肝切除术腹腔镜左半肝切除术 Contents 背背 景景1 步步 骤骤 及及 技技 术术 要要 点点2 并并 发发 症症3 病病 例例 思思 考考4 腹腔镜左半肝切除术腹腔镜左半肝切除术 背景 v左半肝切除术： v 标准的肝切除术式，涉及所有的肝切除技术。1953年首次报道，2012再次 论说时，提出开腹标准左半肝切除的三个要点（日本）： 解剖：肝脏血管、胆道走行及变异； 步骤：解剖肝门；游离左肝；离断肝实质； 注意：控制出血，防止损伤右肝管道 腹腔镜左半肝切除

2、术腹腔镜左半肝切除术 背景 v腹腔镜左半肝切除： v 腹腔镜肝切除。目前形势： 每年以3000例的病例数增长，总的死亡率约0.3%，并发症 发生率10.5% ； 优势：术中出血少，术后并发症少，伤口疼痛轻恢复快， 住院时间短。 手术费用高，但总费用无差别。手术费用高，但总费用无差别。 以上优势是针对患者来说的，对于医生来说呢？以上优势是针对患者来说的，对于医生来说呢？ 腹腔镜左半肝切除术腹腔镜左半肝切除术 背景 v 欧洲三个中心：欧洲三个中心：2245例腹腔镜肝切除术（例腹腔镜肝切除术（1996-2011） v占同期腹腔镜肝切除术的比例：4.8%4.8% 腹腔镜左半肝切除术腹腔镜左半肝切除术

3、背景 v 西南医院肝胆外科：西南医院肝胆外科：约约800例腹腔镜肝切除术（例腹腔镜肝切除术（2008.10-2012 . 8） v 欧洲以结肠癌肝转移为主要病种，我们以肝胆管结石病为主要病种欧洲以结肠癌肝转移为主要病种，我们以肝胆管结石病为主要病种. 占同期腹腔镜肝切除术的比例约：8.9%8.9% 左半肝切除术左半肝切除术71 肝胆管结石41 原发性肝癌18 结肠癌肝转移1 肝良性肿瘤11 腹腔镜左半肝切除术腹腔镜左半肝切除术 背景 v 并发症情况：断面积液（并发症情况：断面积液（3071，保守治疗后痊愈），死亡（，保守治疗后痊愈），死亡（0/71），其余严重并），其余严重并 发症（发症（ 0

4、/71）。在肝胆管结石中仅）。在肝胆管结石中仅1例出现胆漏，例出现胆漏，HCC无胆漏发生。无胆漏发生。 71例左半肝切除的手术信息例左半肝切除的手术信息 病种例数 同时其它手术 例数 手术时间出血量是否输血 肝胆管结石 （区域型） 4136325.5990.14393.17246.467 原发性肝癌180218.1156.13345236.604 肝血管瘤90231.6782.41538.89561.634 结肠癌肝转移 癌 103292000 局灶性增生结 节 20156.53500 腹腔镜左半肝切除术腹腔镜左半肝切除术 背景 v腹腔镜左半肝切除： 是可以达到开腹左半肝切除的标准术式要求，也

5、是解剖性切除 据文献报道解剖性肝切除是进展期肝癌的独立预后因素。 （来源于开腹经验） 但目前未见有标准化报道。 腹腔镜左半肝切除术腹腔镜左半肝切除术 Contents 背背 景景1 步步 骤骤 及及 技技 术术 要要 点点2 并并 发发 症症3 病病 例例 思思 考考4 步骤及技术要点步骤及技术要点 腹腔镜左半肝切除术腹腔镜左半肝切除术 v 1.体位、穿刺孔位置的选择体位、穿刺孔位置的选择（文献报道不尽相同） 图图1：平卧位：平卧位 采用鞘内分次血管阻断采用鞘内分次血管阻断 左侧离断肝实质左侧离断肝实质 右侧分离肝门右侧分离肝门 图图2、平卧位、平卧位 采用鞘外完全阻断采用鞘外完全阻断 在两腿

6、之间在两腿之间 图图3：平卧位：平卧位 采用鞘内分次血管阻断采用鞘内分次血管阻断 在右侧在右侧 步骤及技术要点步骤及技术要点 腹腔镜左半肝切除术腹腔镜左半肝切除术 v 2.游离游离 mobilization 器械的使用：电凝、超声刀器械的使用：电凝、超声刀 由于左肝静脉和中肝静脉的解剖关系，由于左肝静脉和中肝静脉的解剖关系， 游离第二肝门不过分强求。游离第二肝门不过分强求。 步骤及技术要点步骤及技术要点 腹腔镜左半肝切除术腹腔镜左半肝切除术 v 3.肝门解剖肝门解剖 （核心是血管控制）（核心是血管控制） Hilar dissection 体外体外Pringle手法手法 （肝胆管结石病例）（肝胆

7、管结石病例） 注意注意:勿伤左尾叶的门静脉支勿伤左尾叶的门静脉支 步骤及技术要点步骤及技术要点 腹腔镜左半肝切除术腹腔镜左半肝切除术 v 3.肝门解剖肝门解剖 Hilar dissection 左肝动脉的控制左肝动脉的控制 左左 门门 静静 脉脉 的的 控制控制 步骤及技术要点步骤及技术要点 腹腔镜左半肝切除术腹腔镜左半肝切除术 v 3.肝门解剖肝门解剖 Hilar dissection 根据根据Glissonean pedicle 的关系目前分为两大类：的关系目前分为两大类： 1、鞘内解剖（实质外）、鞘内解剖（实质外） 2、鞘外解剖（实质内）、鞘外解剖（实质内） 步骤及技术要点步骤及技术要点

8、 腹腔镜左半肝切除术腹腔镜左半肝切除术 v 3.肝门解剖肝门解剖 第三肝门的游离第三肝门的游离断面显示中肝静脉断面显示中肝静脉 步骤及技术要点步骤及技术要点 腹腔镜左半肝切除术腹腔镜左半肝切除术 v 4.肝实质的离断肝实质的离断 parenchymal dissection v 超声刀的运用加速了腹腔镜肝脏切除的发展。自报道第一例肝切除到现在超声刀的运用加速了腹腔镜肝脏切除的发展。自报道第一例肝切除到现在 已经有已经有19年历史，充分说明了这一点。年历史，充分说明了这一点。 t快切快切 t弱凝弱凝 t慢切慢切 t强凝强凝 步骤及技术要点步骤及技术要点 腹腔镜左半肝切除术腹腔镜左半肝切除术 v

9、4.肝实质的离断肝实质的离断 parenchymal dissection 经验体会：慢少退经验体会：慢少退 密切配合密切配合 注：超声刀在操作时容易撕裂肝静脉的分支而出血注：超声刀在操作时容易撕裂肝静脉的分支而出血,可压迫或生物夹或电凝处理可压迫或生物夹或电凝处理. 步骤及技术要点步骤及技术要点 腹腔镜左半肝切除术腹腔镜左半肝切除术 v 4.肝实质的离断肝实质的离断 parenchymal dissection 在缺血线偏左侧是合理的选择在缺血线偏左侧是合理的选择 连发钛夹、连发钛夹、hemolock、生物夹的使用、生物夹的使用 步骤及技术要点步骤及技术要点 腹腔镜左半肝切除术腹腔镜左半肝切

10、除术 v 4.肝实质的离断肝实质的离断 parenchymal dissection 虽然文献报道直线闭合器与各种手术夹的使用在出血量上虽然文献报道直线闭合器与各种手术夹的使用在出血量上 无明显差别，但其使用可明显缩短手术时间。无明显差别，但其使用可明显缩短手术时间。 注意：在肝胆管结石中可能导致大出血注意：在肝胆管结石中可能导致大出血 步骤及技术要点步骤及技术要点 腹腔镜左半肝切除术腹腔镜左半肝切除术 v 4.肝实质的离断肝实质的离断 parenchymal dissection 日本推荐的离断线需裸露中肝静脉，选择全程还是部分？日本推荐的离断线需裸露中肝静脉，选择全程还是部分？ 注：采用注

11、：采用Prolene线缝合是必要的线缝合是必要的 步骤及技术要点步骤及技术要点 腹腔镜左半肝切除术腹腔镜左半肝切除术 v 5 .断面的检查及标本取出断面的检查及标本取出 国外常用横行的剖腹产切口取出国外常用横行的剖腹产切口取出 检查内容：检查内容： 有无活动性出血有无活动性出血 有无胆汁的渗漏有无胆汁的渗漏 腔镜夹有无松动腔镜夹有无松动 如有异常，往往需要进行缝合如有异常，往往需要进行缝合 腹腔镜左半肝切除术腹腔镜左半肝切除术 Contents 背背 景景1 步步 骤骤 及及 技技 术术 要要 点点2 并并 发发 症症3 病病 例例 思思 考考4 并发症 腹腔镜左半肝切除术腹腔镜左半肝切除术 目前进行了逾800例的腔镜肝切除手术：仅1例出现术后出血而进行二次腔镜 止血；仅1例胆汁渗漏发生；无1例肝功衰竭发生。发生率高的并发症为断面、隔 下的积液，均不作特殊处理。 腹腔镜左半肝切除术腹腔镜左半肝切除术 Contents 背背 景景1 步步 骤骤 及及 技技 术术 要要 点点2 并并 发发 症症3 病病 例例 思思 考考4 病例思考 腹腔镜左半肝切除术腹腔镜左半肝切除术 v consists of three parts: v 1.hilar dissection of the left portal pedicle v v 2.mobilization o