《交接班记录》ppt课件

1、交( (接) )班记录 安医大一附院内分泌科安医大一附院内分泌科 . 交( (接) )班记录 是指患者经治医师发生变卦之际，交是指患者经治医师发生变卦之际，交 班医师和接班医师分别对患者病情及诊班医师和接班医师分别对患者病情及诊 疗情况进展简要总结的记录。疗情况进展简要总结的记录。 . 交( (接) )班记录 交班记录该当在交班前由交班医师书写完交班记录该当在交班前由交班医师书写完 成成 接班记录该当由接班医师于接班后接班记录该当由接班医师于接班后2424小时小时 内完成内完成 交班记录紧接病程记录书写，接班记录紧交班记录紧接病程记录书写，接班记录紧 接交班记录书写，不另立专项，需在横行接交班

2、记录书写，不另立专项，需在横行 适中位置标明适中位置标明“交班记录或交班记录或“接班记录接班记录 。 . 交( (接) )班记录 交班记录应简明扼要记录患者的主要病情、诊断治疗经交班记录应简明扼要记录患者的主要病情、诊断治疗经 过、手术患者的手术方式和术中发现，方案进展而未实过、手术患者的手术方式和术中发现，方案进展而未实 施的诊疗操作、特殊检查和手术，患者目前的病情和存施的诊疗操作、特殊检查和手术，患者目前的病情和存 在的问题，今后的诊疗意见，处理方法和其他本卷须知。在的问题，今后的诊疗意见，处理方法和其他本卷须知。 接班记录应在复习病历及有关资料的根底上，再重点讯接班记录应在复习病历及有关

3、资料的根底上，再重点讯 问和体格检查，力求简明扼要，防止过多反复，着重书问和体格检查，力求简明扼要，防止过多反复，着重书 写今后的诊断、治疗的详细方案和本卷须知。写今后的诊断、治疗的详细方案和本卷须知。 对入院对入院3 3天内的病例可不书写天内的病例可不书写“交班记录，但接班医师交班记录，但接班医师 应在接班后应在接班后2424小时内书写较详细的病程记录。小时内书写较详细的病程记录。 . 年月日年月日 交班记录交班记录 患者因刺激性咳嗽患者因刺激性咳嗽3个月，痰中带血丝伴发热个月，痰中带血丝伴发热1月余，摄胸片示月余，摄胸片示“右上肺右上肺 叶不张，于月日入院。体检发现右上肺语颤加强，右上胸叩

4、诊叶不张，于月日入院。体检发现右上肺语颤加强，右上胸叩诊 呈轻度浊音，可闻及管样呼吸音。诊断：支气管肺癌，中心型。呈轻度浊音，可闻及管样呼吸音。诊断：支气管肺癌，中心型。 右上肺叶不张右上肺叶不张 。入院后于。入院后于2月月22日行纤维支气管镜检查，右肺上叶支气日行纤维支气管镜检查，右肺上叶支气 管距管距II级隆突约级隆突约1.scm处，有一灰白色肿物阻塞管腔，病理活检为鳞状处，有一灰白色肿物阻塞管腔，病理活检为鳞状 细胞癌。细胞癌。3月月3日在静脉复合麻醉及插管下，行右上肺叶切除术。术中日在静脉复合麻醉及插管下，行右上肺叶切除术。术中 见右上肺呈不张实变，间隔见右上肺呈不张实变，间隔II级隆

5、突级隆突1. Scm处有直径约处有直径约 2cm肿块，质硬。肿块，质硬。 依常规方法切除右肺上叶。术中未见有淋巴结转移，在第依常规方法切除右肺上叶。术中未见有淋巴结转移，在第2、7肋间各肋间各 置胸腔引流管置胸腔引流管l根。病人目前胸腔引流管己无气体或液体溢出，但咯痰根。病人目前胸腔引流管己无气体或液体溢出，但咯痰 较多，今日体温较多，今日体温37.6CC，右上肺呼吸音弱，未闻及干、湿性哆音，现，右上肺呼吸音弱，未闻及干、湿性哆音，现 继续运用青、链霉素肌肉注射。建议：可于明天或后天拔出胸腔引继续运用青、链霉素肌肉注射。建议：可于明天或后天拔出胸腔引 流管；鼓励并协助病人咳痰，继续运用抗生素及

6、雾化吸入；概于流管；鼓励并协助病人咳痰，继续运用抗生素及雾化吸入；概于7 一一8天可思索撤除切口缝线；术后适当时机可思索化疗天可思索撤除切口缝线；术后适当时机可思索化疗 医师：郝某某医师：郝某某 . 年月日接班记录年月日接班记录 患者因刺激性咳嗽患者因刺激性咳嗽3个月，痰中带血丝伴发热个月，痰中带血丝伴发热1个月余，门诊摄片示个月余，门诊摄片示“右右 上肺叶不张，于上肺叶不张，于2月加日入院。入院后经纤维支气管镜检查及活检，月加日入院。入院后经纤维支气管镜检查及活检， 确诊为右肺上叶支气管鳞癌。确诊为右肺上叶支气管鳞癌。3月月3日在静脉复合麻醉下行右上肺叶切日在静脉复合麻醉下行右上肺叶切 除术

7、。除术。 今日为术后第三天，患者诉创口轻度疼痛，咳痰较多。体检：体温今日为术后第三天，患者诉创口轻度疼痛，咳痰较多。体检：体温37. 6I，脉搏，脉搏96次分，呼吸次分，呼吸22次分，血压次分，血压110/75mmHg右第五肋后外侧右第五肋后外侧 有手术切口氏有手术切口氏25cm，切口边缘皮肤轻度红肿，无分泌物。右锁骨中线，切口边缘皮肤轻度红肿，无分泌物。右锁骨中线 第第2肋间和腋前线第肋间和腋前线第7肋间各置胸腔引流管肋间各置胸腔引流管1根，无气体及液体引出。右根，无气体及液体引出。右 上肺呼吸音低，余未发现异常接班后诊疗措施：明日拔出胸腔引流上肺呼吸音低，余未发现异常接班后诊疗措施：明日拔

8、出胸腔引流 管；继续运用抗生素，协助并鼓励病人咳嗽、排痰，防止发生肺部管；继续运用抗生素，协助并鼓励病人咳嗽、排痰，防止发生肺部 并发症；并发症；14天后延续拆线；拟于天后延续拆线；拟于1周后给予化疗。周后给予化疗。 医师：朱某某医师：朱某某 . 交班记录本交班记录本 交班记录：值班期间病情变化以及处置措交班记录：值班期间病情变化以及处置措 施，交班时情况以及留意察看事项。新病施，交班时情况以及留意察看事项。新病 人更详细主诉、何时入院、入院诊断、人更详细主诉、何时入院、入院诊断、 入院时简要病史、体检要点及各项检查的入院时简要病史、体检要点及各项检查的 重要结果、诊疗经过、目前病情及接班后重

9、要结果、诊疗经过、目前病情及接班后 应留意的事项。应留意的事项。 需交班患者：新入院、危重、手术、普通需交班患者：新入院、危重、手术、普通 病情发生变化等。病情发生变化等。 白班交班、夜班交班、治疗组交班等。白班交班、夜班交班、治疗组交班等。 强调及时签名强调及时签名 . 晨会晨会口头交班口头交班 多层次交班：护士、实习医师、住院医师进修医师、多层次交班：护士、实习医师、住院医师进修医师、 住院总医师、二线班医师、三线班等。住院总医师、二线班医师、三线班等。 需交班患者：新入院、危重、手术、普通病情发生变需交班患者：新入院、危重、手术、普通病情发生变 化等。强调患者的身份识别。化等。强调患者的

10、身份识别。 报告患者病情顺序：新病人报告患者病情顺序：新病人老病人；危重病人老病人；危重病人普通普通 病情病人；选择一定顺序如床号等病情病人；选择一定顺序如床号等 强调逐级医师对患者病情的补充完善，并要简明扼要，强调逐级医师对患者病情的补充完善，并要简明扼要， 以便于接班医师了解清况和诊疗任务的延续进展。以便于接班医师了解清况和诊疗任务的延续进展。 最好脱稿交班，锻炼本人。最好脱稿交班，锻炼本人。 . 晨会口头交班 新病人初次交待病情：不是入院录的新病人初次交待病情：不是入院录的“copycopy！ 内容主要包括：内容主要包括： 主诉主诉 入院时简要病史入院时简要病史 体检要点阳性体征以及具有意义的阴性体征体检要点阳性体征以及具有意义的阴性体征 各项检查的重要结果各项检查的重要结果 入院诊断入院诊断 入院后诊疗经过入院后诊疗经过 目前病情最好能予一定分析目前病情最好能予一定分析特别是住院医特别是住院医 师师/ /住院总