高血压患者随访服务记录表(填写样本)

1、（应以当年度为完整一张，不能夸年度）高血压患者随访服务记录表姓名：张三编号口 - 口口随访日期年 月日年 月日年 月日年 月日随访方式1门诊2家庭3电话1门诊2家庭3电话口1门诊2家庭3电话1门诊2家庭3电话口症状1无症状2头痛头晕3恶心呕吐4眼花耳鸣5呼吸困难6心悸胸闷7鼻衄出血不止8四肢发麻9下肢水肿 / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / 其他：与2009年规范 相比，对空腹血糖的 检刑为最硬性 要求其他：其他：其他：体征血压170/100150/90130/80血压值尾数应为偶数:体重g）70/6569/ 6568

2、 /65/体质指数25.124.724.4心率85 / 8078/ 7575 / 75/其他生活方式指导日吸烟量20 / 015 / 012 / 010 / 0日饮支酒量3/ 00/ 00 / 0/（两丿运动次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/ 周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次摄盐情况（克/天）10 / 6食盐的摄入量由定量转8/ 6/心理调整1良好2 一般3差 口1良好2 一般3差 口1良好 2 一般 3差口1良好 2 一般 3差口遵医行为1良好2 一般3差 口1良好2 一般3差 口1良好 2 一般 3差口1良好 2 一般 3差口辅助检查*建议增加

3、眼底检查服药依从性1规律2间断3不服药口1规律2间断3不服药口1规律2间断3不服药口1规律2间断3不服药口药物不良反应1无2有口1无2有1无2有口1无2有口此次随访分类1控制满意2控制不满意 3不良反应4并发症 口控制满意2控制不满意 3不良反应4并发症 口1控制满意2控制不满 意3不良反应4并发症1控制满意2控制不满意 3不良反应4并发症 口用药情况药物名称1缬纱坦片缬纱坦片根据中国高血压防治指南的要求，采取小剂量、 长效制剂、联合用药、个体化的原则,合理用药用法每日2次每次 80每日2次每次80 mg每日2次每 80 mg每日2次每次 80药物名称2辛伐他汀片m9辛伐他汀片辛伐他汀片辛伐他

4、汀片mg用法每日1每次每日1次每次每日1次每次每日1次每次药物名称3阿司匹林100m9阿司匹林100mg阿司匹林100mg阿司匹林100mg用法每日1次每次每日1次每次每日1次每次每日1次每次其他药物100 mg100mg100 mg100 mg用法每日次每次 mg每日次每次 mg每日次每次 mg每日次每次 mg转 诊原因机构及科别下次随访日期随访医生签名专业word可编辑填表说明1. 本表为高血压患者在接受随访服务时由医生填写。每年的综合评估后填写居民健康 档案的健康体检表。2. 体征：体质指数=体重（kg）/身高的平方（m2）,如有其他阳性体征，请填写在其他”一栏。体重和心率斜线前填写目前

5、情况，斜线后下填写下次随访时应调整到的目标3. 生活方式指导：在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导 ，与患者共 同制定下次随访目标日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量 ，不吸烟填 0”，吸烟者写出每天的吸烟量“xx支”，斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“xX”日饮酒量：斜线前填写目前饮酒量 ，不饮酒填0”，饮酒者写出每天的饮酒量相当于 白酒“xX”，斜线后填写饮酒者下次随访目标饮酒量相当于白酒“x两”。白酒1两相当于葡萄酒4两，黄酒半斤，啤酒1瓶，果酒4两。运动：填写每周几次，每次多少分钟即“X次/周，xx分钟/次”。横线上填写目 前情况，横线下填写下次随访时应达到的目标摄盐情况：斜线

6、前填写目前摄盐量，根据患者的饮食情况计算出每天的摄盐量“克/天”，斜线后填写患者下次随访目标摄盐量 心理调整：根据医生印象选择对应的选项 遵医行为：指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式4. 辅助检查：记录患者在上次随访到这次随访之间到各医疗机构进行的辅助检查结 果。5. 服药依从性：规律”为按医嘱服药，间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药6. 药物不良反应：如果患者服用的降压药物有明显的药物不良反应，具体描述哪种药 物，何种不良反应。7. 此次随访分类：根据此次随访时的分类结果，由责任医生在4种分类结果中选择一 项在“”填上相应的数字。控制满意”意为血压控制满意，无其他异常、控制不满意”意 为血压控制不满意，无其他异常、不良反应”意为存在药物不良反应、并发症”意为出现新 的并发症或并发症出现异常。如果患者同时并存几种情况，填写最严重的一种情况，同时结合上次随访情况确定患者下次随访时间，并告知患者。&用药情况：根据患者整体情况，为患者开具处方，填