风湿性心脏病的护理查房

1、风湿性心脏病的护理查房日期：2014.1.28地点：icu主持人：邓现芬参加人员：icu全体护理人员记录者：肖艳护理查房对象：病人姓名：邓国兴 年龄：46岁 床号：10诊断：1.风湿性心脏病 二尖瓣狭窄并关闭不全 左房增大 房颤 心功能级2.慢性胃炎可能3.脑栓塞 查房内容：风湿性心脏病的护理查房科室护士长邓现芬：今天查房的内容史风湿性心脏病，风湿性心脏病多发于20-40岁，女性多于男性，风湿性心脏病严重影响人们的正常生活，工作和学习，并给社会造成了极其沉重的经济负担。今天我们的查房对象是10床，下面请责任护士肖艳来给大家做病情介绍。肖艳：患者邓国兴，中年男性，46岁，病程10余年，加重1月；

2、因“胸闷、气促10年余，加重伴呼吸困难1天”入院。病情危重于2014-01-17 03:35由内一科转入我科。患者现觉胸闷、呼吸困难，伴气促，无胸痛，无咳嗽，无恶心呕吐，无腹痛，无发热。既往1.风湿性心脏病 二尖瓣狭窄并关闭不全 左房增大 房颤 心功能级2.脑栓塞病史，自述有胃部疾患，常有反酸嗳气、腹痛。体格检查: t 36.1，p 140次/分，r 26次/分，bp 94/63mmhg,血氧饱和度85%，半卧位，神志清楚,唇发绀,颈静脉稍充盈，听诊两肺呼吸音清晰,双肺未闻及明显干湿啰音,未闻及胸膜摩擦音。叩诊心浊音界无明显扩大，心率140次/分,心律绝对不齐,第一心音强弱不等，脉搏短绌,p8

3、9次/分，各瓣膜区未闻及杂音和心包摩擦音。腹壁柔软,无肌紧张,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未触及，肝脾区均无叩击痛,无移动性浊音，双肾区无叩痛，双下肢无明显水肿。入科血气示：钠 137mmol/l，钾 4.7mmol/l，hb133g/l，po2 85mmhg，pco2 23.8mmhg，ph 7.480，so2 97%；血糖8.6mmol/l。心电图示：窦性心律，偶发室早，t波倒置。科主任黄键主治医师查看病人后认为结合辅助检查及临床表现，患者目前诊断为：1.风湿性心脏病 心脏扩大 心脏瓣膜关闭不全 心功能级 心房纤颤 急性全心衰竭；2.慢性胃炎可能；3.脑栓塞。立即告病危，予重症监护，吸氧，呋塞

4、米利尿，西地兰强心，欣康扩冠，阿司匹林、低分子肝素抗凝，护心调脂，营养心肌，改善循环，维持水电平衡及其他对症支持治疗，并完善相关检查。该患者的主要护理问题有：1.体液过多：与右心衰竭致体循环淤血，腹水形成有关2.活动无耐力：与心排血量下降致体循环淤血，病人浮肿有关3.营养失调：低于机体需要量 与病人体质较差，患病时间长，消耗过多有关4.自理能力低下:与风湿病程长,关节僵硬、肢体肌力下降，心功能不全有关5.焦虑：与慢性病程、病情反复发作且呈加重趋势、担心疾病预后有关6.知识缺乏：与患者文化程度相对较低，担心疾病进展与预后有关7.有皮肤完整性受损的危险：与卧床时间长、水肿严重，营养不良有关8.潜在

5、并发症：栓塞 与心房颤动、心排血量下降有关护理目标及护理措施及护理评价：1、 体液过多1护理目标：患者住院期间腹胀、浮肿减轻，尿量正常2护理措施：(1).休息和体位：多卧床休息，取半卧位或舒适卧位(2).避免腹内压骤增：避免剧烈咳嗽、打喷嚏、用力排便等使腹内压骤增的因素(3).饮食护理：适当控制液体入量，限制钠盐摄入，以每日少于6克为宜，服利尿剂时可适当放宽。(4).用药护理：遵医嘱使用利尿剂，观察用药后尿量、体重及水肿消退情况，监测药物副作用及有无水电解质紊乱.3、护理评价：患者住院期间，每日尿量可，出入基本平衡，出院时腹胀、浮肿症状有所减轻2、 活动无耐力1.护理目标：病人能够遵循活动计划

6、，主诉活动耐力增加2.护理措施：（1）.尽量卧床休息，取舒适体位，生活由医护人员或家属照顾。可在床上做肢体被动运动，轻微的屈伸运动和翻身，逐步过渡到坐床边或下床活动，当病情好转时，应尽早作适量的活动，以预防并发症的发生。 （ 2）.活动过程中监测：若活动过程中有呼吸困难、 心慌、气短等任何不适时，应暂停活动，并以此作为限制最大活动量的指标。3护理评价：病人由入院时的绝对卧床休息过渡到床边小坐，并偶能自行进餐，过程中无不适发生，出院时自诉活动耐力有所增强3、 营养失调1护理目标：病人的腹泻症状得到控制，大便正常2.护理措施：（1）活动与休息：卧床休息，注意腹部保暖，以减弱肠道运动，减少排便次数，

7、并有利于腹痛等症状的减轻（2）饮食选择：以少渣、易消化饮食为主，避免生冷、多纤维、味道浓烈的刺激性食物（3）用药护理：应用斯密达、加斯清等止泻药物，并可根据粪检结果静脉点滴敏感类抗生素药物，同时根据水电解质变化情况适当补充液体（4）肛周皮肤护理：排便次数频繁时，注意观察肛周皮肤有无糜烂及感染等受损情况，排便后用温水及时清洗肛周，保持清洁干燥 （5）病情监测：包括排便情况、全身情况及血生化指标，以及时监测腹泻症状有无控制或有无继发其他症状3、护理评价：病人经过对症处理后，3日后未再有腹泻发生4、 自理能力下降1护理目标：病人关节僵硬和活动受限的程度减轻，能适时进行基本的生活自理活动2.护理措施：

8、（1）.协助病人生活护理：协助病人进食、洗漱、大小便及个人卫生等，将常用的物品放在右手容易触及的地方，鼓励使用右手从事自我照顾活动（2）.休息和锻炼：鼓励病人坚持每天定时进行被动和主动的全关节活动锻炼，活动量以能够忍受为度，活动前可先进行理疗，如按摩以改善局部血液循环，必要时提供适当的辅助工具（3）.预防并发症：卧床期间鼓励病人有效咳嗽和深呼吸，以防止肺部感染；保持肢体功能位，保持足背屈曲以防止足下垂；协助病人定时翻身，多摄入富含纤维的食物，必要时服缓泻剂等。3.护理评价：病人能进行适度的关节活动，能独立进食五、焦虑1护理目标：病人和家属的焦虑感减轻，积极配合各项治疗2护理措施：（1）告知病人

9、保持心境平和，通过避免诱因，合理用药可控制病情进展，缓解症状，相反焦虑可加重病情（2）提供良好的休息环境，尽量减少外界不良刺激（3）多巡视、多关心病人，鼓励病人充分表达自己的感受,建立良好的护患关系3.护理评价：病人住院期间治疗依从性好，无明显不良情绪发生六、知识缺乏1护理目标：患者能够主动询问疾病的相关知识，知识采取保健措施来控制症状和延缓疾病进展2.护理措施：给予患者做好该疾病的相关知识的宣传3.护理评价：患者出院时增加了对疾病相关知识的了解，并保证遵从出院医嘱和出院指导七、有皮肤完整性受损的危险1护理目标：病人住院期间无皮肤破损或感染2.护理措施：（1）观察皮肤情况：经常观察水肿部位及其

10、他受压部位处皮肤有无发红、破溃现象，及时发现压疮先兆（2）保护皮肤：保持床褥柔软、平整、干燥、无屑；保持皮肤清洁、干燥，衣服宜柔软、宽松；协助病人及时更换卧位，按摩骨隆突处及其他受压部位（3）一旦发生压疮，积极按压疮进行护理3.护理评价：病人出院时皮肤完好，无破损八、潜在并发症1护理目标：病人在住院期间内不发生血栓。2.护理措施：（1）评估栓塞的危险因素：阅读超声心动图，注意有无附壁血栓，心电图有无心房颤动；凝血四项有无异常等。（2）病情观察：脑栓塞：神志和精神改变、 肺栓塞：突然胸痛、气急、发绀、 肢体栓塞：疼痛，肢体变白、发绀（3）休息与活动：鼓励病人翻身、活动按摩下肢。 左房有巨大附壁血

11、栓的绝对卧床休息。（4）遵医嘱用药：如抗心律失常、抗血小板聚集药3.护理评价：病人出院时未发生血栓。目前存在问题：活动无耐力、营养失调等问题。请各位护士长指导。内一科护士长刘香提问：该患者的饮食要注意些什么?谷长峰护师回答：（1)风湿性心脏病易发生水肿，因而必须限制食盐的摄入量，防止水肿加重，防止心脏负担增加，一般来说，风心病患者每天食盐的摄入量在1一5克之间较为合适。 (2)减少高脂肪饮食：商脂肪饮食摄入后不易消化，会增加心脏负担，有的还会发生心律失常，所以要少用或不用高脂肪饮食。 (3)与限制食盐道理相同，风心病患者应少吃含钠丰富的食品如香蕉等，以免引发水肿。 内二科护士长刘喜云提问：心功

12、能的分级有哪些呢？兰萍护士回答：心脏功能级：体力活动不受限制，一般体力活动不引起过度疲乏心悸，呼吸困难或心绞痛。（为心功能代偿期）；心功能级（轻度）：患有心脏病，体力活动稍受限制，休息时无症状；感觉舒适，但一般体力活动会引起疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。（心力衰竭) 心功能级（中度）：患有心脏病，体力活动大受限制，休息时无症状，尚感舒适，但一般轻微体力活动会引起疲乏，心悸，呼吸困难或心绞痛。（心力衰竭）；心功能级（重度）：患有心脏病，体力能力完全丧失，休息时仍可存在心力衰竭症状或心绞痛，即呼吸困难和疲乏，进行任何体力活动都会使症状加重。即轻微活动能使呼吸困难和疲乏加重（心力衰竭）icu护士长邓现芬：对于患者的健康教育也非常重要，现在请哪位护士说下对患者的健康教育。责任护士肖艳：1.避免心力衰竭的诱发因素：如感染（尤其是呼吸道感染）、过度劳累、情绪激动、钠盐摄入过多等2饮食指导：指导患者选择低脂、低盐，清淡易