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文档简介

1、高安市太阳镇南阳采石场“ 5.10 ”高处坠落事故调查报告高安市太阳镇南阳采石场“ 5.10 ”高处坠落事组2018 年 6 月 4 日关于高安市南阳采石场“ 5.10 ”高处 坠落事故调查报告2018 年 5 月 10 日上午 11 时 30 分,高安市南阳采石场 在炮后清理浮石时发生一起高处坠落事故,造成 1 人死亡。 根据中华人民共和国安全生产法 、生产安全事故报告和 调查处理条例 、江西省安全生产条例等法律法规规定, 2018 年 6 月 1 日,高安市人民政府组织市安监局、监察委、 公安局、总工会等有关单位成立了事故调查组。事故调查组 按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的

2、原则, 经过现场勘察、查阅相关资料和询问有关当事人,查明了事 故经过和原因,认定了事故性质和责任,提出了对事故责任 者的处理建议和防范措施。现将有关情况报告如下:一、基本情况(一)高安市南阳采石场概况。 高安市南阳采石场位于高安市太阳镇管头村境内,属自 然人独资企业,场长李剑峰,该采石场采矿许可证、安全生 产许可证、营业执照、主要负责人安全资格证齐全有效,采 矿 许 可 证 有 效 期 至 2019 年 4 月 2 日 , 证 号 : C3609832009057120014931 ;安全生产许可证有效期至 2019年2月14日,证号:(赣)FM安许证字2005C102 ; 营业执照有效期由2

3、016年6月23日至长期,统一社会信用代 码:91360983MA35JCXE8N;场长:李剑锋,安全生产管理人员资格证有效期至 2019年11月25日,证号: 。属2015年资源整合后保留的采石 场,2017年年产量约10万吨。2018年全国两会结束后, 该采石场按照高安市安监局非煤矿山企业复工复产工作要 求,组织隐患排查并经太阳镇安监站验收合格后,再经企业 申请、镇政府验收,市国土资源局、环保局、安监局按各自 职责审核同意,报市政府分管领导批准,最后由市安监局出 具批复文件,同时抄送市公安局, 进行正常生产。在批复中, 对企业恢复生产时间,作业区域明确限制,对安全生产检查 及隐患排查治理,

4、依法依规规范作业中自上而下开采顺序, 平台凿岩、铲凿作业,消除“一面墙”高陡坡作业等严格要求。 企业正常生产后,市安监局、太阳镇安监站也对企业进行了 日常监管,各自下发了执法文书,对未按要求开展隐患排查 治理,安全风险分级管控,职工培训教育等工作及表层超前 剥离不够,作业面存在浮石危石,上山公路坡陡等问题和隐 患明确了整改要求和整改复查工作。(二)高安市瑞安爆破工程有限公司概况高安市瑞安爆破工程有限公司成立于2014年9月,公司地址位于高安市赤土板路177号,属自然人投资企业,营业执照有效期由2014年09月03日至长期,统一社会信用 代码:;爆破作业单位许可证有效期 至2019年7月27日,

5、编号:3600001300159,为三级设 计施工、 安全监理企业; 法定代表人: 雷海。 该公司于 2017 年 5 月 12 日与高安市南阳采石场签订爆破工程合同 ,承 担南阳采石场土石方爆破任务。(三)事故损失情况该起事故导致 1 人死亡。死者:刘奇清,男。年龄 51 岁,凿岩工湖北荆州人, 身份证号: 。 直接经济损失 100 余万元。二、事故经过、救援过程及善后情况2018 年 5 月 31 日,江西省安监局在宜春市安监局、高 安市安监局配合下,对举报南阳采石场发生死亡生产安全事 故一事展开调查,经过从死者刘奇清身份信息入手,在高安 市公安部门协助下,发现刘奇清户籍已死亡注销,经过顺

6、藤 摸瓜,查清了以下事实: 2018 年 5 月 10 日,南阳采石场安 排带班长雷帮富会同包括死者刘奇清在内的 8 名凿岩工,分 别在东面采场平台、山顶、南面边坡上三个区域凿岩作业, 自清晨至上午 10 时左右,共施工钻孔 102 个。瑞安爆破工 程公司于当日 9 时左右,由公司相城服务队长金贵其安排爆 破员、安全员运送炸药、雷管等火工产品到南阳采石场山脚 下,分发炸药、雷管至 10 时,尔后,由 9 名凿岩工各自领 取炸药、雷管到自已施工区域进行装药、联线、封孔工作至 11 时 30 分左右,布好警戒后,分别由凿岩工在三个区域起 爆,期间,瑞安爆破工程公司爆破员罗正章、安全员袁晓牛在现场进

7、行警戒和观察。解除警戒后,瑞安爆破工程公司现 场作业人员填写好爆破作业日记撤离现场。 9 名凿岩工 开始清除爆破产生的浮石,带班长雷帮富会同包括死者刘奇 清在内的 8 名凿岩工,采用从山顶系安全绳从上往下用撬棍 清理浮石。刘奇清在清理浮石过程中,由于山顶系安全绳钢 钎插入深度只有一尺左右,造成刘奇清清浮石时钢钎崩脱, 掉入坡底,被跟随掉落的岩石砸伤,当场死亡。事故发生后,场长李剑峰组织人员自行处置,拨打 120 急救电话,医生确诊死亡并出具死亡证明,送高安殡仪馆火 化,与死者家属签订 100 万补偿协议等一系列工作,但企业 没有向高安市政府、太阳镇政府及高安市安监局报告,一直 隐瞒了事故的发生

8、。三、事故原因分析及性质认定(一)事故原因分析 经事故调查组现场勘查、调查取证和专家技术分析,认 为事故发生原因有以下几个方面:1、直接原因 凿岩工刘奇清违反安全操作规程,违章作业,是此次事 故发生的直接原因。2、间接原因( 1 )南阳采石场主体责任落实不到位,未履行安全生 产管理职责,未按复产批复要求进行分层分台阶开采,在禁 采区高陡边坡违规作业,排险工作未制定安全技术措施,是 此次事故发生的主要原因。(2)高安市瑞安爆破工程公司现场安全生产责任落实 不到位,对瑞安爆破工程公司相城服务队长金贵其未到爆破 作业现场指挥失察,对南阳采石场山顶、南面边坡上施工的 钻孔位置,不符合该公司编制的南阳采

9、石场爆破项目工程 爆破设计方案 ,没有拒绝爆破作业;且放任不具备爆破资 格的凿岩工进行爆破作业,导致浮石隐患源产生,是此次事 故发生的重要原因。(3)太阳镇党委政府对南阳采石场未按批复复产要求, 没有分层分台阶开采,形成高陡边坡等问题和隐患制止不 力,履职不到位,没有对企业高陡边坡作业违法行为及时进 行制止,是此次事故发生的原因。( 4 )高安市安监局对南阳采石场存在安全生产隐患排 查整改问题督促不力,也是此次事故发生的原因。(二)事故性质认定通过对造成该事故原因的分析,认定该事故是一起由于 南阳采石场安全生产主体责任落实不到位、不遵守国家安全 生产法律法规;瑞安爆破工程公司现场安全管理执行不

10、严 格,而导致的生产安全责任事故。四、事故责任划分及处理意见1、南阳采石场凿岩工刘奇清(群众)违反安全操作规程,违章作业,对事故的发生负有直接责任,建议鉴于其在 事故中死亡,不予追究。2、南阳采石场凿岩工班长雷帮富(群众)开展职工安全教育不够,对刘奇清违章作业未及时进行制止,违反了中华人民共和国安全生产法第二十二条的规定,对事故负有重要责任。依据安全生产违法行为行政处罚办法第四十 五条第三项的规定,建议给予警告并处以罚款8000元。3、南阳采石场分管安全生产工作的副场长(专职安全 生产管理人员)李国群(党员)履行安全生产管理职责不到 位,违反了中华人民共和国安全生产法第二十二条的规 定,对事故

11、负有重要领导责任。依据安全生产违法行为行 政处罚办法第四十五条第三项的规定,建议给予其党内记 过处分,依据安全生产违法行为行政处罚办法第四十五 条第三项的规定,处以罚款 6000元。4、南阳采石场场长李剑锋(群众)作为安全生产第一 责任人,安排人员在未经批复区域的高陡边坡面进行作业, 且发生安全生产事故后,瞒报事故。违反了中华人民共和国安全生产法第十八条的规定,对事故负有主要领导责任。 依据生产安全事故报告和调查处理条例第四十条的规定,建议撤销其主要负责人安全资格证,并依据生产安全事故 报告和调查处理条例第三十六条第一款规定,处以上一年 收入60%罚款,并移送司法机关处理。5、 瑞安爆破工程公

12、司爆破员罗正章(群众),未正确履 行岗位职责,放任现场作业凿岩工从事本应由其承担的装药、联线、封孔、起爆等工作,工作失职,违反了中华人 民共和国安全生产法第五十四条的规定,对事故负有重要 责任。依据安全生产违法行为行政处罚办法第四十五条 第一项的规定,建议给予警告并处以罚款 8000元。6、 瑞安爆破工程公司安全员袁晓牛(群众) ,对现场爆 破作业中装药、联线、封孔、起爆等工作,由非爆破员承担, 没有制止和向单位报告,工作失职,违反了中华人民共和国安全生产法第五十六条的规定,对事故负有重要责任。 依据安全生产违法行为行政处罚办法第四十五条第三项 的规定,建议给予警告并处以罚款 6000元。7、

13、 瑞安爆破工程公司相城服务队长金贵其(群众),对 南阳采石场未按照南阳采石场爆破项目工程爆破设计方案施工钻孔,在危险区域爆破作业拒绝不力;对公司爆破 员、安全员未全面履行岗位职责管理不严,违反了中华人 民共和国安全生产法第二十二条的规定,对事故负有重要 责任。依据安全生产违法行为行政处罚办法第四十五条 第一项的规定,建议给予警告并处以罚款 8000元。8、高安市太阳镇安监站驻矿安监员杨水平(党员、聘 用人员)对企业违规在高陡边坡作业、职工违章行为制止不 力,违反了江西省安全生产条例第四十二条第三、第四 款的规定,对事故负有重要责任。参照安全生产领域违法 违纪行为政纪处分暂行规定第八条第五项的规

14、定。建议给予政务降级处分并辞退;9、高安市太阳镇安监站站长刘作军(党员)对驻矿安 监员驻矿期间,制止南阳采石场未按批复复产要求,没有分 层分台阶开采, 形成高陡边坡等问题和隐患不力, 工作失察, 违反了江西省安全生产条例第四十二条第三、第四款的 规定,对事故负有重要责任。依据安全生产领域违法违纪 行为政纪处分暂行规定第八条第五项的规定。建议给予政 务记过处分。10、高安市安监局非煤矿山股股长兰平原(党员)对南 阳采石场存在安全生产隐患排查整改问题督促不力,工作失 察,违反了江西省安全生产条例第四十四条的规定,对 事故负有重要责任。依据安全生产领域违法违纪行为政纪 处分暂行规定第八条第五项的规定

15、。建议给予政务记过处 分。11、时任高安市太阳镇人民政府副镇长李小龙(党员) 对南阳采石场未按批复复产要求,没有分层分台阶开采,形 成高陡边坡等问题和隐患不力,工作失察,违反了江西省 安全生产条例第四十二条第三、第四款的规定,对事故负 有重要领导责任。依据安全生产领域违法违纪行为政纪处 分暂行规定 第八条第五项的规定。 建议给予政务警告处分。12、高安市安监局副局长朱建华(党员)对南阳采石场 存在安全生产隐患排查整改问题督促不力,违反了江西省 安全生产条例第四十四条的规定,对事故负有重要领导责 任。依据安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定 第八条第五项的规定。建议给予政务警告处分。13、高

16、安市太阳镇党委副书记、镇长何宝金落实地 方党政领导干部安全生产责任制规定不实,督促不力,对 事故的发生负有领导责任,建议全市通报,并向市委、市政 府作出深刻的书面检讨。14、高安市太阳镇镇党委书记况建新落实地方党政领 导干部安全生产责任制规定不实,督促不力,对事故的发 生负有领导责任,建议全市通报,并向市委、市政府作出深 刻的书面检讨。15、高安市太阳镇党委委员梁保平对南阳采石场未按 批复复产要求,没有分层分台阶开采,形成高陡边坡等问题 和隐患不力,工作失察,对事故的发生负有领导责任,鉴于 其在事故发生后分管非煤矿山安全生产工作,建议给予谈话 提醒。16、高安市南阳采石场组织违规作业,瞒报生产

17、安全事 故,违反了中华人民共和国安全生产法第三十八条、第 四十一条和生产安全事故报告和调查处理条例第九条的 规定。依据生产安全事故报告和调查处理条例第三十六 条第一款规定,建议处以 100万元罚款。17、高安市瑞安爆破工程公司安全管理工作不力,安全 检查不到位,没有发现现场作业人员违反操作规程,及南阳 采石场未按照南阳采石场爆破项目工程爆破设计方案施 工钻孔等违规行为,违反了中华人民共和国安全生产法 第二十二条的规定。依据安全生产违法行为行政处罚办法 第四十五条第一项的规定, 建议给予警告并罚款 10000元处 理。18、责令太阳镇党委政府、市安监局向市委、市政府写出深刻检讨,并开展自查自纠,

18、防止类似情况发生。五、防范措施及建议1、强化法治观念,提高依法办场意识。要严格依法依规组织生产,切实落实企业主体责任。2、开展安全培训教育,提高职工安全意识。要按照职 工安全培训要求,结合本企业特点,积极开展安全培训教育 活动,以警示教育为主线,深入推进反“三违”活动。3、强化属地管理和安监部门监管责任,及时发现隐患,整改隐患,加大监督检查执法力度,督促企业在满足安全生 产条件的基础上正常生产。4、加快风险分级管控建设,摸清风险底数。要建立健 全风险分级四色分布图、安全风险告知牌和风险管控责任清 单、措施清单、应急处置措施清单,促进安全生产岗位责任 制落实。5、切实加强驻矿安全员的队伍建设,挑选吃苦精神强,责任心强,业务水平高的驻矿安全员,履行好驻矿安全员的 职责。6、建立完善安全生产应急管理预案,加大值班值守力 度,健全信息报送制度,坚决杜绝迟报、漏报、谎报、瞒报

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