简要分析和判读心电图

1、2021/3/261 2021/3/262 l心电图的概念和原理心电图的概念和原理:心脏在机械收缩之心脏在机械收缩之 前前,总是先有电兴奋过程。心肌细胞总是先有电兴奋过程。心肌细胞除极除极 与复极与复极所产生的微弱所产生的微弱电流电流,是一种具有方是一种具有方 向和大小的向和大小的向量向量。在每一个心动周期中。在每一个心动周期中, 瞬间心电综合向量瞬间心电综合向量尖端点的轨迹尖端点的轨迹,随着时随着时 间的推移作周期性的变化间的推移作周期性的变化,构成一个空间构成一个空间 心电向量环心电向量环。此环在额面、横面和右矢。此环在额面、横面和右矢 面的投影就是面的投影就是心向量图心向量图;而心向量图

2、中的而心向量图中的 额面环在六轴系统额面环在六轴系统上、上、横面环在胸前导横面环在胸前导 联轴联轴上的投影（上的投影（二次投影二次投影）所形成的曲）所形成的曲 线线,就是临床就是临床常规常规12导联心电图。导联心电图。 2021/3/263 2021/3/264 2021/3/265 2021/3/266 lP波波:心房除极波心房除极波 lP-R:房室传导时间房室传导时间 lQRS:心室除极波心室除极波 lQ波波:开始即负向波开始即负向波 lR波波:直立向上的波直立向上的波 lS波波:R之后的负向波之后的负向波 lT波波:心室复极波心室复极波 lU波波:低钾时增高低钾时增高 2021/3/26

3、7 2021/3/268 l横坐标代表时间横坐标代表时间:1mm = 0.04s l3mm = 0.12s 5mm = 0.20s l10mm = 0.4s 25mm = 1.0s l纵坐标代表电压纵坐标代表电压:1mm = 0.1mv l标准状态是标准状态是: l25 mm/ s l1.0 mv = 10 mm 2021/3/269 l、核对姓名、性别、年龄、核对姓名、性别、年龄 l、看导联是否正确、看导联是否正确? l、看是否有干扰、伪差、看是否有干扰、伪差? l、看定标电压、走纸速度、看定标电压、走纸速度 l、波形是否规律、匀齐、波形是否规律、匀齐 2021/3/2610 l、各导联、各

4、导联 P 波是否规律发生波是否规律发生? l、时间、电压、形态是否正常、时间、电压、形态是否正常? l时间时间:P0.11s,切迹双峰切迹双峰0.04s l电压电压:P0.25mv,尖峰形尖峰形P022mv l形态形态:P;PaVR l、 窦性心律窦性心律三要素三要素: P;PaVR; P-R0.12s 2021/3/2611 l面对心电图面对心电图、导联导联,以以QRS主波主波 方向判定方向判定 l左标左标,右标右标 ,哪手上举向哪偏哪手上举向哪偏 l正常正常:主波都向上主波都向上 l电轴左偏电轴左偏:左手在上左手在上,右手在下右手在下 l电轴右偏电轴右偏:左手在下左手在下;右手在上右手在上

5、 l重度右偏重度右偏:主波均向下主波均向下 2021/3/2612 l正常正常:窦性心律窦性心律,HR 60100 bpm l以心电图以心电图 P-P 或或 R-R 间距计算心率间距计算心率 l10mm = 150 bpm l15mm = 100 bpm 20mm = 75 bpm l25mm = 60 bpm 30mm = 50 bpm lHR100 bpm :窦律过速窦律过速 lHR60 bpm :窦律过缓窦律过缓 l同导联同导联 R-R间距相差间距相差0.12s:窦律不齐窦律不齐 2021/3/2613 lP波为心房除极波波为心房除极波;P0.11s P0.25mv lP0.11s:心房

6、内阻滞心房内阻滞 l左房大增宽左房大增宽,右房大高尖右房大高尖 lP波增宽双峰切迹波增宽双峰切迹0.04s二尖瓣型二尖瓣型P波波 lP0.25mv或尖峰或尖峰 P0.22mv肺型肺型P波波 lP5;PaVR:左心房心律左心房心律 lP-R0.20s:1度房室传导阻滞（度房室传导阻滞（AVB） lP-R 0.12s:交界区心律或交界区心律或L-G-L 2021/3/2614 l又称又称QRS波群波群,为心室除极波为心室除极波 lQRS可为单向波、双向波或多向波可为单向波、双向波或多向波,但但 除除 aVR和和V1导联外导联外,不得为不得为QS波波 lQRS0.11s lQRS0.11s 为为室内

7、或束支阻滞室内或束支阻滞 lQ0.04s 且且 1/4 R (aVR 除外除外) lQ0.04s或或1/4 R 异常异常（病理）（病理）Q 波波 lQRS 0.5mv 低电压低电压 ;高电压高电压 2021/3/2615 lT 波为心室复极波波为心室复极波 lT 波正常时应与波正常时应与QRS主波方向一致主波方向一致 lT 波双支对称波双支对称,尖锐倒置时称尖锐倒置时称 “冠状冠状T波波” l以以 R波为主的导联波为主的导联 T波倒置波倒置:多为多为 心肌缺血心肌缺血 lT 波高尖波高尖,称称“帐篷帐篷T” 可能为高钾可能为高钾 2021/3/2616 lST:QRS波群结束至波群结束至 T波

8、开始之前波开始之前 lST:正常位于等电位线上正常位于等电位线上,它它是反映心是反映心 肌缺血、损伤的重要指标肌缺血、损伤的重要指标 lST段上移段上移肢导肢导0.1 mv,胸导胸导0.3 mv lST段下移段下移心肌缺血心肌缺血任何导联任何导联 0.05 mv lST段弓背向上抬高段弓背向上抬高:急性心肌损伤急性心肌损伤 lST段广泛下移段广泛下移（ aVR抬高）抬高）:心包炎心包炎 2021/3/2617 lU波形成的机理未明波形成的机理未明 lU波增高波增高:与与T融合形成盆状（火融合形成盆状（火 山口状）山口状）T:低钾低钾 lU波低平波低平:没有意义没有意义 lU波倒置波倒置:心肌缺

9、血或复极障碍心肌缺血或复极障碍 2021/3/2618 l记住心房肥大看记住心房肥大看 P波波:左大增宽右大高尖左大增宽右大高尖 l左房扩大诊断要点左房扩大诊断要点: : 1.、aVR、aVL导联导联P波增宽波增宽, ,超过超过 0.11秒秒; ; 2.P波多呈双峰型波多呈双峰型, ,第二峰常较第一峰大第二峰常较第一峰大, ,峰峰 间距大于间距大于0.04秒秒; ; 3.V1导联中导联中P波电压增高波电压增高, ,超过超过2毫米毫米, ,呈双呈双 向波向波, ,终末负向部分明显增宽终末负向部分明显增宽, ,V1导联中导联中P 波终末电势波终末电势(PTF-V1)增大。增大。 l 2021/3/

10、2619 2021/3/2620 l右房扩大诊断要点右房扩大诊断要点: : l1.、aVF导联中导联中P波异常高尖波异常高尖, ,电压电压 超过超过2.5毫米毫米; ; l2.、aVL导联中导联中P波低平或倒置波低平或倒置; ; l3.V1、V2导联中导联中P波形态不定波形态不定, ,多高尖耸立多高尖耸立, , 少数呈现低平或倒置少数呈现低平或倒置; ; l4.P波时间仍在正常范围内波时间仍在正常范围内。 2021/3/2621 2021/3/2622 l1、左室肥大左室肥大:左室高电压表现左室高电压表现 lRV5、62.5mv 或或 RV5+SV1女女3.5 ,男男 4.0 lR1.5 ;R

11、L1.2 ;RF2.0 ; R+S 2.5 lQRS0.10s 电轴左偏电轴左偏 lST-T改变改变:ST下移下移0.05 mv T低平、双低平、双 向或倒置向或倒置 l左室高电压条件越多左室高电压条件越多,诊断越可靠诊断越可靠 2021/3/2623 2021/3/2624 l2、右室肥大右室肥大 l极度顺钟向转位极度顺钟向转位 lV1 R/S1 V5、6 R/S1 lRV1+SV51.2 lR aVR 0.5 R/S（R/q）1 l电轴右偏电轴右偏90。 。 l右室导联右室导联ST-T 改变改变 2021/3/2625 2021/3/2626 l1.初始初始0.03-0.04秒秒QRS向量

12、异常向量异常: 在除在除aVR导联和心脏呈垂直位时的导联和心脏呈垂直位时的aVL导联导联 外外, ,任何导联出现任何导联出现Q波的深度大于同一导联波的深度大于同一导联R波波 的的1/4, ,时间超过时间超过0.04秒秒; ; 在右侧胸导联在右侧胸导联, ,出现出现q波波, ,不论其宽度和深度不论其宽度和深度 如何如何, ,若能除外右心室肥大及左束支前分支阻若能除外右心室肥大及左束支前分支阻 滞滞, ,则表示有心肌梗塞则表示有心肌梗塞(多为室间隔左侧心内膜多为室间隔左侧心内膜 下梗塞下梗塞); ; 在左束支传导阻滞者在左束支传导阻滞者, ,在在、aVL、及及V4- V6导联导联R波之前出现波之前

13、出现Q波波, ,应视为室间隔心肌梗应视为室间隔心肌梗 塞或前壁心内膜心肌梗塞塞或前壁心内膜心肌梗塞; 2021/3/2627 l2.ST向量的改变向量的改变:心电图上出现心电图上出现ST段移位段移位, ,在在 不同的导联上表现为不同的导联上表现为ST段上抬或下移段上抬或下移, ,且呈且呈 单向曲线特征性变化单向曲线特征性变化. l3.平均平均T向量的改变向量的改变:心电图出现心电图出现T波改变波改变- 早期呈为早期呈为高尖高尖T波波, ,以后由直立变为倒置以后由直立变为倒置, ,T波波 无论直立或倒置均有以下特征无论直立或倒置均有以下特征: 升支及降支与基线所形成的角度升支及降支与基线所形成的

14、角度, ,大致相大致相 等等; ; 基底较窄基底较窄; ;冠状冠状T T 顶点较尖顶点较尖; ; l4.QRS终末向量的改变终末向量的改变:在出现坏死型在出现坏死型Q波的波的 导联上导联上, ,出现终末出现终末R波。波。 2021/3/2628 l1、以、以Q波定位左心室波定位左心室 l前间壁前间壁:V12 l前壁前壁:V34 l侧壁侧壁:V56 l广泛前壁广泛前壁:V16 l高侧壁高侧壁:、L l下壁下壁:、F l2、右室梗死右室梗死 lST抬高抬高:V3R5R1mv 2021/3/2629 I度房室阻滞 lPR间期固定但长于间期固定但长于0.20s 2021/3/2630 lPRPR间期逐

15、渐延长直至间期逐渐延长直至QRSQRS脱落脱落 2021/3/2631 lPRPR间期固定但有间期固定但有QRSQRS脱落脱落 2021/3/2632 P波与波与QRS完全不相关完全不相关, QRS波频率慢于波频率慢于P波波 2021/3/2633 l1、完全性右束支传导阻滞、完全性右束支传导阻滞（ CRBBB ）: l aVL V5、6 S波宽阔波宽阔、V1、2 呈呈 rsR,QRS0.12s l2、完全性左束支传导阻滞、完全性左束支传导阻滞（ CLBBB ）: l aVL V5、6 R波宽阔波宽阔、 V1、2 S波宽大。波宽大。 QRS0.12s l3、左前分支阻滞（、左前分支阻滞（LAH

16、）: lq S,SS。心电轴心电轴45度度 2021/3/2634 l房早房早:QRS提前出现提前出现,形态正常形态正常,其前有异其前有异 型型 P波（波（P波）波）,P-R0.12s,代偿间歇代偿间歇 不完全。不完全。 l如伴有差异传导如伴有差异传导,则则QRS宽大畸形宽大畸形 l室早室早:QRS提前出现提前出现,形态与正常不同形态与正常不同,常常 宽大畸形宽大畸形,其前无相关的其前无相关的P波波,代偿间歇多代偿间歇多 完全（间插性室早除外）完全（间插性室早除外）,T波与主波方波与主波方 向相反。向相反。 l交界性早搏交界性早搏: QRS提前出现提前出现,形态正常形态正常,其其 前、后可有异

17、型前、后可有异型 P波（波（P波）波）,P-R 0.12s,代偿间歇常为完全性代偿间歇常为完全性 2021/3/2635 l窦性心动过速窦性心动过速:符合窦性心律的指标符合窦性心律的指标,但但 HR100 bpm l室上性阵发性心动过速（室上性阵发性心动过速（PSVT):QRS形形 态多正常态多正常,绝对匀齐绝对匀齐, HR150240 bpm l室性阵发性心动过速（室性阵发性心动过速（PVT):连续连续2个过个过 早搏动称为早搏动称为“成对成对”室室（房、交界区）（房、交界区） 早早。3个或个或3个以上连续早搏则称为个以上连续早搏则称为 “室室 （房、交界区性）（房、交界区性）性阵发性心动过

18、速性阵发性心动过速” （PVT、PAT、PJT),简称简称短阵室速。短阵室速。R- R基本匀齐基本匀齐,HR 140 200 bpm,可出现融可出现融 合波和心室夺获合波和心室夺获 2021/3/2636 l房室折返房室折返 l房室旁路参与房室旁路参与 2021/3/2637 l快于120bpm 2021/3/2638 l非阵发性心动过速非阵发性心动过速:实际是加速了的房性、实际是加速了的房性、 交界性或室性自搏心律。交界性或室性自搏心律。HR比窦性快比窦性快,比比 阵发性慢阵发性慢,交界性交界性 HR 70130 bpm;室性室性 HR 60100 bpm l尖端扭转型室速尖端扭转型室速:为

19、严重的室性心律失常为严重的室性心律失常, 发作时呈室速特征发作时呈室速特征,宽大畸形的宽大畸形的QRS围绕围绕 基线不断扭转其主波的正负方向。常有基线不断扭转其主波的正负方向。常有 Q-T 延长延长,T、U 改变。提示心肌兴奋和改变。提示心肌兴奋和 传导障碍传导障碍,复极明显不同步复极明显不同步 2021/3/2639 l心房颤动心房颤动:各导联各导联 P波消失波消失,代以大代以大 小不等小不等,形状各异的纤颤波（形状各异的纤颤波（ f 波）波）,350600 bpm,R-R 绝对不规绝对不规 则则,QRS形态一般正常形态一般正常,但可伴有室但可伴有室 内差异传导内差异传导 l房颤是常见的房性心律失常房颤是常见的房性心律失常,心功心功 能可降低能可降低2530% 2021/3/2640 lP波消失,代之以f波,f波在V1和II导 联较易识别,f波频率在350- 600bpm ,RR间期绝对不等,若合并完全性 房室阻滞时可出现RR间期相等。 2021/3/2641 l心房扑动心房扑动:P 波消失波消失,代以大锯齿代以大锯齿 状扑动波（状扑动波（F 波）波）,F波间无等电波间无等电 线线,波幅大小一致波幅大小一致,间隔规间隔规 律