心脏病孕产妇的麻醉

1、妊娠合并心脏病的麻醉特点妊娠合并心脏病的麻醉特点 麻醉科 孕产妇的四大死因孕产妇的四大死因 l产科出血 l妊娠合并心脏病 l产褥感染 l妊娠期高血压病 概述概述 l妊娠可以增加心脏做功和心肌耗氧。正常妊娠 过程可使血容量增加40%一50，心率加快 1520，心输出量增加可达50。此外， 在分娩尤其是宫缩时，血流动力学的变化加重， 第二产程末心输出量增加45。这种变化基于 交感介导的心率增加和每搏量增加 常见的妊娠期心脏病常见的妊娠期心脏病 l室间隔缺损（vsd） l艾森曼格综合征 l二尖瓣狭窄 l原发性肺动脉高压 l围产期心肌病 l二尖瓣脱垂 l妊高症 室缺室缺VSD l不出现肺动脉高压的患者

2、都能较好地耐受妊娠 状态 l合并肺动脉高压时，母体死亡率可达7-40% l妊娠期间主要并发症：艾森曼格综合征 艾森曼格综合征艾森曼格综合征Eisenmenger l是一组先天性心脏病发展的后果 l房室间隔缺损，动脉导管未闭等先天性心脏病， 由原来的左向右分流，进行性肺动脉高压发展 至器质性肺动脉阻塞性病变，出现右向左分流 l皮肤粘膜从无青紫发展至有青紫 二尖瓣狭窄（二尖瓣狭窄（MS） l风湿性心脏瓣膜病是妊娠期间最常见的心脏疾 患 l占瓣膜疾病的90% l严重程度取决于瓣膜狭窄的程度 l正常二尖瓣瓣口面积为4-6cm l当瓣口面积小于2.5cm2出现典型的症状 l瓣口面积小于1cm2被看作严重

3、狭窄 二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄 l瓣膜近端逐步严重狭窄 l左心房进行性升高 l左心房的扩大 l传导路径扭曲，导致房颤的发生 l附壁血栓形成 l肺循环改变 二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄 l对快速心率的耐受性较差 l心动过速对舒张期的缩短甚于收缩期 l左心室充盈期被不成比例的缩短 l跨瓣血流速度增加 l左心房压骤增 l肺水肿发生 二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄 l临床后果 l对失血所致低血容量的耐受性较差 l产后即刻前负荷的突然增加可能导致急性肺水 肿 l需要维持较高的充盈压以克服血液流经狭窄二 尖瓣的阻力 原发性肺动脉高压（原发性肺动脉高压（PPH） l诊断标准 l静息时平均肺动脉压25mmHg l或是运动时超过30

4、mmHg 原发性肺动脉高压（原发性肺动脉高压（PPH） lPPH是妊娠的禁忌症 l产妇死亡率接近50% l通常死于产后数小时至数天 l产妇的预后与产妇的基础条件无关 l胎儿死亡率很高 l宫内胎儿生长迟缓较常见 围产期心肌病围产期心肌病 l定义 l先前没有心肌疾病证据的孕妇 l在妊娠期最后一个月或者产后头6个月内 l发生原发性心力衰竭 围产期心肌病围产期心肌病 l症状 l端坐呼吸 l劳累性呼吸困难 l阵发性夜间呼吸困难 l体征 l周围组织水肿 l颈静脉怒张 l频发奔马律 围产期心肌病围产期心肌病 l辅助检查 l可能发现患者的体循环或者肺循环的血栓栓塞 l超声心动图显示心室扩张和收缩功能减退 围产

5、期心肌病围产期心肌病 l治疗 l限钠 l抗凝 l地高辛 l卧床休息 l使用血管紧张素转化酶抑制剂 l心脏移植 妊高症妊高症 l妊娠期高血压疾病包括妊娠期高血压、子痫前 期、子痫、慢性高血压并发子痫前期及妊娠合 并慢性高血压，其中妊娠期高血压、子痫前期、 子痫是妊娠期特有疾病。 l本病常发生于妊娠20周后，临床上出现高血压， 水肿，蛋白尿为主的，并伴有全身某些重要脏 器损害的综合症。严重时可出现抽搐，昏迷， 脑溢血，心力衰竭，胎盘早剥和弥散心血管内 凝血。 轻度子痫前期轻度子痫前期 l妊娠20周后出现收缩压140mmHg和或者舒 张压90mmHg l蛋白尿0.3g/24小时或随机尿蛋白（+） 重

6、度子痫前期重度子痫前期 l子痫前期患者出现下述任一不良情况 l血压持续升高：收缩压160mmHg和（或）舒张压 110mmHg l蛋白尿2.0g/24小时或随机蛋白尿（+） l血清肌酐1.2mg/dL除非已知之前就已升高 l血小板100，000/ML(100109/L); l微血管病性溶血-LDH升高 l血清转氨酶水平升高 l持续头疼或其他大脑或视觉障碍 l持续上腹部疼痛 怎样进行术前评估怎样进行术前评估 l综合评估 l心脏病的严重程度 l病人的体能储备 l外科手术的危险程度 剖宫产准备术前风险等级评估剖宫产准备术前风险等级评估 l低风险：较小的左向右分流 l中等风险：未行修补术的先天型心脏病

7、 l 较大的左向右分流动脉导管未闭，TOF （肺动脉狭窄 室间隔缺损 主动脉骑跨 右心室肥厚） l高风险：纽约心脏协会（NYHA）分级或 l 重度肺动脉高压 l 艾森曼格综合征 l 紫绀型心脏病 术前心脏评估的步骤术前心脏评估的步骤 l手术的紧急程度 l五年内是否有心脏病病史 l近期内是否做过心脏评估 l临床有何种程度危险因素 l病人的体能状况如何 l计划进行外科手术的危险程度 选择什么麻醉方法选择什么麻醉方法 l腰麻？ l连硬？ l全麻？ 局部浸润麻醉局部浸润麻醉 l局麻因麻醉不完善，疼痛刺激及术中牵拉反应， 均加重心脏负担，应尽量避免使用 椎管内麻醉椎管内麻醉 l有效的阻断剖宫产的应激反应

8、 l对容量血管的影响明显大于阻力血管，明显减 少回心血量 l术后镇痛，阻滞交感神经，使容量血管扩张， 减少回心血量，降低前负荷 椎管内麻醉椎管内麻醉 l孕妇腹式呼吸减弱，主要以胸式呼吸为主 l麻醉时应注意避免抑制胸式呼吸，硬膜外腔阻 滞应避免平面过高 l上界不宜超过T6 l抑制呼吸肌的运动引起严重的低血压和肺通气 障碍 l导致胎儿的酸血症 椎管内麻醉椎管内麻醉 l硬膜外阻滞是目前妊娠合并心脏病的主要麻醉 方法之一 l采用间歇缓慢追加局麻药，一般能保持稳定的 血流动力学 l存在阻滞不全，及神经损伤的风险 l不主张单次腰麻用于妊娠合并心脏病患者，以 防导致剧烈的血流动力学变化 全身麻醉全身麻醉 l

9、优点 l完善的镇痛和肌松 l保证气道通畅及充分的氧合 l避免椎管内麻醉所致体循环血压下降 l全身麻醉对于右心室前负荷的维持及手术刺激 所致肺动脉压力的波动控制有良好的效果 全身麻醉全身麻醉 l缺点 l气管插管和拔管过程易导致血流动力学剧烈变 化 l麻醉药物对心肌的抑制作用 l增加肺循环阻力 l增加肺内压，导致右心负荷增加 l用药对新生儿的影响 麻醉、镇痛、镇静药都能迅速通过胎盘麻醉、镇痛、镇静药都能迅速通过胎盘 l导致胎儿出生后呼吸抑制，镇静、肌张力减退、 发绀以及对应激的损害 l咪唑安定可导致新生儿松软综合征 l丙泊酚麻醉诱导致低血压，影响胎儿血供 l异氟烷等吸入性麻醉药会明显地抑制宫缩，导 致胎儿取出后子宫收缩不良，增加手术出血量 全身麻醉全身麻醉 l心脏病产妇的剖宫产全身麻醉中为维持心血管 的稳定性，以阿片药物为基础的全身麻醉技术 l瑞芬太尼适合主动脉瓣严重狭窄产妇剖宫产的 麻醉，对新生儿的影响很小，必备新生儿复苏 设备 心脏病病人手术危险性取决于心脏病病人手术危险性取决于 l心脏病本身性质，程度和心功能状态 l非心脏病变对循环的影响 l择期或急诊手术 l手术创伤大小和对循环功能干扰的程度 l麻醉与手术者的技术水平 l术中和术后的监测条件 围术期处理的一般原则