急危重症患者病情评估与分诊-极实用

1、急危重症患者病情评估与分诊 三位一体的 急诊发展模式 急诊医学的概念 =急诊医学（emergency medicine）是医学 领域中一门独立的临床医学专业学科。 =我国的急诊医疗体系（ Emergency Medical service system,EMSS） 院院 前前 急急 救救 院院 内内 急急 诊诊 危危 重重 病病 监监 护护 三位一体的 急诊发展模式 院前急救的主要任务 1. 现场生命支持，快速稳定病情和安全转运现场生命支持，快速稳定病情和安全转运 2. 突发公共卫生事件或灾难事故紧急医疗救援突发公共卫生事件或灾难事故紧急医疗救援 3. 重大集会和活动中承担预防意外救护重大集会

2、和活动中承担预防意外救护 4. 联络急救中心、医院和行政部门的信息枢纽联络急救中心、医院和行政部门的信息枢纽 5. 参与非专业人员急救知识的普及和培训参与非专业人员急救知识的普及和培训 医医 院院 急急 诊诊 （hospital emergency） 处于医院医疗 的第一线，承 担24小时不间 断的各类伤病 员的急诊和紧 急救治 最重要、最复杂 的中心环节 医院急诊的能 力及质量是医 院管理、医护 人员素质和急 救技术水平的 综合体现 医院急救与院前急救衔接的特点 =院内急救是衔接院前急救的关键环节，急诊 科是抢救各种急危重症病人的重要场所，其 主要特点是： 1.具备处置各种急危重症病人的条件

3、。 2.急救器材和药品配备齐全。 3.急诊科医护人员配备较齐，技术力量强。 4.与各专科和医技科室建立了良好的合作关系。 5.有应对突发公共事件的预案和接收群体伤病 员的措施和能力。 急危重症患者特点 心肺复苏后生命指征不稳定，需要持续循环、呼吸支持心肺复苏后生命指征不稳定，需要持续循环、呼吸支持 病情垂危已不能搬动、转运病情垂危已不能搬动、转运 只需要短时间监护救治即可治愈，无需住院治疗只需要短时间监护救治即可治愈，无需住院治疗 其他专科难以收住院的危重患者其他专科难以收住院的危重患者 急诊危重症 患者特点 胃肠营养胃肠营养 静脉营养静脉营养 控温毯控温毯 床旁持续肾替床旁持续肾替 代治疗代

4、治疗 EOR EICU Emergency Department Initial Resuscitation First-Aid 急诊医学专业理论的特点 =急重病诊治侧重在功能 解剖异常不死人，功能衰竭要死人 APACH五级评分的提示 从与传统专科不同的角度看病情不以系统器官定界 而是以病情急缓和程度界定临床活动范围 =具有特殊的临床思维方式、知识体系和临床 技能 =急重病多系统多功能关联更突出 急诊医学核心内容 =大量急危重病人接诊 =评估、鉴别诊断与分诊 =快速有效急救、维持生命干预能力 急诊医学区别于传统的临床思维急诊医学区别于传统的临床思维 传统专科 有病 什么脏器 什么病 严重度 危

5、重期 生命威胁 处方 急诊医学 急诊“救人治病”原则 治病治病”意味首先要明确疾病诊意味首先要明确疾病诊 断断 病情多变病情多变 且复杂且复杂 很难明确很难明确 临床诊断临床诊断 救人治病 病情危急，重点在立即病情危急，重点在立即 抢救生命、稳定病情抢救生命、稳定病情 急诊“救人治病”原则 病因治疗 确定诊断 抢抢 救救 黄金时间黄金时间 繁杂的检查和繁杂的检查和 诊断过程是时诊断过程是时 间的浪费，要间的浪费，要 在医疗制度和在医疗制度和 抢救流程规定抢救流程规定 救人优先原则救人优先原则 急诊医学专业的特点 综合分析侧重功能 逆向思维逆向思维 时限紧迫时限紧迫 急诊医学探急诊医学探 讨当多

6、个器讨当多个器 官功能共同官功能共同 发生障碍时发生障碍时 机体反应的机体反应的 新规律新规律 急诊医学将急诊医学将 机体分为若机体分为若 干功能组成干功能组成 部分，可能部分，可能 与器官相关与器官相关 也可能跨越也可能跨越 解剖器官解剖器官 急诊考虑问题急诊考虑问题 顺序：生命危顺序：生命危 险吗？可能的险吗？可能的 原因？原发病原因？原发病 性质和部位？性质和部位？ 注重对急症判注重对急症判 断和紧急处理断和紧急处理 急诊医学急诊医学 强调强调“时时 间窗间窗”的的 概念概念 急诊遵循的流程 判判 断断 评 估抢抢 救救再评估 A 气道气道 B呼吸呼吸 C循环循环 如有生命危险如有生命危

7、险 立即抢救立即抢救 无论是否能 即刻做出临 床的诊断最 重要的是评 估病情严重 程度 根据病 情采取 相应的 救治措 施 救治中继 续观察病 情变化、 重复评估 治疗效果 患者病情轻重缓急分5类 ( critical patient ) ( acute patient ) (emergency patient) (non-emergency patient) 510分钟内接受病情评估和急救措施 30分钟内急诊检查及急诊处理 30分钟至1小时予急诊处理 可根据当时急诊抢救情况 适当延时给予诊治 ( fatal patient ) 刻不容缓地立即抢救，心肺复苏 生命垂危患者 有致命危险危重者 暂

8、无生命危险急症者 普通急诊患者 非急诊患者 急诊医生临床思维流程 1.患者死亡的可能性有多大？ 2.是否需要立即采取稳定病情或缓解症状的干预措施？ 3.最可能的病因是什么？ 4.除了这个原因，还有没有别的可能？ 5.那些辅助检查是必要的？ 6.患者入院后病情发生了什么变化？ 7.需要其他部门协助进行哪些进一步诊治？ 8.患者和家属理解和同意我们的做法吗？ 评估的原则 =突出重点、紧急评估和快速分类 =评估是系统的收集有关病人健康需求的主 观和客观资料。主观资料是病人对疾病的感 觉、病史和疾病的症状；客观资料是基于病 人的一般表现（外观）和身体检查所见。熟 练的综合性的最初评估对于有效地评估和正

9、 确的分诊是必要的。评估以后，必须进一步 确定分诊印象和给予必要的急救措施。 评估的内容 =一般情况评估 年龄、性别、活动能力、 姿势、语言能力、行为、面部表情、呼吸、 气味、伤口评估等。 =生命体征 气道、呼吸、循环、体温、有无 出血。 =清醒程度 AVPU评分，评估双侧瞳孔变化。 =皮肤情况 皮肤色泽、温度、有无淤斑等。 =不同病人的评估侧重不同 清醒程度评估法 =AVPU方法是一种描述意识的简单方法： A.警觉（alert） V.对声音刺激的反应（responds vocal stimuli） U.无反应（unresponsive） =格拉斯哥昏迷评分（Glasgow Coma Scal

10、e,GCS）是更详细的神经系统评估， 它能快速、准确地监测病人的结果。 Glasgow昏迷分级昏迷分级(GCS) =首先由Glasgow大学Teasdale等于1974年定量评估脑外 伤的程度。 =采取运动反应、言语反应和睁眼反应分别反映了中 枢神经功能、综合能力和脑干功能(见表)。 =入院时GCS9分与死亡率密切相关。 =现场抢救时GCS评分不能正确判断伤员的预后，因为 初步复苏可明显改善现场GCS评分。 =GCS缺点:未考虑局灶性或偏侧性、广泛代谢过程或 毒性反应。 =Ross近期提出单用运动反应一项来判断脑外伤的严重 性，与GCS评分一样正确。 表 GCS. =注:三组反应的总和为GCS

11、评分，8分为深昏迷， 912分为中度，1315分为轻度。 =近期有以神志状态取代言语反应的观点，将正常、 混乱、躁动、嗜睡和昏迷分别列为5、4、3、2和1分。 运 动 反 应言 语 反 应睁 眼 反 应 观察项目 评分观察项目 评分观察项目 评分 能按指令运动肢体 6 对刺痛有反应 5 无目的运动 4 异常屈曲反应 3 异常伸直反应 2 无反应 1 正常 5 混乱 4 不恰当词句 3 不能理解的言语 2 无言语反应 1 正常 4 对言语有反应 3 对刺痛有反应 2 无反应 1 =脑血管意外或头部外伤病人需评估有无颅内 高压症状，评估意识及双侧瞳孔。 =外伤病人应评估头部、颈部、胸腹部、脊柱、

12、骨盆、四肢外伤情况及有无出血。 =腹痛病人应评估疼痛性质、持续时间和部位、 有无伴随症状，高龄患者应排除心、肺、血 管病变。 =昏迷病人要详细询问现病史、既往史，评估 是否为脑血管病、中毒、肝性脑病、低血糖 昏迷等。 危重病人的评估 =病情判断是一项重要临床工作 第一瞬间把病人分为危、中、轻 早重视 早抢救 早告知 提高存活率 减少纠纷 =急诊常需评估：立即/非立即 致命/非致命 器质/功能 传染/非传染 即刻致命指征 气道呼吸血压心率瞳孔SaO2 喉阻不规则 双吸气 长吸气 点头样 0/0 60/0 180 扩大 固定 对光反射 40次/分；说话不能 =血压：低血压、重度高血压 =体温：不升

13、（35）或超高热（） =意识：昏迷、谵妄、抽搐 =心率：140次/分 =尿量： =SaO2: 90%, FiO240次/分 或5次/分；SaO235%）。 =危重表现 端坐呼吸，紫绀、大汗淋 漓；呼吸时抬头耸肩，辅助呼吸参与呼 吸，语不成句或说话不能；有奇脉，颈 静脉怒张，四凹征。 =极危疾病 严重气道阻塞；张力性气胸； 濒死性哮喘；严重肺水肿。 =重要检查 胸片；超声心动图；CT扫描。 =最敏感全身性炎症反应综合症(SIRS) =最紧急窒息、张力性气胸 =最常见端坐呼吸 =最复杂ARDS =最隐蔽肺栓塞、心包积液、神经肌肉病 =其他 端坐呼吸 =常见于急性左心衰竭、哮喘、气胸； =最常见是心

14、肺疾病约占90%； =先排除肺压缩如气胸、胸腔积液等。 =腹痛呼吸急促 急性重症胰腺炎 严重腹腔感染 肠坏死 急性有机磷农药中毒 主动脉夹层动脉瘤 =在任何情况下，应首先观察呼吸状态。如 果病人神志不清或者已知/怀疑颈髓以上水 平受伤，必须观察呼吸状态。如有呼吸不均、 舌后坠，应时用颈托，并开放气道。如果病 人神志清醒，观察有无呼吸窘迫。如有呼吸 窘迫，立即清理气道和保持气道通畅，立即 吸氧，准备机械通气设备。呼吸窘迫将直接 影响患者的意识水平。因此，严密观察并记 录呼吸变化非常重要。 心血管状况 =评估心血管状况应包括以下内容： =血液循环和组织灌注量是否充足； =有无活动性出血； =有无休

15、克体征或休克的早期表现； =有无胸痛或心绞痛症状； =有无肢体动脉供血异常表现。 意识状况 =当开始评估病人时，应评估精神状态、意 识水平、反应性和定向力。任何病人出现 意识障碍，包括觉醒低下（昏迷）或意识 模糊均提示病情危重。 =烦躁不安（confusion）需观察有无：尿潴 留、缺氧、休克、心衰、颅内压增高、濒 死前征兆。 急性腹痛 =包括腹腔、盆腔、胸腔、脊柱疾患 需注意躯体疾患 =上腹痛包括胸腔疾病； =老人腹痛属高危问题； =妊娠是特殊人群； =腹膜刺激征是诊断腹痛的核心。 即刻致命问题是主动脉瘤、宫外孕、脾破裂、 心肌梗死、坏死性胰腺炎、化脓性胆管炎。 老人腹痛属高危 =感觉迟钝，

16、腹痛、压痛不如年轻人敏感。 =急性腹膜炎：无腹膜刺激征、无发热、 无白细胞增高。 =易发生生命体征异常；死亡率随年龄递增。 =易发生主动脉、肠系膜疾患等致命性疾病及 乙状结肠息室。 =基础病多，如呼吸、心血管及神经系统疾患。 =诊断胃肠炎应采取排除法。 晕厥 =定义 ：晕厥是突然的、短暂的、可逆性意 识丧失。（循环急症） 分为：致命组；高危组；低危组 =致命性晕厥包括：宫外孕、肺栓塞、主动 脉夹层、心肌梗死、蛛网膜下腔出血等。 抽搐 =抽搐=危重症状。 =不能控制者几乎均死亡。 =绝大多数病因危重 =例外：如低钙血症、癔病等。 =青少年不明原因抽搐高度怀疑中毒。 抽搐病因主要有以下 =颅内：感

17、染、肿瘤、血管、外伤、变性 =心脏：阿斯氏综合征、心律失常、完全性 AVB =代谢：高（低）钠、低钙、低氯、 碱中毒、低血糖、高渗性 =中毒：毒鼠强、氟乙酰胺 =全身：尿毒症、肝病、妊高症 =其他：高热惊厥、中暑、破伤风、狂犬病 可引起抽搐的药物和毒物 =三环类抗抑郁药、吩塞嗪、异烟肼、氨茶碱、 =利多卡因、苯丙胺、可卡因、苯环已哌啶、 =氯化芳香族碳氢化合物 =抗生素：喹诺酮、内酰胺类、氨基糖苷类、 大环内酯类。 =灭鼠药（敌鼠强、有机氟类）。 =杀虫剂（有机磷、有机氯、拟除虫菊酯类）。 过敏性休克 =在用药物过程中发生的循环衰竭综合征， 应床旁监护、紧急评估、即刻处理。 =澳大利亚，英国的

18、早期预警计分（Early Warning Score, EWS），利用早期联合 危重征象预测院内死亡。 EWS:血压、脉搏、呼吸低值 MEWS GMEWS 3210 SBP M G 70 80 70-80 80-100 81-100 80-100 101-199 100-180 HR M G40 4041-50 40-49 51-100 50-100 RR M G5 200 180 HR M G 51-100 50-120 101-110 120-140 130 140 RR M G 9-14 10-19 15-20 20-30 21-29 31-40 30 40 EWS：体温、低值 3210

19、 体温 M G 38.5 意识 M G *GCS 清醒声音 障碍 疼痛 9-11* 无反应 8* 无反应 各分值病死率 分值012345 病死率%0.240.861.23.51.6 分值6789 10 病死率%8.82038 =1. 分值与病死率呈正相关。计分是可行的 =2. 0 分值死亡：猝死、病情变化；符合实情 医学的辩证法 =3.高分值存活：处理积极 五步检诊程序 =一问:问外伤史、外力方向、受伤部位、 伤后表现和初期处理，问目击者或陪送； =二看:看面色、呼吸、结膜、瞳孔、伤部 情况； =三测:测血压； =四摸:摸脉搏、皮肤温度、气管位置、腹 部压痛及反跳痛、四肢有无异常活动； =五穿

20、刺:诊断性三腔(胸腹颅腔)穿刺。 创 伤 评 分 =能判断创伤严重程度、伤员结局和评估救治 质量。分为: =院前评分 =院前指数(PHI) =创伤记分(TS) =CRAMS评分法 =院内救治及创伤研究评分 =损伤严重度分级(AIS-ISS) =急性生理学及既往健康评分(APACHE) 创伤指数(Trauma Index,TI) =1971年由Kirkpatrick等提出。现在很少使用。 =0-7为轻伤，8-17中重度伤；17分为极重伤。 1356 部位肢体躯干背部胸腹头颈 创伤 类型 切割伤 或挫伤 刺伤钝挫伤弹道伤 循环正常BP100/min BP140/min 无脉搏 意识倦睡嗜睡半昏迷昏迷 呼吸胸痛呼吸困难发绀呼吸暂停 急性生理学及既往健康评分(APACHE)(APACHE) A.病理生理变化432101234 直肠温度413940.938.538. 9 3638.43435. 9 3233.93031.929.9 平均动脉压mmHg16013015911012970109506949 心率次/分18014017911013970109556939 呼吸次/分5035492534122410-11695 FiO2 0.5时A-aDO2500350499200349200 FiO20.5时PaO27061705