滋养细胞疾病

1、1 妊娠滋养细胞疾病 (gestational trophoblastic disease, GTD) 目的要求 1.了解滋养细胞疾病的概念。 2.掌握葡萄胎的病理、临床表现、诊断、治 疗原则及随访发方法。 3.掌握侵蚀性葡萄胎、绒癌的病理、临床表 现、诊断及治疗原则。 2 概念 1.葡萄胎(hydatidiform mole) 2.侵蚀性葡萄胎(invasive mole) 3.绒毛膜癌(choriocarcinoma) 4.胎盘部位滋养细胞肿瘤(少见) 3 不同于其他肿瘤: 组织来源 : 来源于囊胚期细胞 分化形成 的滋养细胞层, 属胚外层,不同于 其他肿瘤 来源 于胚胎的外 胚层，中胚层

2、,内胚层发育而成的器官 临床表现: 生长极快,有侵蚀性 产生激素: 对化疗极其敏感,可根治. 4 概念 各病之间有一定关系: 葡萄胎侵蚀性葡萄胎 绒毛膜癌 葡萄胎、足月妊娠、流产、宫外孕 妊娠滋养细胞肿瘤: 侵蚀性葡萄胎 绒毛膜癌 胎盘部位滋养细胞肿瘤. 5 6 葡萄胎葡萄胎 (hydatidiform mole) 侵蚀性葡萄胎侵蚀性葡萄胎 (invasive mole) 绒毛膜癌绒毛膜癌 (choriocarcinoma) 胎盘部位滋养细胞肿瘤胎盘部位滋养细胞肿瘤 (placental site trophoblastic tumor, PSTT) 葡萄胎葡萄胎 60%，流产流产 30%、足

3、月妊娠足月妊娠+异位妊娠异位妊娠 10% 10%-20% 妊娠滋养细胞疾病妊娠滋养细胞疾病 (gestational trophoblastic disease, GTD) 妊娠滋养细胞肿瘤妊娠滋养细胞肿瘤 （gestational trophoblastic neoplasia，GTN） 临床分类临床分类 组织学分类组织学分类 葡萄胎 (hydatidiform mole) 是由于胎盘绒毛滋养细胞发生变性、水肿， 形成大小不等的半透明水泡，相互间有细 蒂相连成串，形态极象葡萄，称葡萄胎， 或水泡状胎块，是一种良性滋养细胞疾病， 故又称良性葡萄胎。 7 8 葡萄胎 (hydatidiform

4、mole) 是一种良性滋养细胞疾病， 滋养层发育异常，胚外组织发生的一种变性， 不属于肿瘤范畴。 其特点： 病变局限于子宫腔内， 不侵入肌层，无转移出现。 根据有无正常绒毛及胚胎成分可分为完全性 葡萄胎和部分性葡萄胎两种类型。 完全性葡萄胎：胎盘绒毛全部受累，无胎儿及 附属物，宫腔内充满水泡样胎块 部分性葡萄胎：部分胎盘绒毛水泡样变性，宫 腔内有存活或已死的胚胎 9 10 Epidemiology of Hydatidiform mole （流行病学） 葡萄胎发病率：不同国家和地区变化很大， 亚洲国家比欧美国家高310倍； 我国葡萄胎发病率约为290/10万； 以千次妊娠计算为0.78； 葡萄

5、胎:妊娠为1：1290。 好发于生育年龄的两头，40岁。 年龄40岁妇女葡萄胎发生率比年轻妇女高10倍。 11 病因不清 目前有以下几种假说； 1.1.种族种族/ /环境：环境： 夏威夷：东方人种高于白种；我国：壮族、蒙族高夏威夷：东方人种高于白种；我国：壮族、蒙族高 2.2.营养不良：叶酸缺乏营养不良：叶酸缺乏 3.3.病毒感染：亲绒毛膜病毒病毒感染：亲绒毛膜病毒 4.4.内分泌失调：卵巢功能衰退、雌激素低；内分泌失调：卵巢功能衰退、雌激素低； 5.5.孕卵缺损：精子、卵子异常；孕卵缺损：精子、卵子异常； 6.6.细胞染色体变异：细胞染色体变异： 完全葡萄胎：父系完全葡萄胎：父系-46xx-

6、46xx（单精（单精- -空卵受孕）、空卵受孕）、 46xy46xy（双精（双精- -空卵受孕）空卵受孕） 部分葡萄胎：三倍体（双精子受孕）部分葡萄胎：三倍体（双精子受孕） 7.7.免疫状态和功能改变免疫状态和功能改变。 空卵受精学说，葡萄胎为单倍体 双精子受精学说：葡萄胎为3倍体 12 葡萄胎发生学说 13 病理学变化（pathology）-大体 肉眼形态：绒毛水肿的改变。肉眼形态：绒毛水肿的改变。 完全性葡萄胎完全性葡萄胎： * * 全部胎盘绒毛变性，无正常绒毛，全部胎盘绒毛变性，无正常绒毛， * * 无胚胎及脐带，羊膜等胎儿附属物。无胚胎及脐带，羊膜等胎儿附属物。 * * 宫腔充满大小不

7、等的水泡，宫腔充满大小不等的水泡，0.2-2cm0.2-2cm， 水泡间细蒂相连，形成葡萄串样。水泡间细蒂相连，形成葡萄串样。 部分性葡萄胎：部分性葡萄胎： * * 胎盘部分绒毛变性，亦肿胀呈葡萄样，胎盘部分绒毛变性，亦肿胀呈葡萄样， 一般一般5mm5mm，偶可达，偶可达2cm2cm， * * 可见部分正常绒毛，可伴有胚胎或胎儿，可见部分正常绒毛，可伴有胚胎或胎儿， 脐带和脐带和( (或或) )羊膜。羊膜。 14 Hydatidiform mole 15 病理学变化 (pathology)-镜下 葡萄胎的镜下特点为：葡萄胎的镜下特点为： * * 绒毛间质水肿，空泡变而肿大；绒毛间质水肿，空泡变

8、而肿大； * * 间质血管减少或消失；间质血管减少或消失； * * 滋养细胞有不同程度的增生。滋养细胞有不同程度的增生。 病理分级病理分级: :根据滋养细胞增生和分化程度分为根据滋养细胞增生和分化程度分为 * * 级：无或轻度增生，无或轻度分化不良。级：无或轻度增生，无或轻度分化不良。 * * 级：中度增生，伴轻度或中度分化不良。级：中度增生，伴轻度或中度分化不良。 * * 级：高度增生，伴轻度至高度分化不良。级：高度增生，伴轻度至高度分化不良。 16 部分葡萄胎部分葡萄胎 (partial mole) 完全葡萄胎完全葡萄胎 (Complete mole) (1)绒毛间质水肿，空泡变而肿大；

9、(2)间质血管减少或消失； (3)滋养细胞有不同程度的增生。 Hydatidiform mole 17 （1）无绒毛结构、）无绒毛结构、 （2）滋养细胞增生，出血，坏死。）滋养细胞增生，出血，坏死。 （3）有转移灶，镜下与原发灶相似）有转移灶，镜下与原发灶相似 （1）有绒毛结构、）有绒毛结构、 （2）滋养细胞增生，出血，坏死。）滋养细胞增生，出血，坏死。 （3）有转移灶，镜下与原发灶相似）有转移灶，镜下与原发灶相似 绒毛膜上皮癌绒毛膜上皮癌 choriocarcinomas 侵蚀性葡萄胎侵蚀性葡萄胎 invasive mole 病理生理 滋养细胞增生产生大量的HCG 刺激卵巢颗粒细胞及卵泡膜细

10、胞 发生黄素化 黄素化囊肿. o 完全性葡萄胎3050%发生 o 部分性葡萄胎一般不发生 18 19 良性葡萄胎及双侧卵巢黄素囊肿 20 葡萄胎临床表现 随着超声检查和HCG测定的广泛应用，典 型症状的葡萄胎越来越少见 21 葡萄胎临床表现 典型症状 停经后阴道流血 子宫异常增大、变软 妊娠呕吐 子痫前期征象 卵巢黄素化囊肿 腹痛 甲状腺功能亢进征象 22 23 葡萄胎临床表现 症状： 停经后阴道流血 一般停经24个月(平均12 周)始,出血多时可有水泡样组织随着排出贫 血、继发感染 腹痛 葡萄胎增长迅速子宫急速增大下腹 部胀痛 子宫异常增大、变软 绒毛水肿及宫腔积血， 卵巢黄素囊肿 ：256

11、0%有黄素囊肿 妊高征征象 葡萄胎在孕24周前即可发生 妊高征征象。约1/4发展为先兆子痫。 甲状腺功能亢进征象 10%葡萄胎合并轻度 甲亢、2%出现甲亢体征绒毛膜促甲状腺 素。 感染及贫血：反复出血、抵抗力、宫口开 放 滋养细胞肺栓塞 2%发生急性呼吸窘迫 20 25 葡萄胎体征 子宫变化： 约半数子宫大于停经月份， 1/3同停经月份相符， 少数小于停经月份, 部分性葡萄胎子宫常不超过停经月份 胎儿情况： 未闻及胎心、胎动及胎体； 偶可在双胎妊娠中见一胎为葡萄胎，而另一胎为 正常胎儿或死亡胎儿受压而成一纸样胎儿。 卵巢黄素化囊肿： 1/3可有卵巢黄素化囊肿，有时可发生扭转。 葡萄胎清宫后三个

12、月可消失。 26 葡萄胎辅助检查 血清hCG测定： * 主要由合体滋养细胞产生,正常妊娠70-80天达高峰， 中位数105 mIU/ml，最高2.1105mIU/ml。 达高峰后很快下降，34周时又略有上升， 至分娩后3周(4-8周)转为正常。 * 葡萄胎者血清hCG值常远高于正常妊娠，且持续不下降 B型超声检查：准确率高，达90%以上 (1)子宫增大； (2)宫腔内充满弥漫分布的闪亮光点，呈“落雪状”、“蜂窝 状”； (3)宫腔内无妊娠囊或胎体及胎盘、胎心搏动； (4)部分患者可有一侧或双侧卵巢黄素化囊肿，大小不等， 呈多房性。 葡萄胎的超声诊断 27 鉴别诊断: 1.流产 2.多胎妊娠 3

13、.羊水过多 28 29 葡萄胎 葡萄胎清宫：葡萄胎清宫：葡萄胎一旦确诊应及时清宫, 充分扩张宫颈管，开始吸宫后使用缩宫素，充分扩张宫颈管，开始吸宫后使用缩宫素， 防止肺栓塞防止肺栓塞 12w12w12w，可于，可于1W1W后二次刮宫后二次刮宫 清宫后随访：完全葡萄胎远处转移率清宫后随访：完全葡萄胎远处转移率15%15%， 部分葡萄胎部分葡萄胎4%4%。 处理 子宫切除术 40岁，无生育要求或疑有恶 变者，其恶变率为年轻者的46倍,或先行 吸宫后切除子宫. 黄素囊肿的处理 一般不需处理,如发生扭转， 在B超或腹腔镜下穿刺吸液后多可自然复位。 若扭转时间长，血运恢复不良，则剖腹探查， 切除患侧附件

14、，保留健侧。 预防性化疗 30 31 预防性化疗 指征： (1) (1) 年龄年龄4040岁；岁； (2)(2)子宫明显子宫明显 停经月份；停经月份； (3) (3) hCGhCG10105 5 mIU mIU/ml; (4)/ml; (4)葡萄胎以小水泡为主；葡萄胎以小水泡为主； (5) (5) 滋养细胞高度增生或伴有不典型增生，滋养细胞高度增生或伴有不典型增生， 特别是第二次刮宫仍可见增生活跃的滋养细胞；特别是第二次刮宫仍可见增生活跃的滋养细胞； (6)(6)葡萄胎清除后：血葡萄胎清除后：血hCGhCG值不降，值不降， 或下降缓慢或下降缓慢/ /持续不持续不 降，或始终处于高值；降，或始终

15、处于高值； (7)(7)有咳血史等可疑转移者；有咳血史等可疑转移者； (8) (8) 对难以随诊的患者，也可考虑预防性化疗。对难以随诊的患者，也可考虑预防性化疗。 （9 9）黄素囊肿6cm 化疗方案 5-5-氟尿嘧啶或更生霉素单药氟尿嘧啶或更生霉素单药1-21-2个疗程。也可双枪化疗个疗程。也可双枪化疗。 32 葡萄胎随访极为重要 目的：早期发现恶变，早期治疗。随访期目的：早期发现恶变，早期治疗。随访期2 2年。年。 内容：内容：主要是临床表现.查血或尿的HCG 1.1.症状症状: :月经恢复否，有无不规则阴道出血，月经恢复否，有无不规则阴道出血， 有无咳血等。有无咳血等。 2.2.妇科检查妇

16、科检查: : 子宫和卵巢大小，子宫和卵巢大小， 有无阴道转移结节等。有无阴道转移结节等。 3.3.血血hCGhCG测定：清宫术后每周测定，测定：清宫术后每周测定， 连续连续3 3次正常后每月次正常后每月1 1次，次， 半年后每半年后每2-32-3月月1 1次，次， 1 1年后每年后每3-63-6月月1 1次。次。 33 葡萄胎随访 3. B3. B超检查超检查: :每每3-63-6个月个月1 1次次 4. 4. 肺部肺部X X线检查线检查: :每每3-63-6个月个月1 1次次 5. 5. 指导避孕和再次妊娠指导避孕和再次妊娠 * * 术后严格避孕术后严格避孕1 1年。以男用避孕套为宜。年。以

17、男用避孕套为宜。 * * 恢复正常月经者，也可采用口服避孕药。恢复正常月经者，也可采用口服避孕药。 * * 最好不用宫内节育器。最好不用宫内节育器。 * * 如已发生再次妊娠，密切观察，如已发生再次妊娠，密切观察， 可获得圆满结局。可获得圆满结局。 预后 葡萄胎排空后发生侵犯子宫或转移率分别 为15%及4% 具有高危因素病例较低危病例的发生几率 约高10倍。 34 妊娠滋养细胞肿瘤 60%60%继发于葡萄胎继发于葡萄胎 30%30%继发于流产继发于流产 10%10%继发于足月妊娠或异位妊娠继发于足月妊娠或异位妊娠 35 36 侵蚀性葡萄胎 (invasive mole)(invasive mo

18、le) 来源来源: : 约约10%-20%10%-20%良性葡萄胎恶变为侵蚀性葡萄胎；良性葡萄胎恶变为侵蚀性葡萄胎； 我国葡萄胎的恶变率约为我国葡萄胎的恶变率约为14.5%14.5%。 葡萄胎组织侵入子宫肌层或其它部位葡萄胎组织侵入子宫肌层或其它部位 ( (肺、阴道肺、阴道, , 脑及骨髓转移较少见脑及骨髓转移较少见 ) ) 定义 侵蚀性葡萄胎指葡萄胎组织侵入子宫肌层侵蚀性葡萄胎指葡萄胎组织侵入子宫肌层 或转移至子宫以外组织器官或转移至子宫以外组织器官 多数在葡萄胎清除后多数在葡萄胎清除后6 6个月内发生个月内发生 37 38 39 侵蚀性葡萄胎病理特征 (invasive mole)(inv

19、asive mole) 大体观： 子宫肌壁内有大小不等、深浅不一的水泡状组 织 镜下： 侵入肌层的水泡状组织的形态与葡萄胎相似， 可见绒毛结构及滋养细胞增生和分化不良 但绒毛结构也可退化，仅见绒毛阴影 镜检时有绒毛结构绒毛结构（这是与绒癌的主要区别之 处） 北京协和医院将其分为3型： 1型：大量水泡，很少出血坏死 2型：少中等量水泡，滋养细胞中度增生 ，组织有出血坏死 3型：几乎全部为坏死组织和血块，见到少 数水泡，个别仅在显微镜下才能找到肿大 的绒毛，滋养细胞高度增生并分化不良. 40 41 绒毛膜上皮癌病理特征 (choriocarcinomachoriocarcinoma) 宫壁见2-1

20、0cm紫兰色结节紫兰色结节，常伴出血 、坏死及感染 肺、阴道等转移灶亦有相似改变 宫旁静脉中往往发现癌栓 卵巢也可形成黄素囊肿 镜检找不到正常的绒毛结构,仅见成团 的滋养细胞,及出血坏死组织,无间质细 胞,无固定的血管. 42 43 44 妊娠滋养细胞肿瘤 （gestational trophoblastic neoplasia，GTN） 临床分类(FIGO,2000)FIGO,2000) 不以组织学为依据，以解剖分类：不以组织学为依据，以解剖分类： 妊娠滋养细胞肿瘤：含妊娠滋养细胞肿瘤：含侵蚀性葡萄胎、绒癌侵蚀性葡萄胎、绒癌； 根据病变范围分为：根据病变范围分为： * * 无转移性妊娠滋养细

21、胞肿瘤无转移性妊娠滋养细胞肿瘤( (低危型低危型) ) ： 病变局限在子宫病变局限在子宫 * * 转移性妊娠滋养细胞肿瘤转移性妊娠滋养细胞肿瘤( (高危型高危型) ) ： 病变出现在子宫外病变出现在子宫外 胎盘部位滋养细胞肿瘤（少见）胎盘部位滋养细胞肿瘤（少见） 45 滋养细胞肿瘤（ GTN ）解剖学分期 （FIGO，2000） 期期 病变局限于子宫病变局限于子宫 期期 病变扩散，但仍局限于生殖器官病变扩散，但仍局限于生殖器官 （附件、阴道、阔韧带）（附件、阴道、阔韧带） 期期 病变转移至肺，有或无生殖系统病变病变转移至肺，有或无生殖系统病变 期期 所有其他转移，所有其他转移，病变转移至脑、肝

22、、病变转移至脑、肝、 肠、肾等处（全身转移肠、肾等处（全身转移） 46 葡萄胎后葡萄胎后GTNGTN诊断诊断 血血hCG测定，测定，符合任何一项：符合任何一项： * * 葡萄胎排空后四次测定葡萄胎排空后四次测定 HCG HCG 呈平台呈平台 （10%10%），至少维持），至少维持3 3周；周； * * 葡萄胎排空后三次测定葡萄胎排空后三次测定 HCG HCG 上升上升 （10%10%），至少维持），至少维持22周；周； * * 葡萄胎排空后葡萄胎排空后 HCG HCG 水平持续异常水平持续异常66月；月； * * 组织学诊断。组织学诊断。 除外妊娠残留、再次妊娠除外妊娠残留、再次妊娠 。 非葡

23、萄胎后非葡萄胎后GTNGTN诊断标准诊断标准 足月产、流产和异位妊娠后HCG 4周以 上血HCG仍持续高水平，或一度下降后又 上升 排除妊娠物残留或再次妊娠 47 临床表现（无转移）临床表现（无转移） 。 不规则阴道流血：临床葡萄胎后、流产、 足月产、异位妊娠后不规则阴道出血；或 短暂闭经后出血 。子宫复旧不全或不均匀性增大 。卵巢黄素化囊肿 。腹痛 （坏死、感染及内出血症状） 。假孕症状 48 临床表现（转移性）临床表现（转移性） 原发灶症状 转移灶症状 - 肺转移 第一常见，常见咳嗽 阴道转移 第二常见 - 肝，脑转移 主要致死原因：视力模糊、 一过性失明、失语或头痛。 其他：脾、肾、膀胱

24、、消化道、骨等 49 妊娠滋养细胞肿瘤妊娠滋养细胞肿瘤（GTN） 诊断诊断 症状和体征 葡萄胎排空后或流产 足月分娩、异位妊娠后出现不规则阴道流血 和（或）转移灶及其相应症状和体征 应考虑妊娠滋养细胞肿瘤可能 50 51 妊娠滋养细胞肿瘤妊娠滋养细胞肿瘤（GTN） 诊断诊断 影像学诊断：影像学诊断： X X线检查：肺部小结节，棉球状，团块线检查：肺部小结节，棉球状，团块 CT/MRICT/MRI：可发现肺部、脑、肝等转移灶；：可发现肺部、脑、肝等转移灶； 超声检查：超声检查： 子宫呈弥漫性增高回声，血流低阻；子宫呈弥漫性增高回声，血流低阻； 组织学诊断：组织学诊断： 子宫肌层或宫外见到绒毛或滋

25、养细胞为子宫肌层或宫外见到绒毛或滋养细胞为GTNGTN， 有绒毛为侵蚀性葡萄胎，无绒毛为绒癌。有绒毛为侵蚀性葡萄胎，无绒毛为绒癌。 52 GTN改良FIGO预后评分系统 （低危（低危66分分、高危、高危 7 7分）分） 评分评分 0 1 2 4 年龄年龄 40 40 前次妊娠前次妊娠 葡萄胎葡萄胎 流产流产 足月产足月产 距前次妊娠时间（月）距前次妊娠时间（月） 4 47 713 13 治疗前血治疗前血HCG 103 103104 104105 105 最大肿瘤最大肿瘤 - 38 先前失败化疗先前失败化疗 - - 单药单药 联合化疗联合化疗 绒毛膜上皮癌诊断 临床特点： 凡产后、流产后、宫外孕

26、以后出现阴道流 血持续不断症状或转移灶，并有HCG升高 ，可诊断为绒癌。 葡萄胎流产后1年以上发病者，可诊断为绒 癌 半年至一年内发病则侵蚀性葡萄胎与绒癌 均有可能，需经组织学检查鉴别 53 绒毛膜上皮癌诊断 组织学诊断： 大量分化不良的滋养细胞+出血坏死，未见 绒毛结构，诊断为绒癌； 若见到绒毛结构，则可排除绒癌的诊断 54 55 妊娠滋养细胞肿瘤妊娠滋养细胞肿瘤（GTN） 治疗原则治疗原则 化疗为主化疗为主, , 手术、放疗为辅手术、放疗为辅 是目前唯一经化疗可以治愈的肿瘤是目前唯一经化疗可以治愈的肿瘤 化疗常用药物化疗常用药物 氨甲碟呤（MTX） 5-氟尿嘧啶（5-FU） 更生霉素（KS

27、M）（放线菌素D） 环磷酰胺（CTX） 长春新碱（VCR） 鬼臼乙叉甙（VP-16） 顺铂（DDP） 56 57 妊娠滋养细胞肿瘤（妊娠滋养细胞肿瘤（GTN） 化疗化疗 化疗 低危患者首选单一药物化疗 高危患者首选联合化疗 用药原则用药原则 I期通常用单药治疗 II- III期宜用联合化疗 IV期或耐药病例则用EMA-CO方案（E为VP16 ，M为MTX，A为KSM，C为CTX，O为VCR） 58 推荐常用单药化疗药物及其用法推荐常用单药化疗药物及其用法 59 联合化疗方案及用法联合化疗方案及用法 60 联合化疗方案及用法（续）联合化疗方案及用法（续） 61 化疗疗效评估化疗疗效评估 每一疗程

28、结束后 每周一次测定血HCG，结合妇科检查、超 声、胸片、CT等检查 在每疗程化疗结束至18日内，血HCG下降 至少1个对数称为有效 62 化疗毒副反应防治化疗毒副反应防治 毒副反应： 依次为骨髓抑制、消化道反应、肝功能损害、 肾功能损害及脱发等 防治： 化疗前应先作血、尿常规、肝功能、肾功能等 检查 了解骨髓及肝肾功能，用药期间严密观察，注 意随访及时处理 63 化疗停药指征（低危化疗停药指征（低危GTNGTN） HCG每周测定一次，连续3次阴性后至少 给予一个疗程化疗 对于化疗过程中HCG下降缓慢和病变广泛 者通常给予23个疗程的化疗 64 化疗停药指征（高危化疗停药指征（高危GTNGTN） 首选推荐： 持续到HCG阴性、症状体征消失和原发和转移 灶消失， 再巩固23个疗程方可停药 对有良好依从性的患者，在充分知情前提 下，推荐FIGO建议： HCG阴性后继续化疗3个疗程，其中第一疗程 必须为联合化疗 65 手术治疗手术治疗 主要作为辅助治疗 对控制大出血等各种并发症、消除耐药病 灶、减少肿瘤负荷和缩短化疗疗程等方面 有一定作用，在一些特定的情况下应用 66 手术治疗手术治疗 全子宫切除术： 对无生育要求的低危无转移患者，初次治疗时 首