下肢动脉硬化性闭塞症治疗指南

1、下肢动脉硬化性闭塞症治疗指南 樊宝瑞 下肢动脉硬化性闭塞症，是动脉粥样 硬化累及下肢动脉导致动脉狭窄或闭塞狭窄或闭塞 而引起肢体缺血症状的慢性疾病，是全 身动脉硬化性疾病在下肢的表现，病变 特点是以累及大中动脉为主，呈多节段 分布，有症状的下肢动脉硬化性闭塞症 发病率可达0.6%-9.2%，以成为血管外 科的常见病。 流行病学 o 下肢动脉硬化闭塞症的发病率约10%，随 着年龄的增长，其发病率呈上升趋势，70岁 以上人群的发病率在10%-20%。 o 2000年泛大西洋协作组（TASC）报告间歇 性跛行的发生率为0.6%-9.2%，其中约 5%-10%发展为严重下肢缺血（CLI）。 o 高危因

2、素：高血脂，高血压，糖尿病和吸烟 等。 临床表现 1. 主要的临床症状：下肢凉下肢凉，麻木麻木，间歇性间歇性 跛行和静息痛跛行和静息痛，肢体缺血性溃疡肢体缺血性溃疡，坏疽坏疽。 2. 临床分期: Fontatine分期分期 Rutherford 分期分期 下肢动脉硬化闭塞症不同分期的临床表现 Fontatine分期分期Rutherford 分期分期 无症状 a 轻度间歇性跛行 b 中度-重度间歇性跛行 缺血性静息痛 溃疡和坏疽 0 0 无症状 1 轻度间歇性跛行 2 中度间歇性跛行 3 重度间歇性跛行 4 缺血性静息痛 5 足趾坏死 6 肢体坏死 重症下肢缺血重症下肢缺血（critical l

3、imb ischemia,CLI）:是下肢动脉硬化性闭塞 症发展的严重阶段，持续性发作的静息痛 至少两周，需要镇痛药物，趾端或受压部 位溃疡、坏疽，踝部动脉收缩压 50mmHg或者趾动脉收缩压 30mmHg， 被定义为重症下肢缺血。 诊断标准 o 临床表现 o 缺血肢体远端动脉搏动减弱或消失 o 踝肱指数（ABI）0.9 o 趾肱指数（TBI）0.7 o 影像检查证据：彩超，DSA,CTA,MRA等检 查。 股腘动脉病变TASC分级原则 A单一狭窄性病变10cm；单一闭塞性病变5cm。 B复合病变，每处5cm,单一狭窄或闭塞病变 15cm，未累及膝下腘动脉，单个或复合病变， 没有连续的胫动脉提

4、供远端灌注，严重的钙化性闭 塞病变5cm，单一的腘动脉狭窄。 C多处狭窄或闭塞，无论有无严重钙化，总长度 15cm，两次腔内治疗后，需进一步处理的狭窄或 闭塞病变。 D慢性全程股总动脉或股浅动脉闭塞，包括腘动脉， 病变20cm，慢性全程腘动脉和胫腓干三分叉近 端。 治 疗 o 治疗方式包括消除危险因素，加强运动，药物 治疗，血管腔内治疗，手术治疗等。 o 不能单凭影像检查结果作为选择临床治疗方法 的依据，一定要根据临床症状和病人的全身情 况选择治疗方案。 1.减少和消除动脉硬化的危险因素： o 戒烟戒烟 o 肢体锻炼 o 控制高血压 o 降血脂 o 控制血糖等 2.药物治疗 o 药物治疗适于轻

5、症病人，以抗血小板，扩张 血管，改善侧支循环为主。 o 如果病人没有禁忌症，有症状的下肢动脉硬 化性闭塞症病人均应行抗血小板聚集治疗。 o 常用药物：阿司匹林（可使下肢缺血率降低 20%-30%），潘生丁，氯吡格雷（美国 FDA推荐），西洛他唑（TASC推荐）。 3. 经皮腔内血管成形术（PTA）（球囊 扩张、支架植入） o球囊扩张球囊扩张：对有外科干预外科干预指征的病人，应当 根据TASC分级标准分级标准选择治疗方案。（见下 表） o支架植入支架植入：股浅动脉容易受压，故不主张应 用球扩支架，应选择镍钛合金自膨支架。对 于严重的钙化病变、闭塞性病变和球囊扩张 后出现夹层的病变，应植入支架。

6、TASC分级与外科干预策略 TASC股腘动脉病变分级干预治疗 A级病变 B级病变 首选血管腔内治疗 优先选择血管腔内治疗 C级病变 D级病变 手术重建长期通畅率较好， 但在伴有高危因素时应该首 选腔内治疗。 首选手术治疗 o 腘动脉平面以下的血管成形术一直是血管外科 的一个难题，无论对血管外科医师或是介入医 师都是一严峻的挑战。原因如下：1.小腿病变 多发生于脉管炎或糖尿病下肢动脉硬化，前者 的末梢动脉经常完全闭塞，后者形成的斑块比 一般动脉硬化的斑块富有更多的钙化而更是坚 硬、更难以扩张。2.距心脏远，动脉压力小， 更容易形成血栓而造成闭塞。3.远端流出道更 差。 4.外科手术治疗 o 动脉

7、内膜剥脱术 o 动脉旁路术：对于TASC分级C、D级病变， 应以手术治疗为主。手术适应症：严重影响 生活质量的间歇性跛行、静息痛、肢体缺血 性溃疡和坏疽。禁忌症：动脉远端无血管重 建的流出道、缺血肢体广泛坏死、患肢严重 感染、严重的出凝血功能障碍、全身情况差 以及重要脏器功能衰竭难以耐受手术。 o 旁路材料的选择 1.动脉内膜剥脱术 适用于局限性动脉狭窄或闭塞病变，根据病变 血管直径决定是否选择补片成形。该术式常作 为外科手术中的辅助术式。 2.动脉旁路术 o 对于TASC分级C、D级病变，应以手术治疗 为主。手术适应症：严重影响生活质量的间 歇性跛行、静息痛、肢体缺血性溃疡和坏疽。 禁忌症：

8、动脉远端无血管重建的流出道、缺 血肢体广泛坏死、患肢严重感染、严重的出 凝血功能障碍、全身情况差以及重要脏器功 能衰竭难以耐受手术。 o 旁路材料的选择：自体大隐静脉，一般认为， 只要大隐静脉条件好，应当作为首选的移植 材料。但自体静脉存在取材有限的问题，对 于膝上病变，也可以选人工血管作为旁路材 料。如果自体静脉条件不好，可行股腘动脉 人工血管旁路术，但对于膝下病变，应当选 用大隐静脉或人工血管与大隐静脉构建复合 旁路术。 o 最新临床研究证实，肝素分子绑定的聚四氟 乙烯血管和肝素涂层血管可以提高远期通畅 率，带有支撑环设计的人工血管可以防止受 压，而带有弹性设计的人工血管更接近生理， 远期

9、通畅率相对较高。 新的治疗方式： o 内膜下血管成形术 o 激光辅助血管成形术 o 超声血管成形术 o 内膜下血管成形术（subintimal angioplasty,SIA）:具有操作简便、微创、 可在局麻下进行、并发症少、能缩短住院时 间等优点。原理是通过一系列血管内操作， 人为地在闭塞动脉造成内膜下的夹层，在夹 层内形成新的人工血流通道，使阻断的血流 经过此通道延续至下段血管。 超声血管成形术 o 20世纪90年代Siegel等首先将超声消融技超声消融技 术术应用于下肢动脉闭塞性疾病的治疗并取得 成功，超声消融根据不同组织对超声频谱不 同敏感性，选择性地消融血栓和斑块而不损 伤宿主的血管壁，使狭窄或闭塞的血管再通。 机制如下： o 机械动能：导管末端金属探头接受低频超声 后纵向摆动，产生的机械动能直接将接触的 血栓和硬化斑块破碎。 o 空化作用：超声产生的负生源使液体裂解产 生微泡，压迫释放气体形成局部高压性震荡， 将血栓或斑块消融。 o 热效应：机械探头产生的机械动能部分转变 成热能，但其消融作用较弱。 o 细胞内声学微流：细胞内声学微流效应在一定