水、电解质紊乱与酸碱失衡

1、1 水、电解质紊乱与酸碱失衡水、电解质紊乱与酸碱失衡 22021/3/26 体液是机体的重要组成部分,含量约占机体总重量 的60% n细胞内液:是细胞内各种生物化学反应进行的场所 n细胞外液:是每一个细胞生活的具体环境,称为内环境, 分为血浆和组织间液 32021/3/26 n各种体内、外因素导致液体量的不稳定,称为水平衡紊 乱 n体液中的电解质成分不稳定,称为电解质紊乱 n体液中酸碱度不稳定,称为酸碱紊乱 一般所说的水、电解质、酸碱紊乱是指细胞外液 的变化,且主要是血浆的变化 4 水代谢紊乱水代谢紊乱 52021/3/26 水的正常代谢 n细胞内液含水量约占体重的40%,细胞外液约占20%;

2、水 平衡紊乱主要是指细胞外液的变化 n水以自由水、结合水、不易流动水三种状态存在于体 内 n水的生理功能:调节体温、溶解作用、运输物质、促进 化学反应、润滑、营养 n水的摄入:食物和饮料、内生水 n水的排出:肾脏、皮肤(500ml/日)、呼吸道(350ml/日)、 肠道(150ml/日) 62021/3/26 脱水脱水 n临床上根据血清钠浓度的高低,将脱水分为:等渗性脱 水、低渗性脱水、高渗性脱水 n不同类型脱水的病因、病理生理、临床表现、化验结 果不同 n尿量、血压、皮肤改变、中心静脉压是判断脱水和有 效血容量不足的有效指标 72021/3/26 治疗治疗 n补液总量 =已丢失的液体量+每日

3、生理需要量（约1500ml） +当日额外丢失量 n失水常伴有血钠升高 所需补液量=原体重0.6 （1-140mmol/L所 测血钠浓度） 82021/3/26 注意事项注意事项 n头8小时内补充计算出来的总补夜量的1/2,血钠浓度下 降不超过15mmol/L,即每小时下降2mmol/L。 n有低血容量休克时,应首先同时给予胶体和等张电解质 溶液。 n脱水不仅是水的丢失,也包括电解质的丢失,因此纠正 脱水和纠正电解质紊乱同时进行。 92021/3/26 n不论何种类型的脱水,都可能因为脱水而尿少,甚至并 发肾功能不全,因此补液初期不宜使用含钾溶液;当尿 量30ml/H,根据血钾结果酌情补充。 n

4、不同类型的脱水应选用不同的溶液:低渗性脱水补充等 渗氯化钠溶液或高渗氯化钠溶液;等渗性脱水在补充生 理盐水的同时补充5%或10%葡萄糖溶液;高渗性脱水应 选用1/2张电解质溶液或3:2:1溶液。 102021/3/26 n补液总量应包括继续丢失量和生理需要量。继续丢失 量应注意继续丢失的性质,生理需要量不低于1500ml/ 日,以水或葡萄糖为主。 n补液原则为先快后慢,补液同时需密切观察周围循环状 况,如血压、脉搏、尿量等。 n胃肠道补液是最安全有效的方法,能口服者尽量口服, 不能口服应尽早予胃管鼻饲,口服补液原则与静脉补液 相同。 112021/3/26 有效循环血容量不足的判断有效循环血容

5、量不足的判断 n尿量 n血压 n皮肤改变 n脉搏 n中心静脉压 122021/3/26 尿量尿量 n临床上常将尿量作为体液量是否充足的指标,由于在机 体循环不稳定的情况下,肾脏血液循环首先受到影响,因 此一般认为尿量对血容量是否充足的判断非常准确 n正常情况下需500ml尿液才能将机体的代谢产物排出, 少于500ml/日作为少尿标准, 1500ml/日左右比较合适, 低于1000ml多意味着细胞外液量的减少 n但创伤患者,肾脏吸收钠、水能力显著增强,尿量在 1000ml时也不一定真正存在血容量的不足 n糖尿病或应急性糖尿病患者,由于存在高渗性利尿,尽管 尿量达到1500ml,也可能存在明显的血

6、容量不足 132021/3/26 血压血压 n血压降低常作为判断血容量是否充足的标准,但实际上 常忽视血压的实际意义。血压降低有多种原因:血容量 不足、心功能不全、呼吸功能不全、严重酸中毒、血 管张力下降等,绝大多数是血容量不足引起,这时常伴有 尿量明显减少。临床上处理时习惯于用升压药治疗,且 在效果不好时,不断加大升压药剂量和补液速度,而随着 病情的恶化,多出现水肿,因此又出现一边升压一边利尿 的情况,结果病情进一步恶化,甚至死亡。 142021/3/26 出现这种情况,主要忽略了以下情况: n血压下降是有效血容量不足的表现,尽管可能存在严重 的水肿,但这仅仅意味着组织间液增多,有效血容量仍

7、然 严重不足,随着水肿的加重,对循环的影响会进一步加大, 导致恶性循环。因此,主要处理不是升压和利尿,而是迅 速补充胶体,扩充血容量,最好是血浆和白蛋白,或低右。 n在血容量不足的情况下,肾小球滤过率显著下降,此时利 尿是无效的;若利尿有效,则进一步降低有效循环血量, 导致恶性循环。 152021/3/26 皮肤改变 n皮肤苍白多意味着血容量不足,这对青壮年和无皮肤病 变的患者价值较大,对老年人价值有限,因老年人皮肤比 较苍老、皱缩,因此皮肤苍白对判断贫血和血容量不足 并不可靠。若出现皮肤花斑样改变,则多意味着周围循 环的严重障碍 n皮温对循环状态的判断比较可靠,四肢末梢温暖往往表 示循环血量

8、充足,肢端发凉意味着循环功能不良。检查 手背静脉也非常有价值,如果手下垂45s,手背静脉不充 盈,表示循环血容量不足;若举手45s,手背静脉不排空, 表示循环血容量过多 162021/3/26 脉搏脉搏 n循环血容量不足出现脉搏细弱、增快,但单纯脉 搏增快受许多因素的影响,对诊断血容量不足价 值不大 172021/3/26 中心静脉压中心静脉压 n一般认为中心静脉压对判断血容量是否充足非常可靠, 中心静脉压下降,血容量不足;反之,血容量增加。实际 上影响中心静脉压的因素也很多,其特异性也相应受到 影响 n机械通气压力较高、胸肺手术用固定带固定后、大量 腹水患者,胸腔负压显著下降,中心静脉压可明

9、显升高 n机械通气压力不足、急性左心衰、急性肺组织病变、 大气道阻塞等原因导致呼吸增强增快时,胸腔负压显著 升高,中心静脉压可明显下降 182021/3/26 水中毒水中毒 n入水量超过机体的排水量,细胞外液量增加,血 浆和组织间液的电解质和蛋白质等溶质被稀释, 血浆渗透压降低,水分向细胞内转移,表现为稀 释性低钠血症。 19 钠离子代谢紊乱钠离子代谢紊乱 202021/3/26 钠离子的正常代谢钠离子的正常代谢 n钠离子是体内最重要的阳离子之一。每千克体重含钠 量约为60mol n分布:约有44%在细胞外液,9%在细胞内液,47%在骨骼, 骨骼中的钠一部分可交换,一部分不可交换。总体可交 换

10、钠在70%以上 n来源:饮食摄入和消化道分泌液的重吸收,钠在肠道的 吸收相当完全 n肾脏具有强大的调节钠离子代谢的能力,但有一定的时 间滞后性,一般48小时后才达到高峰 212021/3/26 低钠血症低钠血症 有七种类型: n急性失钠性低钠血症 n慢性失钠性低钠血症 n急性稀释性低钠血症 n慢性稀释性低钠血症 n转移性低钠血症 n无症状性低钠血症 n假性低钠血症 222021/3/26 低钠血症的分类低钠血症的分类 232021/3/26 急性失钠性低钠血症急性失钠性低钠血症 n急性钠离子紊乱主要通过渗透压和血容量的变化导致 临床症状,表现为血容量不足或神经-精神症状,应迅速 恢复血容量和血

11、浆渗透压 n补钠量（mmol）=（142-实测值）体重（kg） 0.2+继续丢失量 生理盐水500ml77mmol/L氯化钠 先给2/3,根据电解质情况,酌情补充 n低钠血症常同时伴有低钾,需优先补钾 242021/3/26 慢性失钠性低钠血症慢性失钠性低钠血症 n发病速度较慢,程度较轻 n慢性缺钠患者,钠丢失量大。除细胞内钠丢失 外,骨骼钠也被动用 n补钠量:按以上公式计算,结果2倍 n慢性缺钠,机体有一定的适应和代偿,补钠速度 不宜快,时间要长 252021/3/26 急性稀释性低钠血症急性稀释性低钠血症 n多为医源性,以预防为主 n禁水 常忽略食物中水的摄入、胃肠道营养液、牛 奶等 n补

12、钠:以口服为主,静脉补充应严格控制速度,高渗氯化 钠可迅速缓解细胞外液的低渗状态,减轻细胞水肿 n利尿:选择速尿等髓襻利尿剂,甘露醇等渗透性利尿剂 超滤组织间液,使血容量增加,可暂时加重稀释性低钠 血症,应慎用。 262021/3/26 n转移性低钠血症需要纠正导致低钠血症的原发因素,而 不是补钠 n假性低钠血症是血浆中一些固体物质增加,单位血浆中 水的含量减少,导致钠浓度下降。常见于高脂血症、高 球蛋白血症,无需补钠 n无症状性低钠血症主要见于正常妊娠和慢性消耗性疾 病等,一般无需处理 272021/3/26 慢性失钠性低钠血症慢性失钠性低钠血症 COPD合并高碳酸血症,低钠原因: n利尿剂

13、致钠排出增加 n摄入减少 n水潴留 n肾小管保钠作用减弱,钠、氯排出增加 n机械通气后迅速纠正呼酸,pH值升高,钾离子下降,导致 钠泵活性降低,血钠下降。故低钾血症、低钠血症常同 时存在。 282021/3/26 n低钾血症合并轻度低钠血症:只需补钾 n低钾血症合并中度低钠血症:以补钾为主,少量补钠 n低钾血症合并严重低钠血症:钠、钾同时补充,以补钾为 主 n单纯低钠血症、血钾正常低限水平:补钠的同时补钾 n低钠合并高钾:补钠后血钾会下降 292021/3/26 顽固性低钠血症顽固性低钠血症 在慢性呼衰患者中,部分患者按细胞外液的缺钠量 补充氯化钠,仍无法补足,称“顽固性低钠血症” n骨骼钠、

14、细胞内液钠丢失 n肾小管代偿性排氯增加、保钠作用减弱,导致治疗效果 降低 n采用加倍量补充可基本恢复至正常低限水平 补钠量（mmol/L）=（142-实测值）体重（Kg） 0.2 2 n第一天补充2/3,次日补充1/3 302021/3/26 注意注意: n速度:24小时均匀输入,血钠升高速度以每小时1- 2mmol/L为宜 n心功能不全或明显稀释性低钠时,补钠量可适当减少,纠 正时间也相应延长 n10%NaCl 20-40ml+NS或5%GNS 500ml VD 浓度一般不需超过2%（理论上可达3%） 同时口服10% NaCl 30-40ml/日 312021/3/26 高钠血症高钠血症 分

15、型 n急性高钠性高钠血症 n慢性高钠性高钠血症 n急性浓缩性高钠血症 n慢性浓缩性高钠血症 n转移性高钠血症 322021/3/26 急性高钠性高钠血症急性高钠性高钠血症 原因 n含钠物质补充过多 n严重组织、器官损伤,出汗和呼吸道水分排出较多 n应激状态:醛固酮分泌增多,钠、水潴留 n高血糖:产生渗透性利尿 n颅脑损伤、脑血管意外、垂体肿瘤:下丘脑和垂体激素 分泌异常 332021/3/26 治疗 n利尿:髓襻利尿剂 n限钠 n补水:口服、鼻饲最安全,也可用5%GS n血透 血钠浓度下降速度:每小时1-2mmol/L 342021/3/26 急性浓缩性高钠血症急性浓缩性高钠血症 实质上是高渗

16、性脱水 n口服补液或静脉补充5%GS n低血容量休克时,快速给予胶体和等张电解质溶液。第 1小时补充10002000ml n先快后慢,观察周围循环状况:血压、脉搏、尿量 35 钾离子代谢紊乱钾离子代谢紊乱 362021/3/26 钾离子的正常代谢钾离子的正常代谢 n钾离子是细胞内液中含量最高的阳离子,约占阳离子总 量的98% n摄入:饮食和胃肠道分泌液,从胃肠道进入体内 消化液的含钾量非常大,消化液的丢失和饮食不 佳是发生低钾的最常见原因 n排出:以肾脏排出为主,也可从粪便、汗液排出 n机体调节钾离子有2个环节:一是细胞内外的转运:血液 中的钾80%进入细胞内,但速度慢,约15小时才能达到平

17、衡;二是通过肾脏的分泌和重吸收 372021/3/26 低钾血症低钾血症 分型 n急性失钾性低钾血症 n慢性失钾性低钾血症 n转移性低钾血症 n稀释性低钾血症 382021/3/26 急性失钾性低钾血症急性失钾性低钾血症 治疗 n去除致病因素,恢复正常饮食 n补钾:补钾量（mmol/L）=（4.2-实测值）体重（Kg） 0.6+继续丢失量+生理需要量 第一天补充2/3,次日补充1/3;常用5%GS 500ml+10%KCl 15ml 控制速度,先快后慢,均匀输入 血钾浓度正常后,仍需补充氯化钾溶液数日 n口服保钾利尿剂 n方法:以口服为主,轻、中、重分别补钾3、6、9g 392021/3/26

18、 慢性失钾性低钾血症慢性失钾性低钾血症 治疗 n补钾速度无需过快,每日升高0.2-0.4mmol即可 n中重度低钾血症应避免钠的摄入 n钾浓度正常后应继续补钾1周左右,甚至更长 n常伴有低镁血症,需同时补充镁离子 402021/3/26 慢性高碳酸血症伴低钾血症慢性高碳酸血症伴低钾血症 原因 n钾摄入减少 n肾脏保钾功能差+利尿 n肾功能代偿性排氯增多、排钾增多 n钾转移:呼衰纠正后,pH值上升,钾转移至细胞内 治疗 n预防 nPaCO2缓慢下降 pH上升0.1,血钾浓度下降 0.1mmol/L n补钾:呼酸,钾浓度中等水平时,即可补钾 412021/3/26 高钾血症高钾血症 分型 n急性钾

19、增多性高钾血症 n慢性钾增多性高钾血症 n转移性高钾血症 n浓缩性高钾血症 主要原因 n入量增多 n排出减少 n分布异常 422021/3/26 n各种情况的高钾血症都应严格控制饮食,同时通过静脉 给予足够的热量和氨基酸,保持正氮平衡 n治疗原发病和避免诱发因素是治疗高钾血症的最根本 措施 432021/3/26 急性钾增多性高钾血症急性钾增多性高钾血症 治疗应采取综合措施 n对抗钾对心肌的毒性作用 1)钙盐的应用:心律不齐时,10%葡萄糖酸钙10-20ml静注;可维持 30-60min;最多2次;已用或拟用洋地黄者要限制使用。 2)钠盐:高渗盐水 3)抗心律失常药物 n促进钾进入细胞内 1)

20、5%NaHCO3 100ml 静滴 2)极化液:10%GS+胰岛素 3-4:1 n促进钾排出:利尿剂、血透 n控制钾摄入:严格控制饮食,静脉补充热量和氨基酸 442021/3/26 n慢性钾增多性高钾血症,机体有一定的适应和代偿,治 疗时应使血钾水平逐渐下降,否则可能使细胞内外的离 子梯度加大,加重临床症状 n浓缩性高钾血症是血液浓缩（脱水）所致,治疗原则是 迅速增加补液量 nCOPD呼衰合并高钾血症,主要是转移性高钾血症,但多 存在细胞内缺钾,治疗不当易发生低钾血症 n高钾血症合并低钠血症:实质上是低钠血症导致钠泵活 性减弱,钾离子向细胞外转移。治疗核心是补钠 45 氯离子代谢紊乱氯离子代谢

21、紊乱 462021/3/26 n氯离子紊乱常常是其他阳性离子和酸碱紊乱的伴随结 果 n低氯血症:低钠或低钾血症合并低氯血症转移性低 氯血症 n高氯血症:原发性高氯血症伴高钠血症转移性高氯 血症 472021/3/26 低氯血症低氯血症 n低钠血症或低钾血症合并低氯血症: 大部分低氯血症同时合并低钠血症或低钾血症,治 疗上选用NaCl或KCl,按补钠原则或补钾原则治疗时,同 时也在补充氯离子 n转移性低氯血症: 慢性呼酸患者高HCO3-,因电中和使Cl-向细胞内 转移肾脏重吸收高HCO3-增加,Cl-排出增多。治疗原 发病、补钠或补钾 482021/3/26 高氯血症高氯血症 n原发性高氯血症:

22、 多同时伴有高钠血症,且程度平行。治疗:按高钠 血症处理 n转移性高氯血症: 实质上是高氯性酸中毒, HCO3-降低,导致Cl-继发 性升高。治疗:补充HCO3- 。 49 酸酸 碱碱 失失 衡衡 502021/3/26 常用考核指标常用考核指标pH值值 pH:是指体液内氢离子浓度的反对数 是反映体液总酸碱度的指标,受呼吸和代谢因素共同影 响 正常值:动脉血:7.35-7.45 平均值:7.40 静脉血较动脉血低0.03-0.05 pH7.45时为碱血症,pH45mmHg,应考虑呼酸或代碱的呼吸代偿 当PaCO2SB见于代碱或呼酸代 偿;AB16mmol/L 702021/3/26 常用考核指

23、标常用考核指标潜在潜在HCO3- 潜在HCO3-是晚近提出的新概念,指并存高AG代酸时,排 除高AG对HCO3-掩盖作用之后的HCO3- 潜在HCO3-=实测HCO3-+AG 意义:可揭示高AG代酸+代碱、三重酸碱失衡（TABD） 中代碱的存在 若忽视计算AG和潜在HCO3-,常可延误混合型酸碱失衡中 的代碱的判断 712021/3/26 常用考核指标常用考核指标潜在潜在HCO3- 要理解上述意义,必须牢记: 高Cl-性代酸: Cl-=HCO3-,AG不变 高AG代酸: AG= HCO3-,Cl-不变 代碱和呼酸时HCO3-代偿升高,符合 HCO3-=Cl-,AG不变 呼碱时HCO3-代偿下降

24、,符合 HCO3-=Cl-,AG不变 722021/3/26 常用考核指标常用考核指标潜在潜在HCO3- 根据上述代偿规律,以呼酸型TABD为例 呼酸引起的HCO3-代偿升高:符合 HCO3-=Cl- 高AG代酸: AG=HCO3- 代碱:HCO3-=Cl- 三者混合,必须符合: HCO3-=Cl-+AG u实测HCO3-反映了呼酸的代偿性HCO3-;代碱的原 发性HCO3-;高AG代酸的原发HCO3- 732021/3/26 常用考核指标常用考核指标潜在潜在HCOHCO3 3- - 为了正确反映高AG代酸时等量HCO3-下降,提出了潜在 HCO3-的概念。 潜在HCO3-（本应该有的HCO3

25、-）=实测HCO3-+AG 在判断TABD时,应该用潜在HCO3-与预计HCO3-值相比,而 不应用实测HCO3- 潜在HCO3-的作用就是揭示被高AG代酸所掩盖的TABD中 代碱的存在 742021/3/26 常用考核指标常用考核指标肺泡动脉氧压差肺泡动脉氧压差 肺泡动脉氧压差(AaDO2):肺泡氧分压与动脉血氧分压 在数值上存在一个差值 是判断肺换气功能的依据 AaDO2 = 150 - PaCO2/0.8 - PaO2 150=（760mmHg-47mmHg）0.21,760mmHg为大气 压,47mmHg为肺泡内水蒸气压力,0.8为呼吸商 正常值:15mmHg以下 影响因素:通气/血流

26、,气体弥散力,静脉性分流 752021/3/26 常用考核指标常用考核指标肺泡动脉氧压差肺泡动脉氧压差 影响AaDO2的因素: 通气/血流:肺炎、COPD 气体弥散力:间质性肺炎、肺间质纤维化 静脉性分流:ARDS、广泛肺不张（早期） 762021/3/26 气体交换指标与酸碱平衡指标气体交换指标与酸碱平衡指标 气体交 换指标 PaO2氧分压80-100mmHg SaO2氧饱和度95以上% PaCOPaCO2 2CO2分压35-45mmHg 酸碱平 衡指标 pHpH值7.35-7.45 HCO3-碳酸氢根22-27mmol/L BE碱剩余-3 +3mmol/L 772021/3/26 血气分析

27、仪测定项目血气分析仪测定项目 直接测定内容计算所得内容推算其他内容 PaO2SaO2AaDO2 PaCO2HCO3-CaO2（血氧含量） pHBEQT(心排血量) 782021/3/26 判断步骤判断步骤 n验证实验结果有无误差 n根据pH、PaCO2、HCO3,初步判定何型酸碱失衡 n应用预计代偿公式计算,是否存在双重酸碱失衡 n计算AG （只有存在高AG时,才计算潜在HCO3-） 以潜在HCO3-与预计值对比,判断是否存在TABD n结合临床判断 792021/3/26 分清原发与继发（代偿）变化分清原发与继发（代偿）变化 n酸碱失衡代偿必须遵循以下规律: lHCO3-、PaCO2任何一个

28、变量的原发变化,均可引起另一 个变量的同向代偿变化 l原发失衡变化必大于代偿变化 n由以上规律,可得出下面三个结论: l原发失衡决定了pH值是偏酸或偏碱 lHCO3-、PaCO2呈相反变化,必有混合性酸碱失衡存在 lHCO3-、PaCO2有明显异常,但pH值正常,应考虑有混合性 酸碱失衡存在 802021/3/26 分析单纯性或混合性酸碱失衡分析单纯性或混合性酸碱失衡 nPaCO2升高伴有HCO3-下降,肯定呼酸并代酸 nPaCO2下降伴有HCO3-升高,肯定呼碱并代碱 nPaCO2和HCO3-明显异常,但pH正常,应考虑为混合性酸碱 失衡的可能,进一步确诊,可用预计代偿公式计算 nPaCO2

29、升高或下降伴有HCO3-同向升高或下降,应用预计 代偿公式计算,若代偿变化落在预计范围内,为单纯酸 碱失衡;若代偿变化落在预计范围外,超出上限的,合并 有代碱或呼酸,低于下限的,合并有代酸或呼碱 812021/3/26 预计代偿公式预计代偿公式 n呼酸:急性:代偿引起HCO3-升高3-4mmol/L 慢性:HCO3-=0.35PaCO25.58 n呼碱:急性:HCO3-=0.2PaCO22.5 慢性:HCO3-=0.5PaCO22.5 n代酸: PaCO2=1.5HCO3-+82 n代碱: PaCO2=0.9HCO3-5 822021/3/26 计算计算AGAG n根据动脉血气及电解质,计算A

30、G（=Na+-HCO3- - Cl-） nAG16mmol/L时,计算潜在HCO3-,是否存在TABD nAG16mmol/L时,无需继续运算 832021/3/26 结合临床结合临床, ,综合判断综合判断 n动脉血气分析对酸碱失衡的判断甚为重要,但单凭一张 血气报告单作出判断,有时难免有错。为使诊断符合病 人情况,必须结合临床及多次血气分析结果的动态观察, 综合判断 n举例举例: : pH:7.45 HCO3-:35mmol/L PaCO2:52mmHg 初步判断为代碱,应用代偿公式:PaCO2=0.9HCO3- 5 没有呼酸或呼碱 842021/3/26 结合临床结合临床, ,综合判断综合

31、判断 结合病史,该患者为肺心病病人,原动脉血气分析 示呼酸,经使用呼吸机和积极抗感染治疗后,病情明显 改善。 故应判断为呼酸并代碱,也称之为CO2排出后碱中毒。 852021/3/26 实例判断实例判断 一慢性肺结核患者,诉 近期咳嗽加剧,咳痰增多,痰 呈黄色,气喘加重。查体:两 肺均可闻及湿性罗音。胸片 示两肺多发空洞伴液平。电 解质K+:3.90mmol/L,Na+: 148mmol/L,Cl-:87mmol/L。动 脉血气结果如右。 862021/3/26 实例判断实例判断 n根据pH5.3KPa(40mmHg)及慢性肺结核患 者,初步判断为慢性呼酸 n应用慢性呼酸预计代偿公式 HCO3

32、- =0.35PaCO25.58=0.35(12.287.5- 40)5.58=12.66-23.82 n预计HCO3-=标准HCO3-+HCO3-=24+HCO3-=36.66-47.82 n实测HCO3-为40mmol/L,落在预计代偿范围内。 判断:单纯慢性呼酸。 872021/3/26 实例判断实例判断 n计算AG: AG=Na+-ClHCO3-=148-87-40=21 16,存在高AG代酸 nAG=实测AG-标准AG=21-16=5 n潜在HCO3-=实测HCO3-+AG=40+5=45 n以潜在HCO3-与预计HCO3-比较: 预计HCO3-=36.6647.82,潜在HCO3-

33、 为45mmol/L,落 在代偿范围内,不存在代谢性碱中毒 n最后诊断:慢性呼酸合并高AG代酸 882021/3/26 酸碱失衡治疗的注意事项酸碱失衡治疗的注意事项 n明确原因,病因治疗 酸碱失衡必定有各种原因,不能仅根据pH值治疗。 相反,即使pH值正常,也可能存在酸碱失衡。首先应确 定酸碱失衡类型,其次应尽力明确发生的原因,病因治 疗是最根本的。由于肺泡通气量低所导致的呼酸,不需 要给碱性药物。 n呼酸使用呼吸机时,应注意HCO3-值 慢性呼酸常伴有HCO3-明显升高。呼吸机机械通气 时,PaCO2急剧下降,而由肾脏代偿的HCO3-不能立即排出 体外,会发生严重的碱中毒。 892021/3

34、/26 酸碱失衡治疗的注意事项酸碱失衡治疗的注意事项 npH值7.15以下或HCO3- 10 mmol/L以下的代酸, 应给予碱性药物 补碱量计算公式HCO3-mEg=-BE体重(Kg)0.2 因为5%NaHCO3 20ml= 12mEg 故上式可变为: 5%NaHCO3（ml）= -BE 体重(Kg)0.22012 =-BE体重(Kg)3 先半量给予,再根据pH值补充。因为NaHCO3可造成一 过性CO2增加,因此必须在确保通气情况下给碱性药物 902021/3/26 酸碱失衡治疗的注意事项酸碱失衡治疗的注意事项 n治疗酸中毒时,注意低钾血症 酸中毒时,细胞外液的H+移向细胞内,K+、Na+外移; 纠正酸中毒后,pH上升,细胞外K+、Na+移向细胞内,可能 发生低钾血症,应注意补钾。 n治疗碱中毒时,多需要补钾 碱中毒治疗:补液、补钾、精氨酸或醋氮酰胺 912021/3/26 水、电解质和酸碱失衡的防治原则水、电解质和酸碱失衡的防治原则 n重视预防 n去除病因,治疗原发病 n熟悉病理生理过程,抓住主要矛盾 n细心调整 n快慢适中 n加强监测 922021/3/26 重视预防重视预防