《压疮的护理》PPT课件

1、 压疮的预防及护理 这个图我觉得挺好，不知道放哪里更合适 压疮又称压力性溃疡、褥疮，是由于局 部组织长期受压，发生持续缺血、缺氧、营 养不良而致组织溃烂坏死。皮肤压疮在康复 治疗、护理中是一个普通性的问题。据有关 文献报道，每年约有6万人死于压疮合并征。 分分 期期 为压疮的初期，受压部位出现暂时性血液 循环障碍，组织缺氧,小动脉反应性扩张, 局部充血, 皮肤出现红、肿、热、麻木或 有触痛， 压力持续30分钟后，皮肤颜 色不能恢复正常。此期皮肤的完整性 未破坏,为可逆性改变，如及时去除致病 原因，则可阻止压疮的发展。如继续受压, 酸性代谢产物增多，血管、神经营养发生 障碍，小静脉反应性扩张，局

2、部淤血，皮肤呈现青紫，细胞开始变 性，组织呈轻度硬结，此期若能及时处理，短时间内尚能自愈，但 不主张局部用热，因加热可使细胞新陈代谢增加，反而使组织缺 氧，促使病情加重。 红肿部位如果继续受压， 血液循环仍得不到改善，静 脉血回流受阻，局部静脉淤血，受压表面呈紫红色，皮下 产生硬结，皮肤因水肿而变薄，表皮有水泡形成，此时极 易破溃，破溃后，可显露出潮湿的疮面，病人有疼痛感。 若不采取积极措施，压疮则继续发展。此期为毛细血管通 透性增加，表皮水泡形成或脱落，真皮及皮下组织肿胀、 紫绀加深，硬结明显，若及时解除受压，改善血液循环， 清洁疮面，仍可防止压疮进一步发展。 此期表皮水疱逐渐扩大，水疱破溃

3、后，可显露潮湿红 润的疮面，有黄色渗出液流出 ；感染后表面有脓液覆 盖，致使浅层组织坏死，溃疡形成，疼痛加剧。此期 为毛细血管通透性增加，表皮水泡形成或脱落，真皮 及皮下组织肿胀、紫绀加深， 硬结明显，若及时解除 受压，改善血液循环， 清洁疮面，仍可防止压疮 进一步发展。 为压疮严重期。坏死组织侵入真皮下层和肌 肉，层感染可向周边及深部扩展，可深达骨面。 坏死组织发黑， 脓性分泌物增多， 有臭味，严重者 细菌入侵易引起 败血症，造成 全身感染全身感染。 压疮的影响因素压疮的影响因素 内在因素内在因素 营养不良、运动障碍、感觉障碍、急性病、营养不良、运动障碍、感觉障碍、急性病、 年龄、体重、高热

4、、血管病变、脱水等年龄、体重、高热、血管病变、脱水等 外在因素外在因素压力、剪切力和摩擦力、潮湿等压力、剪切力和摩擦力、潮湿等 诱发因素诱发因素 坐、卧的姿势，移动病人的技术，坐、卧的姿势，移动病人的技术， 大小便失禁，个体的社会状态和吸烟等大小便失禁，个体的社会状态和吸烟等 压疮的危险因素压疮的危险因素-压力压力 vBraden & Bergstrom (1987)认为：压疮形成的关键是压力 的强度和持续时间,皮肤及其支持结构对压力的耐受力。 v压力经皮肤由浅入深扩散呈圆锥形分布，最大压力在骨突出 的周围。 v压力与时间关系的研究显示：低压长时间的压迫造成的组织 危害高压短时间的压迫。 v皮

5、肤毛细血管最大承受压力为16-33mmHg（），最长承受时 间为2h。 v肌肉及脂肪组织比皮肤对压力更敏感，最早出现变形坏死， 萎缩的、疤痕化的、感染的组织增加对压力的敏感性。 压疮的危险因素压疮的危险因素-2.剪切力剪切力 v引起压疮的第2位原因，是施加于相邻物体的表面，引起相反方向 的进行性平滑移动的力量。 v当身体同一部位受到不同方向的作用力时，就会产生，比压力更 易致压疮。 v作用于深层，引起组织的相对移位，能切断较大区域的小血管供 应，导致组织氧张力下降，因此它比垂直方向的压力更具危害。 v与体位关系密切，发生在深部组织中。 v有实验证明，剪切力只要持续存在30min，即可造成深部组

6、织的 不可逆损害。 v如果将受压部位的血管比喻为水管的话,压力是将水管挤扁,而剪 切力是将水管折弯,所以剪切力更易阻断血流。 压疮的危险因素压疮的危险因素-3.摩擦力摩擦力 v摩擦力作用于皮肤，易损害皮肤的角质层，增 加皮肤的敏感性。 v可使局部皮肤温度增高，温度升高1，能加快 组织代谢并增加氧的需要量10%。 v摩擦力大小可被皮肤的潮湿程度所改变，少量 出汗的摩擦力干燥皮肤，大量出汗则可降低 摩擦力。 v床铺皱褶不平、有渣屑、皮肤潮湿或搬动时拖、 拽、扯、拉病人均产生较大摩擦力。 压疮的三力作用压疮的三力作用 损伤深层的损伤深层的 皮肤皮肤 垂直 压力 剪切力 摩擦力 损伤表皮损伤表皮 造成

7、皮肤缺血造成皮肤缺血 性损害性损害 压疮的危险因素压疮的危险因素-4.潮湿潮湿 vReuler等报道湿润皮肤使组织产生压疮 的可能性比干燥皮肤高5倍。 v潮湿皮肤的酸碱度改变皮肤角质层 的屏障功能表皮损伤，细菌增殖 v常见因素：大小便失禁、大汗或多汗、 伤口大量渗液等。 v正常皮肤偏酸性，尿和粪均为碱性。 病人基本资料病人基本资料 o病区 207区 o病案号261549 o姓名高晨 o性别女 o年龄48岁 o职业干部 o民族汉 o婚姻状况已婚 o文化程度本科 o入院日期 o 2015年02月25 日 o入院方式急诊 o主管医生 o 刘建良主任 o 范朝晖主任 o诊断右肺癌术后 住院原因及经过住

8、院原因及经过 o 高晨，女，48岁，患者因右下肺癌 术后放化疗后两年，胸闷伴腹胀两月入院， 术后行PP（力比泰，铂尔定）方案化疗四 周期，行纵膈放疗。术后复查发现肝脏、 颅脑转移，口服易瑞沙治疗。两月前出现 胸闷伴腹胀，查CT提示胸腹部积水。近两 周出现神志模糊，间歇性。体重下降明显。 病历简介病历简介 o既往史无 o家族史 无 o过敏史 否认青霉素、磺胺类药物过敏史 o入院查体 oT 、P 130次分、R 30次分、BP 120/70mmHg 病历简介 o尿常规，未见明显异常 o血象白细胞增高，提示有感染， o急诊胸腹部CT：右侧胸膜结节伴少量胸 腔积液，左侧大量胸腔积液，左肺压迫 性肺不张

9、，腹盆腔广泛转移，盆腹部大 量积液。 o患者 2月25日15:00轮椅推入病房，护理体检欠 合作，体温：36.2C脉搏：130次/分，呼吸： 30次/分，血压：120/80mHg，Morse跌倒评分 65分、Braden压疮评分10分、NRS疼痛评分1分、 Barthel指数评分30分、导管滑脱评分3分。患者 地位不有0.5*1cm破溃，腰椎部有3*5cm II度压 疮。神志淡漠，恶液质面容。眼球凹陷，瞳孔等大 等圆对光反射存在。腹隆起，叩诊呈鼓音。急诊胸 腹部CT：右侧胸膜结节伴少量胸腔积液，左侧大 量胸腔积液，左肺压迫性肺不张，腹盆腔广泛转移， 盆腹部大量积液。 o患者逆行生物免疫治疗，患

10、者16时在局麻B 超引导下行右贵要静脉PICC置管术，置管 顺利。予白蛋白、氨基酸营养支持治疗。 o2月26日08:30，脉搏130次/分，血氧饱和 度93%，予心电监护，双鼻塞吸氧。置胸 管引流胸液。置入胃管鼻饲营养液。置入腹 腔引流管引流腹水。09:35发病重。18:00 患者血氧饱和度66%，清理呼吸道无效， 予纤支镜吸痰。患者夜间出现大小便失禁。 o2月27日08:00患者肛周皮肤受大小便刺激 出现皲裂、破溃。予留置导尿。18:00体温： 38.0。 o2月28日06:00体温38.0。血压 100/59mHg。患者有咳嗽反射，无效排痰， 予纤支镜吸痰。12:48脉搏130次/分，血

11、氧饱和度93%，予纤支镜吸痰。15:04患 者自动出院。 压疮护理压疮护理 减缓压力减缓压力-应用各种减压方法及设备应用各种减压方法及设备 1 1、避免局部组织长期受压和摩擦、避免局部组织长期受压和摩擦 每每2h2h为病人翻身拍背为病人翻身拍背1 1次，对于水肿、感觉麻木等危重病人需增加翻次，对于水肿、感觉麻木等危重病人需增加翻 身次数。采取侧倾身次数。采取侧倾3030度方法预防压疮，当人体侧卧与床成度方法预防压疮，当人体侧卧与床成3030度时，度时， 有利于人体骨突起部位压力分散和血液流动，能降低压疮发生的风有利于人体骨突起部位压力分散和血液流动，能降低压疮发生的风 险；避免损害皮肤角质层，

12、防止病人身体滑动。险；避免损害皮肤角质层，防止病人身体滑动。 2 2、电动防压疮气垫床、电动防压疮气垫床 通过交替充放气方式，不断改变危重病人的受通过交替充放气方式，不断改变危重病人的受 压点，缩短局部受压时间。压点，缩短局部受压时间。 3 3、防压疮凉液垫、防压疮凉液垫 使用凉液垫，利用垫内液体流动，减少局部压力，使用凉液垫，利用垫内液体流动，减少局部压力， 降低局部温度，减少耗氧。传统用于预防压疮的烤灯现已不主张使降低局部温度，减少耗氧。传统用于预防压疮的烤灯现已不主张使 用，烤灯使局部皮温升高，增加压疮的易发性。用，烤灯使局部皮温升高，增加压疮的易发性。 压疮护理压疮护理 压疮重在预防压

13、疮重在预防 对能轻微活动的危重病人，每日应进行全范围关节对能轻微活动的危重病人，每日应进行全范围关节 运动，以维持关节的活动性和肌肉张力，促进肢体的血液循环，减运动，以维持关节的活动性和肌肉张力，促进肢体的血液循环，减 少压疮发生。少压疮发生。 指导有效深呼吸，增加身心舒适感；指导并协助双指导有效深呼吸，增加身心舒适感；指导并协助双 上肢主动旋转、屈曲、伸展等活动；上肢主动旋转、屈曲、伸展等活动； 协助下肢被动活动协助下肢被动活动 髋、膝、髋、膝、 踝关节作相关的屈、伸、转等被动活动，开始动作应缓慢放松，每踝关节作相关的屈、伸、转等被动活动，开始动作应缓慢放松，每 次二十分钟。次二十分钟。 清

14、洁护理清洁护理 保持床单的清洁、平整、干燥，每日用温水清洗皮肤；保持床单的清洁、平整、干燥，每日用温水清洗皮肤； 禁用刺激性强的清洁剂。禁用刺激性强的清洁剂。 环境管理环境管理 病室每日通风，减少人员流动，地面、桌面用消毒液拭擦病室每日通风，减少人员流动，地面、桌面用消毒液拭擦。 饮食护理饮食护理 营养不良使皮肤弹性降低，增加压疮发生的机率，延迟创营养不良使皮肤弹性降低，增加压疮发生的机率，延迟创 面愈合及疾病的转归，免疫力降低等。要根据患者的具体情况调节面愈合及疾病的转归，免疫力降低等。要根据患者的具体情况调节 膳食结构，加强营养支持。膳食结构，加强营养支持。 压疮护理压疮护理 病情观察病情

15、观察 严密观察病情变化并准确记录，每次换药时对伤口进行评严密观察病情变化并准确记录，每次换药时对伤口进行评 估以制订和修改计划，提高护理质量。估以制订和修改计划，提高护理质量。 加强责任心加强责任心 护士应加强责任心，提高对压疮危害性的认识，减少由护士应加强责任心，提高对压疮危害性的认识，减少由 于护理工作失误而造成压疮发生。有研究显示护理工作的重点在于及于护理工作失误而造成压疮发生。有研究显示护理工作的重点在于及 时识别高危因素，准确预测危险性，以便采取相应的护理措施。时识别高危因素，准确预测危险性，以便采取相应的护理措施。 心理护理心理护理 对病人同情、理解和关心，使其树立战胜疾病的信心；

16、告对病人同情、理解和关心，使其树立战胜疾病的信心；告 知病人减少受压和摩擦，配合治疗及护理。加强护士的心理品质修知病人减少受压和摩擦，配合治疗及护理。加强护士的心理品质修 养，注意心理护理中的养，注意心理护理中的“负反馈负反馈”现象。现象。 -疮面的处理和保护疮面的处理和保护 1.1.先检测溃疡的大小、部位、分期和外观（肉芽组织，坏死痂，腐先检测溃疡的大小、部位、分期和外观（肉芽组织，坏死痂，腐 肉，渗出），再根据创面情况选用不同清创方法进行清创，用肉，渗出），再根据创面情况选用不同清创方法进行清创，用3737 的温盐水冲洗创面，去除坏死组织和异物，减轻感染促进愈合。的温盐水冲洗创面，去除坏死

17、组织和异物，减轻感染促进愈合。 2.2.对未破的水泡，消毒后用无菌纱布保护；较大的水泡，消毒后对未破的水泡，消毒后用无菌纱布保护；较大的水泡，消毒后 抽取泡内液体，再涂上药膏，无菌纱布保护。对创面较大渗液较多抽取泡内液体，再涂上药膏，无菌纱布保护。对创面较大渗液较多 者，根据纱布潮湿情况，适当增加换药次数。者，根据纱布潮湿情况，适当增加换药次数。 3.3.渗出液中脓液较多的创面处理渗出液中脓液较多的创面处理 对脓液较多的创面，下垫橡皮单，对脓液较多的创面，下垫橡皮单， 用生理盐水自上而下反复冲洗创面至清洁。冲洗比棉球擦洗要彻用生理盐水自上而下反复冲洗创面至清洁。冲洗比棉球擦洗要彻 底，克服了用

18、消毒棉球擦洗伤口易损伤肉芽组织，棉纤维易留于底，克服了用消毒棉球擦洗伤口易损伤肉芽组织，棉纤维易留于 伤口内引起异物反应，影响组织愈合的缺点。伤口内引起异物反应，影响组织愈合的缺点。 -疮面的处理和保护疮面的处理和保护 4 4 . .创面结痂且痂下有脓液的压疮护理创面结痂且痂下有脓液的压疮护理 先用生理盐水洗净脓液及渗先用生理盐水洗净脓液及渗 出物，再用生理盐水浸湿无菌纱布覆盖在创面部位，使干痂软化。出物，再用生理盐水浸湿无菌纱布覆盖在创面部位，使干痂软化。 从痂面的一侧分次除去坏死组织，再用生理盐水冲洗后将贝复济均从痂面的一侧分次除去坏死组织，再用生理盐水冲洗后将贝复济均 匀的喷洒在创面上，加红外线照射匀的喷洒在创面上，加红外线照射15min15min每日每日2 2次。次。 5. 5. 创面应用氧疗创面应用氧疗 用塑料袋罩住创面，固定牢靠通过一小孔向袋用塑料袋罩住创面，固定牢靠通过一小孔向袋 内输氧，氧流量内输氧，氧流量5 56L/min6L/min，每次，每次15min15min，每日，每日2 2次。对分