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文档简介

进入受限空间作业审批表 编号设 施 名 称所属单位施 工 单 位原有介质主要危险因素作业内容填写人监护人采样分析数 据分析项目氧含量可燃气分析人分析结果采样时间开工时间年 月 日 时 分风险分析：序号主 要 安 全 措 施确认人签字1作业前对进入受限空间危险性进行分析2所有与受限空间有联系的阀门、管线加盲板隔离，列出盲板清单，并落实拆装盲板负责人3设备经过置换、吹扫、蒸煮4设备打开通风孔进行自然通风，必要时采用强制通风或佩戴空气呼吸器，但设备内缺氧时，严禁用氧气的方法补充氧5相关设备进行处理，带搅拌机的设备应切断电源，挂“禁止合阀”标志牌，设专人监护6检查受限空间内部，具备作业条件，清罐时应用防爆工具7检查受限空间进出口管道，不得有阻碍人员进出的障碍物8盛装过可燃有毒液体、气体的受限空间，应分析可燃、有毒有害气体含量9作业人员清楚受限空间内存在的其他危害因素，如内部附件、集渣坑等10作业监护措施：消防器材（ ）、救生绳（ ）、气防装备（ ）11其他补充措施：1213施工作业 负责人意见基 层 单 位 意 见项目主管单位意 见安全主管部门 意 见工厂领导 意 见年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日

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