2021年第二季度医疗质量活动记录

1、书山有路勤为径，学海无涯苦作舟。2021年第二季度医疗质量活动记录 2021年院医疗质量委员会第二季度 会议纪录 时 间：2021年07月24日地 点：四楼小会议室主持人：*院长参与人员： 会议内容： 一、医务科科长汇报第二季度全院医疗质量控制情况近3个月来，全院总的来说，医疗质量较上年略有下降，主要是个别科室主任未认真覆行好核心制度，部分医生意识淡漠所致；病案质量，合理检查，合理用药及抗菌素使用上有所改善，很多指标明显提高。 （1）小部分的医疗文书质量较差。主要表现在上级医师查房记录（与首次病程记录相同者多），术前讨论记录不规范上，打印病历常有出错现象。 （2）抗菌素应用，部分科室未严格掌握

2、指征存在滥用抗菌素情况。 （3）门诊病历书写不规范，甚至有个别医师未书写。 二、第二季度护理质量汇报 1、本季度针对病区护理管理、急救物品、护理安全、护理文件书写、基础护理、消毒隔离、环境管理、优质护理等方面对各科室进行护理质量检查，所有检查内容都已反馈至各科室进行整改，护理部并对其复查，检查结果良好。对于出现问题的原因，主要表现在：护士长管理不到位，未明确分组职责，未及时规范护士的操作行为，缺乏监督机制；当班护士无工作责任心，未认真检查，未能及时上报；护士做完操作后未及时整理，护士长未能明确各班职责；护士长外出学习未及时开会，护士未认真学习；责任护士无工作责任心，护士长缺乏管理监督。整改建议

3、：护士长加强科室管理，督促护士加强工作责任心，明确各班职责，责任到人；护士长明确各班职责，责任到人，加强检查，明确惩罚制度，护士长加强监管，加强巡查；护士长加强管理，督促护士按分级护理规范巡视病房，加强晨晚间护理，护士长及责任组长不定期检查，尽快建立护士绩效考核机制；督促护士工作认真细心，护士长加强对护士的护理安全培训，加强对护士相关知识的培训和考核。 三、院感质量控制 本季度检查主要问题： 1、医疗垃圾分类不清，生活垃圾和医疗垃圾混放。 2、部分科室的医疗废物处理不及时，转运人员转运不及时，医疗废物登记表接受人未及时签字。 3、医疗器械清洗不彻底。 4、进行无菌操作时未严格执行手卫生。 5、

4、止血带未做到一人一用一消毒。 6、监测与反馈。院感监测正常进行。 原因分析：无菌知识、医疗废物、院感相关知识培训不到位，院感管理小组加强管理。整改措施：加强医疗废物、院感相关知识培训，院感管理小组定期督查。 四、业务副院长*针对目前出现的医疗质量共性问题进行原因分析并提出整改措施 刘洪松副院长表示医务人员缺乏医疗质量安全意识，忽视医疗质量安全管理，所以科主任一定要把安全管理作为科室管理极其重要的内容来抓，狠抓核心制度的执行，狠抓工作规范的落实；二是医疗服务不够细致，医患沟通不到位。 整改措施： 1、定期质量检查：医务科对全院各临床科室进行质量检查，把医疗质量管理的核心制度纳入质量检查内容：（1

5、）首诊医师负责制的管理：检查接诊医师处理病人及时全面、疑难危重病人请示上级医师，他科问题邀请相关会诊情况，二级医师查房、交接班记录、疑难、死亡病例、术前讨论记录本的内容，了解各项制度执行情况。（2）病历书写和病案管理：严格执行病历书写规范，把运行病历的检查作为重中之重来检查，对住院病历、病案首页、医嘱单、首次病程记录、上级医师查房记录、手术知情同意书、麻醉知情同意书、特殊检查及特殊治疗知情同意书、出院记录等内容作了相应的规定，把严重影响医疗质量，可能造成医疗纠纷的隐患问题如病历书写及时性，上级医师查房记录、知情同意书上病人或病人家属的签名、抢救记录及涂改等问题，发现其中一项评为丙级病历，从医疗

6、环节上堵漏防错，提高甲级病历率，不合格病历按规定处罚。 *院长充分肯定了2021年第二季度的医疗质量管理委员会的工作成绩，并表示加强部门及重点岗位的管理。重点查找医疗安全隐患和薄弱环节，加强整改。充分学习、保证并持续改进医疗质量。坚持以病人为中心，增强病患服务意识，提高工作效率，加强沟通随访，改善医患关系，维护患者利益，实现医疗服务规范化、人性化。切实加强科室的医疗服务质量，确保安全性和有效性。 医疗质量管理委员会 2021年07月24日 第二篇：第二季度医疗质量医疗安全分析*医院第二季度医疗质量医疗行风建设分析点评 二季度，我院医疗质量医疗安全分析，在以下环节上依然存在一些薄弱的地方，以成为

7、医疗安全隐患。主要有以下几个方面：一是部分医护的松懈现象存在。由于我院大部分病人都是老年人，病种多，病情重，病情复杂，不经意间可能发生很大变化。对病人的评估不足，未能及时发现病人的病情变化，对病人的诊断和检查不到位，服务态度有待进一步提高，医护间的相互协作以成为纠纷隐患，有待加强和整改。长期医嘱的更改不及时，使用电子病历后病志未及时上病历夹、更改不及时，病历转换照抄。由于医务人员的松懈，可能不能及时作出反应，甚至延误病人的救治，由此可能引发纠纷。二是我院病人，缺乏防护能力。一些病人患有心脑部疾病，自主意识差，反应迟钝，由于陪护人员照顾不到位，有时甚至出现意外损伤。三是医务人员擅自换班，打疲劳战

8、，不能及时响应病人的需求，由此埋下纠纷隐患。四是工伤病人的药比上升幅度过大，平均达到就55%，影响了我院的业务收入。针对以上的医疗安全隐患，我们进行了整改教育。一是严肃工作纪律，非特殊情况，医务人员不得擅自更改原排班序次，不得长期连班;护士晚夜班不得睡觉，严格执行坐班制。医护人员不得擅自脱岗窜岗。加强三基学习，提高业务水平。特别是一些基本的操作技能。二是加强病人的监测工作和指导工作，医务人员随时进行病房巡查，及时发现和处理情 况。三是加强陪护人员的陪护指导，提高其陪护技能和陪护责任意识。四是加强院领导的监督力度，不定期巡查。五是加强对工伤病人的管理，控制开药的品种和数量。 经过以上努力，我院医

9、疗安问题得到有效治理，安全形势好转。今后在工作中，尚须进一步规范管理，强化责任，贯彻落实各项作制度，建立和谐医患关系，杜绝医疗事故发生。 *医院 第三篇：2021年第二季度医疗质量管理委员会会议记录2021年第二季度医疗安全质量管理委员会会议记录 时间：2021年6月28日16：00地点：旧门诊楼五楼小会议室主持人：蔡忠雄副院长记录：王惠萌（医务科科长）参会人员：全体委员会成员会议内容 一、会议由医务科长主持，并汇报2021年上半年全院医疗质量控制情况。 （一）个别科室主任及质控医师、质控护士不认真审阅病历，把关不严，上交病历缺陷太多，极易出现质量安全问题。如：上级医师对下级医师书写病历修改不

10、认真，签字不及时，缺乏分析指导性意见，主要表现在外科。 （二）有的科室及临床工作人员不重视病史的确认及医患沟通记录的重要性。有些病历告知沟通不到位，更有的医患沟通记录书写内容缺少关键的条款，医患沟通制度执行不好，缺乏沟通技巧。 （三）目前存在的病历问题主要是书写不认真，现病史不能围绕主诉书写，缺乏病情的演变过程，体验不细致，遗漏有鉴别意义的阴性体征，病程记录出现流水帐，缺少一些阳性检查的分析及处理措施，病历归档有的科室不及时。 二、蔡副院长针对目前出现的问题，进行原因分析并提出整改措施。 原因分析： 医疗质量是医院生存与发展的永恒主题，而病案质量是衡量医院管理水平、医疗质量、医护人员素质的主要

11、内内容之一，因此病案质量管理是医院质量管理的重点，加强病案质量控制，既有利于维护医患双方的合法利益，又能提高医院的整体医疗质量。目前存在的病历问题主要是书写不认真，不详细，病程记录出现流水账，年轻医生的基本功不扎实。希望全体医务人员重视医疗文件的书写，提高认识，改进工作作风，改善服务质量，增强质量意识和法律观念。整改措施： 1、强化医务人员的医疗质量安全意识，狠抓医疗核心制度的执行，狠抓工作规范的落实。 2、加强年轻医务人员的学习及培训，规范其医疗行为，提高病历书写质量。 3、认真做好医患沟通，履行告知同意签字制度，做到告知到位，记录到位签字到位。 4、加强重点科室、重点人群、重点环节的管理，

12、寻找出医疗环节上的薄弱点，加强防范和管理，科主任对科内的每个重危病人都要做到心中有数，特别是新入院，手术后病人，管床医师要加强巡视观察，做好围手术期病人的病情评估，严格掌握手术指征，告知手术的风险和并发症及注意事项，杜绝医疗事故，减少医疗争议。 5、依法行医，加强各类人员职责，管理制度的学习，提高医疗质量，做到诊断有标准，治疗有依据。加强各类医疗文件的书写训练，以提高病案质量，规范门诊病历书写工作，认真执行医疗文件书写标准，改善服务质量，构建和谐的医患关系，明年要有更大改观。 第四篇：第二季度医疗质量总结会纪要第二季度医疗质量总结会纪要 2021年年6月21日下午，在上肖乡卫生院三楼会议室，医

13、院组织召开了第二季度医疗质量总结会，李院长、刘院长、张院长及各临床医技科室等20余人参加了此次会议。 会议由李院长主持，刘院长通报了第二季度病历质量检查及相关质量检查等专项检查情况。通过运行病历的抽查和手术室内抽查来看，与第一季度相比较，第二季度的治疗前的准备充分。抗菌药使用率为39%，符合卫生部医院感染管理规范规定的抗菌药物使用率标准。处方书写格式规范，用药合理。 第二季度各科室医疗质量检查中，发现在组织管理、病历处方质量、医疗安全、药占比超标等方面也存在部分问题，包括： 1、医疗文书的书写质量仍然存在少数缺陷。 2、记录本记录不全面或记录不符合规范。 3、存在的医疗服务缺陷和安全隐患。医患

14、沟通不到位或个别医务人员服务态度缺陷导致患者投诉相对较多。 张院长通报了医技科室第一季度的医疗质量检查情况，各科室按照医院的要求，报告单的书写质量，回报时间符合要求；诊断符合率符合要求；值班制度能够按要求执行。通过医院组织协调和各科室的配合，但离医院管理年要求标准尚有距离。病理科通过进一步规范报告单的书写质量，加强自查，及时整改，自查内容科学，值得推广。存在的问题包 括： 1、本季度药品不良反应上报较差。 2、临床科室签收报告单后，须妥善保管，避免丢失。 刘院长对2021年上半年医疗质量总体完成情况做了简要总结，并对第二季度投诉类别进行了分析，上半年卫生院出院总人数接近全年指标的一半，平均住院

15、日、住院药占比、患者满意度均达到了卫生院评价目标。针对第二季度检查中发现的问题，刘院长指出： 1、医疗文书的书写不但要及时完成，而且要注意科学性。 2、各科室记录本要求记录及时、完善，要求每病区分别设交接班记录本。 3、严格按照医院相关管理规定，规范收治病人，不得以任何理由超范围收治。 4、完善急诊急救的交接班制度，值班医师沟通与协作，妥善处置病情。 5、医务人员要从自身查找问题，不断提高服务质量，切实做好为病人服务。 李院长强调，此次医疗总结会反映出我们平时的工作中还有许多地方需要改进，各科室要抓好各环节质量控制，对存在的问题，各科要整改落实，责任到人。同时，李院长就我院开展“医院管理年”和

16、“医疗质量万里行”活动做了再次动员，他说：活动的开展对于促进我院医疗质量持续改进是非常有必要的，要广泛动员，全员参与，重点问题，重点整改并落实，以查促建，纠建并举，不断提高医疗质量和服务水平。我们要结合此次政风行风评议，重点查找服务方面存在的问题和不足，各级医务人员要不断提高为病人服务的 意识，加强医患沟通，和谐医患关系。 上肖乡卫生院2021年6月21日 第五篇：医院医疗质量与安全管理委员会第二季度末会议记录2021年医院第二季度医疗质量与安全管理 委员会会议记录 时间：2021年7月6日地点：七楼会议室 主持人：xxx院长 参加人员：医疗质量委员会全体委员（见签到表）主题：医疗质量与安全管

17、理大会议程： 第一项。质控科xxx向大家汇报我院第二季度在医疗质量与安全检查中存在的问题、病历质量存在问题的分析反馈。 第二项：医院管理委员会成员发言。第三项：院长点评。第四项：书记讲话。进行大会第一项：质控科xxx汇报我院第二季度医疗质量与安全检查中存在的问题、病历质量存在问题向大家汇报。 xxx。各位院长、各位主任大家好，下面汇报我院医疗质量与安全存在的问题、病历质量问题及整改措施。 一、医疗质量与安全存在的问题 （一）科室医疗质量管理制度不够健全，各科基本都能按照相关制度实施日常工作，但仍有制度执行力度不够，如归档病历医患沟通无患方签名，无病史确认。知情同意书谈话不完善，无重点，.球旁注

18、射无执行人签名。.诊断前后不吻合，诊断错误，不规范，如指数3尺、术后第一天无术者查房、出院小结多份很多小错、住院超8天没有再评估。运行病历病程记录不及时；各项记录单楣栏空项较多。下医嘱不担示，医师交班报告本楣栏、签名有很多空项，内容过于简单。门诊医师到岗不及时。 （二）部分工作人员对医疗核心制度掌握不全，科室质控小组没有开展实质性工作，持续改进相关资料不完善。 （三）门诊日志登记不全，有空白门诊病历及门诊病历书写不全，；门诊处方性别、年龄空项，用药方法无。诊疗操作时，部分人员未按规范流程进行。 （四）院感：这方面各科都很重视，做到了常抓不懈，但仍有小问题出现，如垃圾混放，无菌物品开启后过期等现

19、象还有发生，个别人为节约成本，冲洗用注射器没有做到一人一用（现已整改）。手卫生依从性偏低，还需进一步提高。（详见手卫生专项检查）传染病上报各部门不够重视，存在漏报和上报不及时的情况，如5月18日二病区24床王怀侠住院号1700923乙肝大三阳患者出现漏报，管床医师：杨柳。 （五）不良事件。本季度护理部上报二起不良事件；跌倒和用药延迟并欺满。医疗组无不良事件上报，在此特对医疗组提出建议，鼓励上报，上报产目的是为了避免类似错误的重现，更是为了减少不良事件的发生率。 （六）卫生方面 科室的室内、外卫生较差，保洁人员出现惰工、提前下班现象，打扫不及时，病房患者出院后终未处理不到位，严重影响医院形象。 （七）医院管理委员会成员相继发言。大家就市场开发，医保指标，安全问题、医患沟通问题提出了各自的见解和合理化建议。 二、院长xxx针对目前出现的医疗质量共性问题进行原因分析并提出整改措施。导致目前存在的医疗质量问题原因很多，既有医疗水平问题，也有医疗服务问题，还有医疗安全管理和责任心问题，集中在以下几个方面：一是缺乏医疗质量安全意识，忽