安保体系安全设施验收表

1、安保体系安全设施验收表验收项目搭设要求1立杆基础架体与建筑物2拉结3防护栏杆及网施工层底笆满4铺5剪刀撑设置检验结果有经审批的方案，基 础坚实平整，有排水 有垫板每3H2L有一拉结 点，刚性拉结第二步以上已设扶手 栏杆，围挡封闭，并 有三步踢脚板底笆与大横杆四点绑 扎每9m设一剪刀撑，落地式脚手架搭设验收记录表坚实平整、有排水措施.立杆下铺5cm厚 木板、搭设高24米，应有基础设计方案拉结点间距、水平、垂直距离符合要求， 拉结材料符合要求，高度24cm不准采用 柔性连接自第二步起设栏杆扶手，按规定设置围挡 封闭，密目网符合要求，操作层及以下二 步设踢脚板踢脚板底笆与大横杆绑扎点不少于 4点不大

2、于9m设一道剪刀撑，夹角为 45脚手架材质脚手架扣件7脚手架宽度8立杆间距9大小横杆10四步一隔离夹角在45 60之 间，连续设置钢管无严重锈蚀、裂 纹、变形，扣件紧固， 抽验50只力矩均大于 50N M按设计宽度1M搭设 立杆纵距按设计（1.8m） m设置，偏差小于50mm横平竖直，大横杆每 一跨一固定 首层已设隔离措施， 以上每四步一隔离60,自下而上连续设置，高度超过24m 时，在脚手架拐角及中间沿纵向每隔 60 跨横向平面内搭设斜杆钢管脚手管外径不得小于 48mm，壁厚 不得低于3.5mm，无严重锈蚀、裂纹、变 形、扣件紧固力矩4550N m按设计宽度（1） m搭设立杆垂直偏差不大于全

3、长的1/100H ,立杆 间纵距按设计（1.8m ）m设置，偏差 土 50mm横平竖直、大横杆的固定间距不大于6m、挠度不大于杆长1/150每四步设一道隔离措施，第一道隔离设在 结构的首层 +应设在脚手架外侧，斜道坡度按设计（1/3）登咼措施在脚手架外11登咼设施咼又施设置并设防滑条，上下爬梯装设稳固侧，有防滑条丄接头错开，剪刀撑杆件借长不小于 1m，剪刀撑杆件搭接长度12杆件搭设杆件搭又立杆对接必须交叉进行为1M，接头错开重要又施防护按结构高度，搭设通道防护棚：长度（3）层结构棚度已搭设双 13重要设施防护、宀1亠层防坠棚，上层为夹屮轴m设计方案要求出卡冃码丄批棚板，下层竹片钢管脚手架接、心

4、、口丄、说、仃、千+厲四角已设接地保护及14“四角应设接地保护及避雷装置、仃、壬卄边地避雷装置验收意见：经验收合格，在使用过程中应有专人进行 “管、用、养、修”参加验收人员：注：1验收栏目内有数据的，必须在验收栏内 填写实测的数据，无数据用文字说明2此验收表只能作一次使用，分阶段验收 合格后挂牌，每次验收合格后挂一次牌。3脚手架在使用过程中，必须要有定期的检查、保养制度。脚手架总 咼度16m验收日期X X年XX月X X日监理负责人XXX专业单位技 术负责人XXX验收时搭 设高度10.8m合格牌编 号NO:01搭设班组及负责人XXX总包单位技 术负责人XXX挂脚手架验收记录表序 号验收项 目搭设

5、要求检点记录结果1施工方 案搭设方案审批手续齐全，并绘制施 工图，设计计算内容齐全、具体、 准确查安全资料1 4方案审批手续齐 全，内容齐全准确2加体制 作架体悬挂点按方案制作，设计合 理，埋设固定牢靠并有相应验收资 料，悬挂点间距2m查方案与实物（10 点）按方案制作，埋设 牢固并有验收记 录3材质制作架体的钢材、焊条应有材料质 保书，有防锈处理，无开裂、严重 变形查资料与实物（30 点）材料有质保书，无 开裂与变形4脚手板脚手板铺设严密，板厚50mm以上全查脚手板厚50mm并铺设严密5架体防 护脚手架外侧应装设立杆，设双道防 护栏杆、踢脚板、密目网封闭、脚 手架底部与结构之间封闭严密，底

6、部用平网紧贴脚手底部兜验、外层 再采用密目网兜包全查外侧装设立杆与 双道防护栏杆和 踢脚板，底部密封 并用平网兜严验收意见：经验收合格，希在使用过程中加强检查、 保养。注：1验收栏目内有数据的，必须在验收栏内 填写实测的数据，无数据用文字说明。2此验收表只能作一次使用，分阶段验收 合格后挂牌，每次验收合格后挂一次牌。验收人员：验收合格牌必须有编号，并注明验收日 期。3.脚手架在使用过程中，必须要有定期的 检测、保养制服。验收数量2验收日期X X 年 X X 月XX日监理负责人XXX专业单位技术负责人XXX使用高度18m合格牌编 号NO : 02搭设班组负 责人XXX总包单位 技术负责 人XXX

7、序 号验收 项目验收要求部位结果安全防护设施搭设验收记录表验收要求部位结果1楼梯 口、电 梯井 道口应设双道防护栏杆，咼度 1.2m，底部 宜设不低于18cm挡脚板；电梯井管笼 井道口，应设固定栅门、网络间距w 15cm，底部设不低于18cm挡脚板， 电梯井道口内每隔两层10m设一道 安全平网，网与并壁间隙A 10cm2 #房 五层楼梯口已设1.2m高防护 栏杆，底部已设18cm挡 脚板；电梯井口已装有固 定栅门，并作钢板网封 闭，网格 12cm，底部 20cm挡脚板，电梯井内 每一层有一道安全平网。2预留 洞口、 坚向 洞口边长在1.5以上的洞口，四周设防护栏 杆，洞口下设安全平网或加一层密

8、目 网，平面洞口短边25cm，必须设置有 一定强度的固定牢靠的板；坚向下边低 于800mm的窗台等洞口须设1.2m栏 杆1 #房 七层大洞口四周均设有防护 栏杆，并用密目网围挡； 小洞口上已用木板盖牢， 并设有警示及验收牌3基槽、 坑井除设置必要的防护措施外，夜间应设置 红灯示警5 #、6井房四周已设一道防护栏杆 及踏脚板，有警示红灯4阳台、 楼层、 屋面 等临 边双道防护栏杆高度1.2m，底部设不低 于18cm的挡脚板，坡度大于1:2.2层 面栏杆高度1.5m并加挂安全立网，栏 杆长度大于2m应曾设栏杆柱3 #房 六层 及屋 顶周边已设有1.2m高二道 防护栏杆，并有18cm挡 脚板，每隔2

9、m设一栏杆 柱5通道 防坠 棚、机 械设 备及 操作 防护 棚等 临边应有专门搭设方案、杆件搭接长度符合 要求，架体自成独立系统不得与脚手架 连接，防护棚搭设尺寸应满足上方坠落 物的半径以外要求。施工高度在24m以下可搭设单层防护棚（5cm的木板）， 双层防护棚如设置在人员密集区应采 用5cm的木板与竹笆，双层棚之 间 600mm钢筋 棚、7 #房 通道 防护 棚有经审批的搭设方案，自 成独立系统，宽4m，高 4m，双层棚顶，上层为 木板，下层为竹片，中间相隔70cm注：搭设防护设施的材质必须符合使用要求，防护栏杆在上杆应能承受任何方向 1000N外力，各类防护设施，应尽可能做到设施、标准化，

10、提高防范水平和能力。 此表可作单项防护设施验收和平时检查使用验收人 员xxx XXxxxx技术 负责 人xxx日 期28/3/04监理xxx日期28/3/04模板支撑系统验收记录表序号验收 项目验收要求检点记录结果1施工 方案方案完整，绘有施工详图，指导施工， 支撑系统设计计算、审批手续齐全，作 业前应进行安全交底，交底资料完整查安全资料14有经审批的方 案内容齐全，有 交底记录2支撑支撑立柱材质：木杆应用松木或杉木，查支撑材料采用48 x 3.5材质有效直径不得80mm，并去皮，不得米（30根立杆）的钢管，无变用易变性、折裂、枯节的木材：如采用 钢管，管子外径不得小于 48X 3.5的 钢管

11、，无变形、锈蚀形、锈蚀3立柱 稳定立柱底部的垫块材料，应符合施工组织 设计要求，不得用砖块垫高查垫块（全数）用5cm厚木材作垫块按施工组织设计要求，支撑高度为（3） M时，立柱间水平撑设（2）道水平支撑， 纵横向剪刀撑开档间距（5） M。立柱间 距符合设计要求，纵向（1000） mm，横向（1000） mm查方案与实物（纵、横距各30点）立杆纵距950nm，横距1000mm，有二道水平支撑立柱接长杆件接头应错开，木杆接长按 设计要求查接头30点接头错开4木杆 连件 及扣支撑木杆连接应米用符合要求的材料， 不得采用铁丝、麻绳等绑扎；采用扣件 固定其紧固力矩为4550N M，钢管支测扣件力矩50点

12、采用对接，紧固 力矩均大于50N - M件撑接长，应米用对接，不准绑接5作业 坏境2M以上高处支模作业，操作人员应有可 靠的立足点，防护设施完善查现场有操作架验收意见经检查验收，模板支撑系统符合方案设计要求，同意上层钢筋施工。验 收人员：xxx、xxx、xxx、xxx、xxx合格牌 编号NO :05验收 日期2004-3-28监理XXX搭设班 组负责 人XXX技术负 责人XXX落地操作平台搭设验收记录表单位名 称XXXXXX公司验收日 期XX年XX月XX日工程名 称上海XXX花苑平台面 积25 m2搭设高 度6m容许荷 载合格牌 NO:200KG平 口编号021施工组织单独设计、平面布置、 计

13、算资料审批手续齐全施工方案已经审批，内容较齐全2底部坚实平整、符合施工组织设 计、有排水措施底部坚实平整，有 排水措施3立杆垂直、间距符合规定、大小 横杆平直立杆垂直，间距符 合设计规定，间距xxxXXX验收 人员xxx、xxx、xxx项目技 术负责 人xxx监理xxx注：移动式操作平台面积不应超过 10卅、高度不超过5m、平台面积应小于底部面积悬挑式钢平台验收记录表单位名 称XXX建筑 安装有限公 司安装日期XX年XX月XX 日载重量 (Kg)1000工程名 称上海XXX 花苑层次5合格牌 编号NO :03设 计 制 作 安 装 要 求序验收要求结果1按规范进行设计和制作，计算书 及施工图纸

14、审批手续齐全施工方案已 审批，内容齐 全2搁置点与上部拉结点，必须位于 建筑为上，不得设置在脚手架等 施工设施或设备上，平台根部应 与建筑物作保险连接搁置点与拉 结点在建筑 物上，平台根 部已作保险 连接3斜拉杆或钢丝绳，构造上两边各 设前后两道，两道中的每道均应 作单道受力计算。一道作保险钢 丝绳已设前后两 道钢丝绳，均 作受力计算， 一道为保险 绳4设置4各经过验算的吊环，用甲 类3号沸腾钢制作，连接部位应已设置4各吊 环，连接部位使用卡环使用卡环。5安装时，钢丝绳采用绳卡时不得 少于4个，间距10 12cm，并 设安全弯绳卡4只，间距12cm，并设有安全弯6建筑物锐角利口围系钢丝绳处 应

15、加衬软垫物，平台处口应略咼 于内口，左右不得晃动已加橡胶轮 胎衬垫，-平台 外高内低7平台铺设牢固、严密、不准使用 竹笆，三侧面设不低于1.20m高 围护，围护可用木板或薄钢板， 正前面可设置活动门二面已用1.2m高木板围护，正前面 已设置活动 门8显著标明容许荷载值、（人员和 物料的总重量）。严禁超过高级 计的容许荷载内外已挂限 载验收意见：经验收合格，同意使用，严禁超载。搭设人员xxxxxxxxx参加验 收人员xxx、xxx、xxx项目技术 负责人XXX验收日 期XXX监理XXX注：1悬挑式钢平台，每移位一次须重新验收;2悬挑式钢平台不宜过大，应控制其面积临时用电验收记录表单位名称XXX建

16、筑公司|工程名称XXXX工程检查人及验收人员XXX、XXX、XXX、XXX序号验收项目验收内容结果1临时用电施工组织设计是否按临时施工用电组织设计要求实施总体布设。按方案布置2工地临近高压线防护应编制防护方案，审批手续齐全，防护严密无高压线3支线架设配电箱引入岀线要采用套管和横担；进岀电线要排列整齐、匹配合理；严禁使用绝缘差、老化、破皮电线、防止漏电；应采用绝缘子固定、并架空敷设；线路过道要有可靠的保护；线路直接埋地，敷设深度不小于 0.6没，引岀地面从2高度至地下0.2m处，必须架设防护套管。未采用套管电线排列整齐线完好电缆线沿墙绝缘固定，离地2.5m以上4现场照明手持照明灯应使用 36V以

17、下安全电压；危险场所使用36V安全电压、特别危险场采用12V ；照明导线应固定在绝缘子上；现场照明灯要用绝缘橡套电缆，生活照明采用护套绝缘导线 照明线路及灯具距地面不能小于规定距离，严禁使用电炉； 防止电线绝缘差、老化、破皮、漏电、严禁用碘钨灯取暖；36V照明导线采用架空，均采用三蕊电缆生活区2.5川护套线穿管架设5架设低压干线不准采用竹质电杆，电杆应设横担和绝缘子； 电线不能架设在脚手架或树上等处； 架空线离地按规定有足够的高度。镀锌横担，蝶式绝缘子咼度离地5m6电箱配电箱配电箱制作要统一，做到有色标，有编号；电箱制作要内外油漆，有防雨措施，门锁齐全； 金属电箱外壳要有接地保护，箱内电器装置

18、齐全可靠； 线路，位置安装要合理、有地排、零牌，电线进岀应下进下岀。色标全，编号缺个别门锁损坏 箱内电气装置齐全，接线正 确。7开光箱熔丝开关箱要符合一机一闸一保险，箱内无杂物、不积灰；配电箱与开光箱之间距离 30m左右，用电设备与开关箱超过 3m应 加随机开关，配电箱的下沿离地面不小于1.2m箱内严禁动力、照箱内清洁度接好做到“四个一”要求明混用；严禁用其它金属代替熔丝，熔丝安装要合理。8接地或接零严禁接地零混接，接地体符合要求，二根之间距离不小于2.5m ,电阻值为40，接地体不宜用螺纹钢。测试三组接地装置，电阻值均4Q9交配电装置露天变压器设置符合规定要求，配电间安全防护措施和安全用具警

19、 告标志齐全；配电闸门要朝外开，高处正中装20X 30cm玻璃。无露天变压器，配电间安全用 具及标志齐全，门朝外开验收意见：待部分不符合的项目整改完以后，同意 投入使用。参加验收人员：XXX、XXX、XXX、 XXX日期：C4年4月1日监理：XXX日期：04年4月1日注：验收栏目内有数据的，在验收栏目内填写实测数据， 无用文字说明悬挑式脚手架验收记录表序 号验收项目搭设要求检验结果1施工方案搭设方案审批手续齐全并绘制施工图，多 层悬挑设计计算内容齐全、准确，焊接部 分应有验收资料方案已经审批，内容齐 全，焊接有验收资料2悬挑梁及悬挑假悬挑梁、悬挑架与结构连接牢固，悬挑架 应采用刚性框架和刚性节

20、点悬挑梁采用刚性框架， 每2H2L有刚性节点与 结构连接牢固3架体稳定梁上应焊短管作底座，立杆插入固定，并 绑扫地杆梁上已焊接25园钢 固定，立杆插入牢固并 有扫地杆4脚手架、防护栏杆底笆应铺满、首层与结构之间隔离严密、 栏杆高度1.2m，密目网、操作层以下层踏 脚板齐全底部满铺木板并用平网 兜底，与节点连接严密， 踢脚板三层5杆件间距立杆间距按1.5m布置（单层1.5-1.8m）、 立杆垂直偏差全长1/100H，接长交叉进行立杆间距1.5m,垂直偏 差的1/100H,接长交叉 进行6层间防护作业层下设置隔离措施（四步隔离）:已设置四步隔离7脚手架材质钢管、外径 48mrp壁厚不小于3.5mm

21、,无 严重锈蚀、裂纹变形材质合格，无严重锈蚀、 裂纹、变形8扣件扣件要有生产许可证、扣件检测资料；紧固力矩45 50N.m扣件有生产许可证、检 测资料，紧固力矩50N.M9大小横杆搭设要做到横平竖直、大横杆固定间距6m、挠度护杆长1/50横平竖直，大横杆固定间距6M10剪刀撑每组剪刀撑跨越立杆根数为57根（6m）,夹角4560。杆长接长不应 在同一平面剪刀撑每5根立杆设置 一组，夹角为45，杆 长接长不在用一平面内验收情况：注：悬挑脚手架第一挑第六步经验 收符合施工方案要求，同意使用。验收人员：xxx、xxx、xxx1.验收栏目内有数据的，必须在验收栏内 填写实测的数据，无数据用文字说明。2此

22、验收表只能作一次使用，分阶段验收 合格后挂牌，每次验收合格后挂一次牌。 验收合格牌必须有编号，并注明验收日 期。3.脚手架在使用过程中，必须要有定期的 检查、保养制度。悬挑梁总高 度14.4m验收日 期2004 年 3月28日监理负责人X XX专业单位 技术负责 人XXX验收时高度10.8m合格牌编号NO : 01搭设班组 负责人X XX总包单位 技术负责 人XXX施工机具验收记录表单位名 称XXXXXX公司工程名称XXXXXX花 苑序号验收项 目验收内容验收结果1混凝土 搅拌机 与砂浆 搅拌机机体按装平稳、坚实，接 地或接零保护符合要求； 操作棚符合防护要求，挂 安全操作规程牌，有排水 措施

23、；传动部位防护、离合器、 制动器等符合规定，料斗 钢丝绳最少必须保持三 圈；料斗保险链、钩和操作杆 保险装置齐全有效； 防护罩、盖齐全有效； 砂浆机出料手柄应用圆 盘式，不得使用倒顺开 关，并设有二级漏电保 护，灵敏有效。安装平稳、坚实， 接地接零保护符 合要求；操作棚符合要求， 已挂安全操作规 程牌，有排水措施 传动部位、离合 器、制动器符合规 定，料斗钢丝绳最 少时有3圈；保险 装置齐全有效； 防护盖齐全有效， 用电符合要求；验收人：XXX、 X X X 日 期04-3-28监理：XXX日期 04-3-28外露传动部分必须有防 护罩。室外使用，要有防防护装置齐全有雨操作棚；效；平刨刀刃处装

24、有护手防用电符合要求。木工平护装置，轧刨设有回弹安2（扎）全装置；刨二级漏电保护器灵敏有验收人XXX. X效,接地或接零保护符合XX0 期 04-3-28要求。监理XXX有防护罩，木工房符合要 求；日期 04-3-28安全防护装置齐防护挡板安全装置及月全有效，米用单向牙罩要符合要求；按钮开关。3电锯传动部位防护装置、松口 刀齐全牢固；操作必须采用单向按钮用电符合要求。开关；验收人XXX、X漏电保护器灵敏有效、接XX日期 04-3-28地或接零保护良好。监理XXX日期 04-3-284手持电防护罩壳齐全有效，橡皮防护罩齐全有效，动工具电线不得破损；电缆无破损；二级漏电保护器应安装用电符合要求，漏

25、正确且灵敏有效，接地或电开关动作电流接零保护良好；15mA/0.1S ；磨石子机电线应架空；操电缆线架空，操作作者应穿绝缘鞋、戴绝缘人员穿戴的绝缘手套；劳动保护用品配蛙式打机手把应包绝缘 材料、操作者应戴绝缘手 套；磨石子机、蛙式打机的齐。末级漏电保护器应采用验收人XXX. X漏电动作电流 mA/0.1SXX0 期 04-3-28的参数要求。监理XXX日期 04-3-28接零保护、漏电保护装置接零漏电装置齐齐全；二次侧空载降压保全，有二次侧空载护装置完善有效；降压保护装置；5电焊机有可靠的防雨措施；进出有防雨措施，防护线防护罩齐全，设置合罩齐全，焊把线、理；电线接线正确，电焊把及电线绝缘良好，

26、装源进线 长度为接正确；一次侧电源进线5m，二次侧长度长度不超过5m，二次长 度不超过30m。为 15m。验收人XXX. XXX0 期 04-3-28监理XXX日期 04-3-28序 号验收项 目验收内容验收结果6钢筋机 械传动部位防护措施可靠， 随机开关应使用按钮开 关；接零或接地符合要 求，室外作业设置防雨 棚,二级漏电保护符合要 求。防护罩可靠，使用 按钮开关，接零接 地符合要求，并有 双层操作防护棚。验收人XXX、XXX 日期 04-3-28 监理XXX日期 04-3-287潜水泵电源线绝缘良好，外壳接 零保护有效；电机负荷线 应采用YSH防水橡套电 缆，长度应不小于1.5m， 不不得

27、承受外力，漏电保 护器须经二级保护，末级电源线绝缘良好， 外壳接零保护有 效，并使用 YSH 防水橡套电缆，不 受承外力，有单独 开关箱，漏电动作采用漏电动作15mA/0.1S。15mA/0.1S 的参数。验收人XXX. XXX0 期 04-3-28 监理XXX日期 04-3-28标志明显，有防 爆、防震、防晒措 施，安全距离使 用。8气瓶气瓶有明显标志，有防 爆、防震、防晒措施。验收人XXX、XXX日期 04-3-28监理XXX日期 04-3-28桩工机械准用证齐全、有准用证齐全、有效;、效；9桩工机打桩机超高限位装置符超高限位装置符械合要求，作业区周围5m合要求，无高压以内无高压线；线；起

28、吊钢丝绳润滑良好、无钢丝绳子符合标断丝超标现象；准要求；桩机行车轨道铺设应符桩机行走轨道铺合原厂说明书规定，三支设符合规定；点履带式桩机就位符合机械润滑良好；使用要求；机械润滑、各螺栓紧固符 合要求；用电符合要求。电动机械电源接线及控验收人XXX. X制系统接触可靠、连接电XX0 期 04-3-28缆无破损，并实行二级漏监理XXX电保护。日期 04-3-28符合要求：10挖土机工作装置、伸缩平稳、无 抖动；行走机构、传动平稳、无异常声响；安全防护装置齐全符合行走机构符合要 求，安全防护装置 符合要求油路液压装置密 封可靠、无渗漏。要求；液压传动臂杆、油路、油 缸操作阀等应密封可靠、 无渗漏。验

29、收人XXX、XXX日期 04-3-28监理XXX日期 04-3-28井架与龙门架搭设验收记录表、资料验收序 号验收内 容要求结果备注1厂家定型产品需通过省（市）级 产品鉴定通过省级 鉴定上海科技 委鉴定企业改 制产品须有公司级的设 计计算书2使用说 明书（含操 作规程）齐全且与验收的 升降机致，参数 明确使用说明 书及操作 规程齐全3出厂合格证有有4隐藏工 程验收 单应具备基础、附着 装置或缆风绳埋 件签字手续齐全有隐蔽工 程验收记 录，签字 手续齐全30、硬件验收名 称序 号验收 内容要求结果备 注架 体 结 构1架体架体的连接件 齐全、可靠、无 弯曲、变形、锈 蚀，出料开口处 有加固措施，架 体全高三面包 小眼网齐全可靠，无弯曲 变形，出口处有加 固