研究生诊疗技术课件

1、研究生诊疗技术课件 研究生诊疗技术课件 急性肾衰竭（急性肾衰竭（AcuteRenalTailure，ARF） 是一个由多种病因引起的临床综合征，表是一个由多种病因引起的临床综合征，表 现为肾功能急剧坏转，体内代谢产物潴留，现为肾功能急剧坏转，体内代谢产物潴留， 水、电解质及酸碱平衡紊乱。水、电解质及酸碱平衡紊乱。 研究生诊疗技术课件 目前临床上较实用的判定、分层及追踪急肾衰目前临床上较实用的判定、分层及追踪急肾衰 的指标是血肌酐值。的指标是血肌酐值。 Mehta等于等于2003年对英文发表的年对英文发表的20个有关急肾个有关急肾 衰的系列研究进行分析，发现至少有衰的系列研究进行分析，发现至少有

2、16种对急种对急 肾衰的诊断标准，包括自肾衰的诊断标准，包括自Scr上升上升0.3mgdl起起 的不等程度的改变。因此，近年一些重要的肾的不等程度的改变。因此，近年一些重要的肾 脏疾病专著均未给出明确而肯定的诊断急性肾脏疾病专著均未给出明确而肯定的诊断急性肾 衰的血肌酐绝对值或增长值。衰的血肌酐绝对值或增长值。 目前较普遍接受的急肾衰诊断标准为：血肌酐目前较普遍接受的急肾衰诊断标准为：血肌酐 每天上升每天上升0.5mgdl，或原肾功能正常者短期，或原肾功能正常者短期 内血肌酐值内血肌酐值2mgdl，或肌酐清除率下降，或肌酐清除率下降50。 研究生诊疗技术课件 2004美国肾脏病学会继续教育项目

3、推荐急美国肾脏病学会继续教育项目推荐急 性透析质量建议性透析质量建议(ADQI)第二次共识会议第二次共识会议 提出急性肾衰根据其危害性、病变程度的提出急性肾衰根据其危害性、病变程度的 分层诊断标准分层诊断标准(RIFLE)，即：，即： 研究生诊疗技术课件 分分级级标标准准 第第2级级 损伤阶段（损伤阶段（Injury） Scr2或或GFR50，尿量，尿量75，尿量，尿量 25mmol/L（3mg/dl）；或血肌酐）；或血肌酐 较前升高较前升高50%;或尿量减少（尿量或尿量减少（尿量 0.5mlkg-1h-1，时间超过，时间超过6h）。）。 研究生诊疗技术课件 研究生诊疗技术课件 应用血肌酐值及

4、其动态改变来判定急性肾衰竭时，应用血肌酐值及其动态改变来判定急性肾衰竭时， 肾功能改变毕竟还不是一个满意的灵敏和准确可靠肾功能改变毕竟还不是一个满意的灵敏和准确可靠 的指标，的指标，探寻有关的指标正是值得重视的研究方向。探寻有关的指标正是值得重视的研究方向。 在肾小管损伤时上皮细胞损伤产物由尿液中排出作在肾小管损伤时上皮细胞损伤产物由尿液中排出作 为为ATN的早期临床指标已有一些前期研究，如肾小的早期临床指标已有一些前期研究，如肾小 管细胞酶管细胞酶(GT、NAG、碱性磷酸酶、碱性磷酸酶)等以及近年采等以及近年采 发现的肾损伤因子发现的肾损伤因子-1(KIM-1)。它是近曲小管上皮细。它是近曲

5、小管上皮细 胞膜蛋白，于缺血性损伤时于尿中排出富含半胱胞膜蛋白，于缺血性损伤时于尿中排出富含半胱 氨酸、肝素结合蛋白氨酸、肝素结合蛋白(Cyr61)于尿中排出也是肾小管于尿中排出也是肾小管 损伤的早期生物学标志。损伤的早期生物学标志。 这些分子能否作为肾小管损伤的早期临床标志都这些分子能否作为肾小管损伤的早期临床标志都有有 待循证研究的验证。待循证研究的验证。 研究生诊疗技术课件 1992年我国肾病学界讨论规定，年我国肾病学界讨论规定，ARF时血清时血清 肌酐（肌酐（Scr）值应每日上升值应每日上升4488mol/L （0.51.0mg/dl）。）。 良好有序的诊断思路是建立正确诊断的前提，良

6、好有序的诊断思路是建立正确诊断的前提， ARF是一个肾内科急症，更需按正确诊断思是一个肾内科急症，更需按正确诊断思 路迅速做出诊断，尽早治疗。路迅速做出诊断，尽早治疗。 ARF可参考下列思路进行诊断：可参考下列思路进行诊断： 研究生诊疗技术课件 一、是不是急性肾衰竭？一、是不是急性肾衰竭？ 二、是哪种急性肾衰竭？二、是哪种急性肾衰竭？ 三、致急性肾衰竭的病因是什么？三、致急性肾衰竭的病因是什么？ 研究生诊疗技术课件 一、一、 是不是急性肾衰竭？是不是急性肾衰竭？ 二、是哪种急性肾衰竭？二、是哪种急性肾衰竭？ 三、致急性肾衰竭的病因是什么？三、致急性肾衰竭的病因是什么？ 研究生诊疗技术课件 如果

7、一个病人在医师密切监护下，如果一个病人在医师密切监护下， 观察到肾功能迅速坏转，并达到观察到肾功能迅速坏转，并达到 ARF标准，则确诊毫无困难。标准，则确诊毫无困难。 但是，不少病人病史不清，无法判但是，不少病人病史不清，无法判 定既往有无肾脏病，而就诊时已肾定既往有无肾脏病，而就诊时已肾 衰竭，那么，此时肾衰竭是衰竭，那么，此时肾衰竭是ARF或或 慢性肾衰竭（慢性肾衰竭（CRF）即需认真鉴别。即需认真鉴别。 如下方法对此鉴别能有所帮助：如下方法对此鉴别能有所帮助： 研究生诊疗技术课件 （一）（一）临床资料临床资料 下面资料可供鉴别参考：下面资料可供鉴别参考： 1.有否夜尿多病史？有否夜尿多病

8、史？ 夜尿多系指夜间尿量超过全日尿量夜尿多系指夜间尿量超过全日尿量1/2，提示远端肾，提示远端肾 小管浓缩功能障碍，有此病史者多为小管浓缩功能障碍，有此病史者多为CRF。 2.是否早期出现少尿？是否早期出现少尿？ 少尿系指每日尿量少于少尿系指每日尿量少于400ml。部分部分ARF病人肾衰病人肾衰 竭尚欠严重即出现少尿，而竭尚欠严重即出现少尿，而CRF病例唯到终末期病例唯到终末期 （肌酐清除率（肌酐清除率10ml/min）才呈现少尿，因此，如才呈现少尿，因此，如 果肾衰竭早期即出现少尿多提示为果肾衰竭早期即出现少尿多提示为ARF。 研究生诊疗技术课件 o 3.是否出现贫血？是否出现贫血？ o C

9、RF几乎均有贫血，肾小球性及肾血管性几乎均有贫血，肾小球性及肾血管性 ARF也多出现贫血，而肾小管性及肾间质也多出现贫血，而肾小管性及肾间质 性性ARF则多无贫血或仅轻度贫血，因此不则多无贫血或仅轻度贫血，因此不 伴贫血的肾衰竭，多提示肾小管性或肾间伴贫血的肾衰竭，多提示肾小管性或肾间 质性质性ARF。 o 这些资料对鉴别急、慢性肾衰竭虽有很大这些资料对鉴别急、慢性肾衰竭虽有很大 局限性，但仍有参考价值，不应忽略。局限性，但仍有参考价值，不应忽略。 研究生诊疗技术课件 （二）（二）影像学检查影像学检查 虽然各种影像学检查均能检测肾脏大小，虽然各种影像学检查均能检测肾脏大小， 但是但是临床常用临

10、床常用B型超声检查。型超声检查。ARF时肾脏时肾脏 常明显充血、水肿，故双肾体积常增大。常明显充血、水肿，故双肾体积常增大。 而而CRF时肾小球硬化、小管萎缩及间质纤时肾小球硬化、小管萎缩及间质纤 维化，故双肾体积常缩小。维化，故双肾体积常缩小。 研究生诊疗技术课件 为此，双肾体积增大者多为为此，双肾体积增大者多为ARF(肾淀粉肾淀粉 样病变或糖尿病肾病所致样病变或糖尿病肾病所致CRF早期，有时早期，有时 双肾体积亦大，应予鉴别双肾体积亦大，应予鉴别)，而双肾体积，而双肾体积 缩小者均为缩小者均为CRF。但是，必须注意有时但是，必须注意有时 ARF及及CRF早期，病人肾脏体积并无增大早期，病人

11、肾脏体积并无增大 或缩小，此时影像学检查对急、慢性肾衰或缩小，此时影像学检查对急、慢性肾衰 竭鉴别则无帮助，而必须依赖其他检查。竭鉴别则无帮助，而必须依赖其他检查。 研究生诊疗技术课件 （三）（三）实验室检查实验室检查 主要能用于急、慢性肾衰竭鉴别的化验是主要能用于急、慢性肾衰竭鉴别的化验是 指甲肌酐检查，近年又有头发肌酐检查的指甲肌酐检查，近年又有头发肌酐检查的 报道。指甲从根部长至前缘约需报道。指甲从根部长至前缘约需34月，所月，所 以用修剪下来的指甲检测肌酐，此指甲肌以用修剪下来的指甲检测肌酐，此指甲肌 酐值即能反映酐值即能反映34月前血肌酐水平；同理，月前血肌酐水平；同理， 头发每长出

12、头发每长出20mm约需约需1月时间，所以剪下月时间，所以剪下 距根部距根部2040mm的头发测定肌酐，其值即的头发测定肌酐，其值即 能反映能反映1个月前血肌酐水平。个月前血肌酐水平。 研究生诊疗技术课件 所以，指甲（头发）肌酐正常而所以，指甲（头发）肌酐正常而Scr明显明显 增高者，提示增高者，提示ARF；指甲（头发）肌酐及指甲（头发）肌酐及 Scr均增高者，提示均增高者，提示CRF。 指甲（头发）肌酐化验常指在肾脏影像学指甲（头发）肌酐化验常指在肾脏影像学 检查对鉴别急、慢性肾衰竭无帮助时（即检查对鉴别急、慢性肾衰竭无帮助时（即 肾脏大小正常时）才应用。肾脏大小正常时）才应用。 血清血清Cy

13、statinC检测在早期肾功能损害诊检测在早期肾功能损害诊 断的应用。断的应用。 研究生诊疗技术课件 （四）（四）鉴别方法鉴别方法 上面介绍了三种急、慢性肾衰竭的鉴别方上面介绍了三种急、慢性肾衰竭的鉴别方 法，其中法，其中影像学检查意义最大，并最少出影像学检查意义最大，并最少出 现检查误差现检查误差。 但是在进行具体鉴别诊断时，仍必须考虑但是在进行具体鉴别诊断时，仍必须考虑 各种检查结果，然后进行综合分析，不可各种检查结果，然后进行综合分析，不可 偏颇。偏颇。 在上述检查仍不能准确鉴别急、慢性肾衰在上述检查仍不能准确鉴别急、慢性肾衰 竭时，常需作竭时，常需作肾活检病理检查肾活检病理检查。 研究

14、生诊疗技术课件 一、一、 是不是急性肾衰竭？是不是急性肾衰竭？ 二、是哪种急性肾衰竭？二、是哪种急性肾衰竭？ 三、致急性肾衰竭的病因是什么？三、致急性肾衰竭的病因是什么？ 研究生诊疗技术课件 ARF确诊后，即应鉴别它是哪种确诊后，即应鉴别它是哪种ARF， 是肾前性、肾后性或肾性？这三种是肾前性、肾后性或肾性？这三种 ARF的治疗及预后十分不同，故鉴别的治疗及预后十分不同，故鉴别 非常重要。非常重要。 （一）（一）是否肾前性是否肾前性ARF？ 肾前性肾前性ARF是各种病因导致肾脏血流是各种病因导致肾脏血流 灌注不足而引起的功能性肾衰竭。灌注不足而引起的功能性肾衰竭。 研究生诊疗技术课件 1.肾前

15、性肾前性ARF有如下临床特点有如下临床特点 （1）具有导致肾脏缺血的明确病因）具有导致肾脏缺血的明确病因 如脱水、失血、休克、严重心力衰竭、严如脱水、失血、休克、严重心力衰竭、严 重肝功能衰竭或严重肾病综合征等；重肝功能衰竭或严重肾病综合征等； （2）病人尿量减少）病人尿量减少 不一定达到少尿，尿钠排泄减少不一定达到少尿，尿钠排泄减少( 20mmol/L)，尿比重增高尿比重增高(1.020)，尿渗，尿渗 透压增高透压增高(500mOsm/L）；）； 研究生诊疗技术课件 （3）Scr及血清尿素氮及血清尿素氮(BUN)增高增高 且二者增高不成比例，且二者增高不成比例，BUN增高更明显增高更明显 （

16、当二者均以（当二者均以mg/dl做单位时，做单位时，Scr:BUN为为 1:10）；）； （4）病人尿常规化验正常）病人尿常规化验正常 肾脏血流灌注不足，即可导致肾小球滤过肾脏血流灌注不足，即可导致肾小球滤过 率减低，代谢产物体内蓄积；而且，肾脏率减低，代谢产物体内蓄积；而且，肾脏 缺血使原尿生成减少，原尿在肾小管中流缺血使原尿生成减少，原尿在肾小管中流 速减慢，导致肾小管对水、钠及尿素氮重速减慢，导致肾小管对水、钠及尿素氮重 吸收增加，故而产生上述实验室检查表现。吸收增加，故而产生上述实验室检查表现。 研究生诊疗技术课件 2.肾前性肾前性ARF与与ATN鉴别鉴别 长时间的肾脏缺血可使肾前性长

17、时间的肾脏缺血可使肾前性ARF发发 展成急性肾小管坏死（展成急性肾小管坏死（ATN），），即从即从 功能性功能性ARF发展成器质性发展成器质性ARF，二者二者 治疗方案及预后十分不同，因此，肾治疗方案及预后十分不同，因此，肾 前性前性ARF常需与常需与ATN鉴别。鉴别。 尿诊断指数化验（不拟在此详叙，请尿诊断指数化验（不拟在此详叙，请 参考有关资料）对此鉴别有很大帮助。参考有关资料）对此鉴别有很大帮助。 研究生诊疗技术课件 除此而外，也可做补液试验或速尿试验帮助鉴除此而外，也可做补液试验或速尿试验帮助鉴 别。别。 （1）补液试验）补液试验 1小时内静脉点滴小时内静脉点滴5%葡萄糖葡萄糖1000

18、ml，观察两小观察两小 时，若尿量增加至每小时时，若尿量增加至每小时40ml则提示为肾前性则提示为肾前性 ARF，若无明显增加则提示为若无明显增加则提示为ATN。 （2）速尿试验）速尿试验 补液试验后尿量无明显增加者，还可再做速尿补液试验后尿量无明显增加者，还可再做速尿 试验进一步鉴别。即静脉注射速尿试验进一步鉴别。即静脉注射速尿200mg，观察观察 两小时，同补液试验标准判断结果。两小时，同补液试验标准判断结果。 研究生诊疗技术课件 （二）（二）是否肾后性是否肾后性ARF？ 肾后性肾后性ARF是由尿路梗阻引起的肾是由尿路梗阻引起的肾 衰竭。尿路梗阻后梗阻上方压力增衰竭。尿路梗阻后梗阻上方压力

19、增 高，导致肾小囊压增高，滤过压减高，导致肾小囊压增高，滤过压减 少，从而肾小球滤过率显著下降，少，从而肾小球滤过率显著下降， 体内代谢产物潴留。体内代谢产物潴留。 肾后性肾后性ARF主要应与呈现无尿的肾主要应与呈现无尿的肾 性性ARF鉴别，鉴别关键是检查有无鉴别，鉴别关键是检查有无 尿路梗阻因素及影像学表现存在尿路梗阻因素及影像学表现存在。 研究生诊疗技术课件 肾后性肾后性ARF临床特点临床特点 （1）有导致尿路梗阻的因素存在）有导致尿路梗阻的因素存在 尿路梗阻多由尿路器质性疾病引起（如尿尿路梗阻多由尿路器质性疾病引起（如尿 路内、外肿瘤，尿路结石、血块或坏死肾路内、外肿瘤，尿路结石、血块或

20、坏死肾 组织梗阻，前列腺肥大等），但也可由尿组织梗阻，前列腺肥大等），但也可由尿 路功能性疾病导致（如神经原性膀胱）。路功能性疾病导致（如神经原性膀胱）。 研究生诊疗技术课件 （2）临床上常突然出现无尿）临床上常突然出现无尿 每日尿量少于每日尿量少于50100ml即称为无尿，部分即称为无尿，部分 病人早期可先无尿与多尿交替，然后完全病人早期可先无尿与多尿交替，然后完全 无尿，无尿，Scr及及BUN迅速上升。迅速上升。 （3）影像学检查常见双侧肾盂积水，及）影像学检查常见双侧肾盂积水，及 双输尿管上段扩张双输尿管上段扩张。 若为下尿路梗阻，还可见膀胱尿潴留。若为下尿路梗阻，还可见膀胱尿潴留。 研

21、究生诊疗技术课件 但是又必须强调，但是又必须强调，若尿路梗阻发生若尿路梗阻发生 非常迅速（如双肾出血血块梗阻输非常迅速（如双肾出血血块梗阻输 尿管，或双肾结石碎石后碎块堵塞尿管，或双肾结石碎石后碎块堵塞 输尿管等），因肾小囊压迅速增高，输尿管等），因肾小囊压迅速增高， 滤过压迅速减少，患者立即无尿，滤过压迅速减少，患者立即无尿， 此时则见不到肾盂积水及输尿管上此时则见不到肾盂积水及输尿管上 段扩张，对这一特殊情况要有所认段扩张，对这一特殊情况要有所认 识。识。 研究生诊疗技术课件 （三）（三）是哪种肾性是哪种肾性ARF？ 在肾前性及肾后性在肾前性及肾后性ARF均被除外后，肾性均被除外后，肾性

22、ARF即成立，此后即需进一步鉴别是哪种即成立，此后即需进一步鉴别是哪种 肾性肾性ARF？ 肾性肾性ARF据病变部位可分为四类：据病变部位可分为四类：肾小管肾小管 性、肾间质性、肾小球性及肾血管性性、肾间质性、肾小球性及肾血管性ARF。 在临床表现上，肾小管性及肾间质性在临床表现上，肾小管性及肾间质性ARF 有很多相似处，而肾小球性及肾血管性有很多相似处，而肾小球性及肾血管性 ARF也十分相似，故将它们分成两组做鉴也十分相似，故将它们分成两组做鉴 别。别。 研究生诊疗技术课件 1.两组两组ARF的鉴别要点的鉴别要点 （1）基础肾脏病病因）基础肾脏病病因 ATN及急性间质性肾炎及急性间质性肾炎(AIN)常有明确病常有明确病 因，因，ATN常在肾缺血（如脱水、失血、常在肾缺血（如脱水、失血、 休克等）或肾中毒休克等）或肾中毒(药物、生物毒素、重药物、生物毒素、重 金属等中毒）后发生，金属等中毒）后发生，AIN也常由药物过也常由药物过 敏或感染引起，寻获这些病因，再结合敏或感染引起，寻获这些病因，再结合 临床表现，确能帮助诊断。临床表现，确能帮助诊断。 可是，肾小球或肾血管性可是，肾小球或肾血管性ARF多难找到多难找到 明确病因。明确病因。 研究生诊疗技术课件 o （2）肾衰竭发生速度）肾衰竭发生速度 o ATN及及AIN在致病因素作用后，常迅在致病因素作