护士-完整病历-模板.doc

1、护理完整病历姓名学历层次届次病人入院评估表科别床号住院号一、一般资料姓名职业医疗费用支付方式性别籍贯年龄婚姻状况家庭住址名族文化程度入院时间：入院方式：步行、扶行、轮椅、平车入院诊断：最后诊断：入院原因（主诉 +简要现病史）：既往病史（医疗诊断 +时间 +是否治愈）：家族史：过敏史：无有（药物食物其他）二、生活状况及自理程度1、饮食：基本膳食：普食软饭半流全流禁食特殊饮食食欲：正常增加亢进下降厌食近期体重变化：无增加下降2、睡眠 / 休息型态：睡眠：正常入睡困难易醒多梦失眠其他辅助睡眠：无药物其他方法3、排泄型态：大便：正常异常造瘘小便：正常异常4、饮酒嗜好：吸烟：无偶尔经常 吸烟年支/ 天已

2、戒年饮酒：无偶尔经常饮酒年两/天已戒年5、活动：自理：全部障碍（进食沐浴 / 卫生穿着 / 修饰入厕）辅助工具：无轮椅拐杖假肢其他三、体格检查：T，P次/ 分，R次/ 分，BPmmHg ，身高cm，体重kg1、神经系统意识状态：清醒意识模糊嗜睡谵妄昏迷定向力：准确障碍（自我时间地点人物）语言表达：清楚含糊语言困难失语2、皮肤黏膜皮肤颜色：正常潮红苍白发绀黄染其他皮肤湿度：正常潮湿干燥多汗完整性：正常皮疹出血点瘢痕压疮（位/范围）其他口腔黏膜：正常充血出血点糜烂溃疡疱疹白斑3、呼吸系统呼吸方式：自主呼吸机械呼吸节律：规则异常呼吸困难：无轻度中度重度咳痰：无有（色量粘稠度）4、循环系统心律：规则不

3、齐水肿：无有（部位 / 程度）5、消化系统胃肠道症状：恶心呕吐（颜色性质次数总量）暖气反酸烧灼感腹痛（部位 / 性质）腹部： 软肌紧张压痛 /反跳痛可触及包块（部位 / 性质）肠鸣音：次/ 分正常亢进减弱消失ml引流管：无类型引流液（颜色性质量）造瘘口：无类型6、生殖系统月经：正常紊乱痛经月经量过多绝经其他：7、认知 / 感受型态疼痛：无有（部位 / 性质）视力：正常异常听力：正常异常触觉：正常异常嗅觉：正常异常思维过程：正常注意力分散布记忆力下降思维混乱四、心理社会方面1、情绪状态：镇静易激动焦虑恐惧悲哀无反应2、家庭关系：和睦冷淡紧张3、遇到困难最愿向谁倾诉：父母子女其他4、住院顾虑：无经

4、济问题自理能力其他5、对疾病了解程度五、专科特点和专科情况护理计划单（可续页）日期预期结果评价/护理诊断 / 问题（护理目标）护理措施时间（时间 / 效果）护理记录单（可续页）日期记录内容签名健康教育计划单实施方式评价日期宣教项目宣教内容能能行签名讲演能其讲为解示接演他述改受示变病人出院指导一、休息和功能锻炼二、饮食三、自我检测和护理（药物治疗/ 伤口处理 / 病情观察等）四、复查五、其他六、护理小结（住院期间护理程序实施情况与存在问题）护士签名：带教老师阅批意见（用红笔写）：评价要求：1. 一般资料（准确、完整， 10 分 ）2.生活状况自理程度（准确、完整、规范，5分 ）3.体格检查（准确、完整、规范，10 分）4.心理社会方面（准确、完整、规范，3 分）5.护理诊断（规范、准确、原因正确，15分）6.护理目标（可及、准确，7 分 ）7.护理措施（可操作、有效，20分）8. 护理评价（准确， 3 分）9. 护理记录单（准确、完整、规范，10 分）10.健康指导（科学、实用、具