院士专家工作站申请书-企业

1、工作站申请书（企业类）申请单位：（盖童）合作单位：科技主管部门:通讯地址、邮编：联系人：联系电话、传真:电子邮箱：填报时间：编写说明一、本申请书适用于企业向院士专家工作站管理委员会申请 设立院士专家工作站使用O二、填写要求（-）封面统一标明“XXX院士工作站、XXX专家工作站、 云南省院士 （专家）联合工作站”字样。（二）填写内容统一使用四号字、仿宋GB2312字体；各栏 不够时,可自行加页；字迹清晰,页面整洁。（三）各项内容须实事求是地逐项填写。三、附件材料必须制走目录，并如下排序：申报单位及团队 成员简介及相关证明材料,院士专家个人简介及证明材料（院士 证书、职称证书、身份证复印件等），建

2、站合作协议”申报单位 匹配工作经费承诺证明，工作站依托项目技术开发合同，项目自 筹经费来源证明等。四、本申请书与附件统一装订，不使用塑料封面。规格为 A4纸”于左侧装订成册,一式6份报送省科技厅。申报单位基本情况单位名称联系电话地址邮政编码成立时间注册资本（）1屆有2.非公3.外资4.其他行政主 管部门归属区域负责人姓名联系电话经营 情况 （近3 年）销售收入（万元）利润（万元）税金（万元）年年年研发 机构名称经认定资质（）1 工稱支术研究中匕、2重3 3.1支714.其他认定部门人员结构（人）博士硕士本科其他咼职中职初职其他科技创 新活动 情况 （近5 年）科技研发 扌SA昂肖比例（%）承担

3、国 家级科 技项目 （项）承担省 级重大 科技项 目（项）自知权 讐需经幕定 科技成 果（项）转化应 用科技 成果（项）获省部 级奖励 （项）申报单位建站条件 及技术需求情况为院士专家及其团 队提供工作设施和 生活条件情况_、院士专家基本情况（-）院士专家个人资料姓名中国科学院 中国工程院 外国院士其他出生日期联系电话传真工作单位学科领域通mt址邮箱地址（二）院士专家近5年研发成果及技术转化情况成果名称取得时间成果内容简述（200字以内）转化情况（200字以内）经济、社会效益（200字以内）三、院士专家工作站依托项目情况项目名称起1卜时间预期目标笹售 收入 （万 元）利润 （万 元）税金 （万

4、 元）带动（A 次）具有自 主知识 产权并 可供转 化成果 （项）培养 博士 硏究 生（人）培养 硕士 硏究 生 （人）新技 术 （项）新产 品 （项）其它 （创新 平台、 人才 国队 等）项目简介依托项目硏 发内容要点经费投入及 筹措情况5 四、院士专家工作站阶段实施内容及目标阶段1起止期限年 月一年 月实施内容实施目标阶段2起止期限年 月一年 月实施内容实施目标阶段3起止期限年 月一年 月实施内容实施目标一 # 一五、院士专家工作站团队介绍(-)院士专家团队基本情况姓名年龄性 别单位职称职务学历专业主男开及嗾情况工作站内 的分工（二）申报单位工作站团队基本情况姓名年龄性 别单位职称职务学历专业主男开触及谀情况工作站内的分工六、申报单位意见:单位负责人（签章）：单彳年月日七、院士专家意见:本人签章：年 月 日八、科技主管部门意见九、院士专家工作站管理委员会意见单臨章年 月 日 十、附件（可复印附后）（_）申报单位及主要成员简介（二）申报单位及主要成员相关证明材料（三）院士专家个人及团队简介（四）院士专家及团队证明材料（院士证书、职称证书、身份证复 印件等）（五）建站合