持续质量改进在降低气管插管非计划性拔管率中的应用

1、持续质量改进在降低气管插管非计划性拔管率中的应 用摘要：目的：探讨持续质量改进在降低非计划 性拔管率中的作用。方法：围绕 ICU 气管插管病人非计划性拔管发生 率高存在的问题，分析查找原因，成立 CQI 小组，制 定改进措施，实施效果评价。结果：持续质量改进后患者非计划性拔管较改进 前显著降低（ P0.05）。结论： CQI 的应用明显降低了非计划性拔管的发 生率，提高了医疗护理质量，从而保证了护理安全。关键词：气管插管非计划性拔管持续质量改进 Doi：【中图分类号】R4【文献标识码】B【文章编号】 1671-8801（2014）05-0116-02非计划性拔管（ unplanned extu

2、bation，UEX ）是 指不符合拔管指征或未经医务人员许可患者将气管插 管拔除，也包括医务人员操作不当所致拔管 1 。发生 UEX 的患者有可能由于过早拔管而终止其所需要的 机械通气支持，使病情恶化甚至死亡。持续质量改进（continuous quality improvement, CQI） 是质量管理 体系中得一个重要原则，它强调在提高产品质量的同 时，更注重过程管理和环节管理的控制。我科针对2012年612月UEX发生率13.3%较高，存在很大 安全隐患。自2013年310月用持续质量改进的方法 对气管插管病人进行管理，取得了满意的效果，现报 告如下：1 一般资料某二甲医院重症医学科

3、 2012年6-12月及 2013年3-10 月所有机械通气患者 171 例为研究对象，其中 2012年 6-12月的患者作为对照组（ 90例）、2013年 3-10月的患者作为实验组（ 81 例）。2 方法2.1 成立 CQI 小组。 CQI 小组由本科护士长任组 长，本科全体护理人员为组员。围绕 ICU 气管插管病 人非计划性拔管发生率高存在的问题， 分析查找原因， 制定改进措施，实施效果评价统计学处理2 .2实验所得数据即实施 CQI 前、后非计划性拔 管数，采用SPSS13.0医学统计软件对进行分析，组间 比较采用X2检验，以P0.05为差异具有统计学意义。3 结果实施 CQI 前非计

4、划性拔管率为 13.3%，实施 CQI 后为3.7%, 0.01P0.05其非计划性拔管率明显下 降，且有统计学意义。4 讨论4.1 集体开会讨论实施 CQI 前 12例患者非计划性 拔管的原因。患者方面：气管插管患者如镇静中断或者 不足,气管插管对咽喉壁黏膜的刺激及局部的压迫、 失音、无法吞咽等,造成患者不能耐受、烦躁而自行 拔管。患者对治疗失去信心，放弃治疗而设法自行 拔除气管插管。导管因素： 导管气囊充气不足和气囊破裂 是导管脱落的主要因素。缺乏有效的导管固定。医疗护理不当意外拔管：翻身、整理导管 或搬运患者时，过度牵拉导致气管插管意外脱落。 进行口腔护理、吸痰等操作时，患者难以耐受，出

5、现 烦躁而自行拔管。有研究显示 43%的UEX发生在 夜间， 77%发生在护士不在床旁时 2 ，与护理人员疲 劳、责任心不强，出现意外拔管有关。4.2 改进措施。气管插管患者常出现焦虑、抑郁、恐惧、悲 观、敌对等情绪，护士应开展心理护理和疾病相关知 识宣教。对于意识清醒者，护士必须主动耐心、仔细 地向患者解释气管插管的目的、作用及自行拔管的危 害性，避免自行拔管，同时讲解插管后的不适表现， 教会患者减少刺激及不适的方法，如深呼吸、勿用力 咬管等。对于清醒且有表达需求的患者，采用图片写 字等交流方式，并将手语引入到护理工作中。必要时 采用音乐疗法，听广播及听音乐等转移患者注意力， 缓解患者紧张情

6、绪。4.2.2 适时的镇静与镇痛，减轻患者的不适，减少人机对抗，有利于提高通气治疗的效果，同时减轻患 者焦虑、躁动甚至谵妄、改善睡眠。护士要准确及时 用药，保证镇静效果而又不过量。4.2.3 合理有效的肢体约束 凡行机械通气的患 者，无论是否使用镇静剂，都应适当采取保护性肢体 约束。4.2.4 选择良好的固定方法和有效的气囊管理。 气管插管由原来的交叉固定改为 “一”字型绕颈固定。 护理人员应每班检测并记录气囊的压力，气管插管的 深度。4.2.5 医护人员加强学习有关导管护理操作的流 程及注意事项。在搬运患者、翻身扣背、口腔护理、 医生治疗及床边拍片时妥善固定气管插管，应 2 人甚 至多人配合

7、，指定 1 人负责气管插管，保持头颈部与 气管导管活动的一致性，注意适当调节呼吸机管道， 防止牵拉插管，损伤患者气道黏膜，牵拉严重者可致 气管插管的脱出。4.2.6 加强责任心。护理人员加强巡视，气管插管 采用高危导管红色标签，标签上注明名称，日期，刻 度，以防护理人员粗心或者疲劳时操作不当剪断气囊 连线而导致 UEX 的发生。4.2.7 加强有效的气道管理。进行气道温湿化，及 时评估患者的通气效果，按需吸痰，做好肺部物理治 疗，保持呼吸道通畅，防止痰痂堵管而致 UEX 。4.2.8 及时评估，掌握拔管时机。护理人员密切观 察患者的生命体征、意识、自主呼吸是否有力、氧饱 和度、血气分析结果，做

8、好记录，及时反映病情，配 合医生做好程序化脱机实验，符合拔管指征的及早拔 管。4.2.9 合理安排人力资源。依照患者数量、患者病 情，适时调整值班人数，加强对特殊时间、特殊患者 的护理人员的投入， 对有可能发生 UEX 的高危患者必 要时增加看护人员，防止 UEX 的发生。5 小结加强气管插管患者的管道安全是医院护理质量管 理的重点，也是卫生部提出的患者十大安全目标的其 中之一，气管插管患者发生 UEX 直接关系到患者的安 全和有效治疗，一旦发生将延长住院天数、增加住院 费用甚至危及生命，给患者及家属带来极大的身心痛 苦，在患者法律观念和维权意识增强的今天，还有带 来医疗纠纷的隐患 3 ，所以在平时的护理工作中必须 严防非计划性拔管。而用持续质量改进的方法对气管 插管病人进行管理，可以降低气管插管病人的非计划 性拔管率，使医疗护理质量得到提高，保证患者安全 第一位的同时也保证了自己的人身安全。参考文献1 朱胜梅，金钰梅 .住院患者意外拔(脱)管临床特征分析及对策J.中华护理杂志；2009,