骨与关节感染病人的护理

1、第一节 血源性骨髓炎 小小组成员：组成员： 林珊珊林珊珊 蒋私蒋私 贺美超贺美超 张霞张霞 谢立志谢立志 急性血源性骨髓炎 早期以骨质破坏和坏死为主，常发生于儿童骨生长最活跃 时期，感染部位多在胫骨、股骨、肱骨及桡骨 晚期以新生骨形成为主 慢性血源性骨髓炎 病灶区内遗留死腔、死骨、窦道是慢性骨髓炎的基本病理 变化。 慢性血源性骨髓炎慢性血源性骨髓炎 急性转变 急性血源性骨髓炎 （1）全身表现 起病急骤，早期既有寒战、高热、脉快、头痛、食欲 减退等全身中毒症状。严重者可有烦躁不安、意识改变、血压下降等 感染性休克症状。 （2）局部表现 早期患处出现持续、进行性加重的疼痛，有深压痛， 患肢不敢活动

2、。数日后，患处出现红肿、皮温增高、压痛、包块或有 波动感。脓液穿破皮肤时，可见窦道并有脓液排出。12周后，因骨 骺破坏可出现病理性骨折的体征。 慢性血源性骨髓炎 （1）全身表现 可有衰弱、贫血消瘦等症状。 （2）局部表现 在病变静止期可无症状，仅见患肢局部变粗、变形 ；幼年期发病者可有肢体缩短或外翻畸形。病变局部常有反复发作的 红肿、压痛、窦道排脓和小的死骨等，窦道周围皮肤色素沉着或有湿 疹样皮炎。 肢体缩短 辅助检查 实验室检查 急性血源性骨髓炎血白细胞计数和中性粒细胞比例增高，红细 胞沉降率加快，血细菌培养可为阳性。 局部分层穿刺 有助于急性血源性骨髓炎的诊断。只要抽得脓细胞或细菌即 可确

3、定诊断。脓液作细菌培养和药物敏感试验，可明确致病菌的种类 ，指导抗生素的应用。 影像学检查 （1）X线摄片 （2）CT检查 急性血源性骨髓炎可较早发现骨膜下脓肿。慢性血源性 骨髓炎可显示脓腔与小片死骨。 （3）核素骨显像 急性血源性骨髓炎发病48小时后即可出现阳性结果 ，但有时有假阳性。 （4）窦道造影检查 慢性血源性骨髓炎经窦道注入水溶性碘坐造影检 查，可显示窦道的脓腔情况。 治疗原则 急性骨髓炎 一旦确定诊断，应早期控制感染，防止炎症扩散和发展成慢性血 源性骨髓炎。 （1）非手术治疗 1）抗生素治疗 2）支持治疗 3）患肢制动 以减轻疼痛、防止 关节挛缩畸形及病 理性骨折 高热者给予降温

4、与补液，维持水 电解质平衡 早期联合、大剂 量应用抗生素。 手术治疗 如局部分层穿刺抽得脓液或经非手术治疗2-3日炎症 不能得到有效控制，即应手术治疗。常用的方法是局部钻 孔引流和开窗减压术，即在干骺端钻孔或开窗减压后，于 骨腔内放置两根硅胶引流管，一根用作滴注连接冲洗液瓶 ，另一根用作引流管接负压吸引瓶。 向骨腔内连续滴 入含有抗生素的 冲洗瓶，一般每 日15002000ml 慢性血源性骨髓炎 以手术治疗为主。原则是清除死骨和炎性肉芽组织，消灭死腔。 护理诊断 体温过高 与化脓性感染、毒素吸收等有关 疼痛 与炎性物质刺激、骨髓腔内压力增高、手 术创伤等有关 躯体移动障碍 与患肢疼痛、制动、畸

5、形等有关 自我形象紊乱 与皮肤色素沉着，湿性样皮炎等 有关 焦虑 与对疾病的无知、担心预后等有关 护理措施 心理护理 对病人和家属要给予适当的开导和安慰；给病人安排 合适的娱乐活动，以分散其注意力，减轻心理压力。若病 人因脓液臭味而感到自尊受损时，应向其做好解释工作， 必要时使用空气清新剂，以减轻病人的不良心理反应。 休息与制动 急性期安置病人卧床休息。抬高患肢，并用皮牵引或 石膏托固定于功能位，可促进静脉回流、解除肌肉痉挛和 缓解疼痛，还可以预防畸形和病理性骨折。移动患侧肢体 时，应在有效地支撑或付托下轻稳地进行，避免患处产生 力而导致疼痛或骨折。 加强营养 鼓励病人摄取高蛋白、高热量、高维

6、生素、易消化饮食，多 饮水。必要时遵医嘱行肠内或肠外营养，输注全血、血浆或白蛋 白等。 实施药物治疗 遵医嘱给予有效地抗生素，多种药物联合应用时，应注意配 伍禁忌，并安排好用药次序和用药时间，以维持有效地血药浓度 。用药后观察症状和体征改善情况，以判断药物的疗效，还应观 察药物的不良反应。一般在症状和体征完全消失后3周左右停药 。此外，还应对严重疼痛者给予镇痛药物，对高热者应用降温药 物，对脱水者实施液体疗法等。 冲洗护理 骨腔冲洗者，应妥善接好冲洗管和引流管，入水管应高出床 面6070cm，引流袋应低于患肢50cm，以防引流液逆流；保 持进水管通畅、出水管处于负压状态，防止管道受压或折扭；遵

7、 医嘱滴注含抗生素溶液，每日15002000ml，术后24小时内 滴注速度可稍快，以后根据引流液的性质调节滴注速度；若连续 冲洗时间达到3周或经冲洗后体温恢复正常、引流液清亮、连续3 次细菌培养结果阴性，应做好拔管准备。 观察病情 观察生命体征、意识、局部症状和体征的变化，若出现意识 变化、高热、血压下降等，应警惕感染性休克；还应观察血常规 、血细胞沉降率、细菌培养、X线。CT等检查的结果，以评估病 情有无好转或加重。 皮肤护理 对体弱卧床者，应每2小时协助翻身1次，以防发生压疮； 有窦道者，应做好定时换药。 功能锻炼 病情允许时，指导病人进行功能锻炼，以预防肌肉萎缩和关 节畸形，但负重活动须

8、待X线片显示骨包壳坚固时方可进行，以 防过早负重导致病理性骨折。 健康教育 康复指导 指导病人和家属出院后继续高营养饮食，以增强机体 的免疫力。有计划地进行功能锻炼，日常活动时注意预防 意外伤害，以防发生病理性骨折。 治疗指导 继续服用抗生素，没有遗嘱不可随意停药，以防骨髓 炎转变成慢性，遵医嘱拍摄X线片，以观察治疗效果。 第二节第二节 骨与关节结核骨与关节结核 概述 病因病理：本病多继发于肺或肠结核，结核杆菌 由原发病灶经血液侵入关节或骨骼，当机体抵抗 力降低时，可繁殖形成病灶，并出现临床症状， 根据病变部位和发展情况可分为单纯性骨结核， 单纯性滑膜结核和全关节结核。绝大部分由肺结 核引起，

9、发病部位以脊柱最多见。儿童与青少年 发病率最高。 临床表现 全身症状： 多数起病缓慢，可有低热、乏力、盗汗、食欲不 振、消瘦、贫血等慢性中毒症状。 局部症状局部症状： 1、脊柱结核 腰椎最多见，胸椎次之，胸腰段居 第三。 1）疼痛 出现较早，多为局部隐痛或钝痛。劳累、 咳嗽时加重，小儿可表现为夜啼。 2）活动受限和姿势异常 a.颈椎结核时病人常用双手托扶下颌、头前倾， 以稳住头颈，减轻疼痛； b.胸椎结核时可出现脊柱后凸或侧凸畸形 。 c.腰椎结核时弯腰活动受限，站立或行走时双手托 住腰部，头及躯干后倾，使重心后移，以减轻压 力。若要拾起地面的东西，需挺腰、屈膝、屈髋、 下蹲才能完成，称为拾物

10、实验阳性。 3）寒性脓肿和窦道 a.颈椎结核，常发生咽后壁或食管后脓肿，影响呼吸和 吞咽，睡眠时鼾声增大或有呼吸困难； b.胸椎结核，多表现为椎旁脓肿； c.胸腰段结核，可同时有椎旁和腰大肌脓肿； d.腰椎结核，脓液汇集在腰大肌内，可沿髂腰肌流注到 腹股沟、股骨小转子、甚至大腿外侧； e.腰骶段结核，可同时有腰大肌脓肿和骶前脓肿。 截瘫或四肢瘫截瘫或四肢瘫 是脊柱结核最严重的并发症。 主要由于脓液、死骨和坏死的椎间盘以及脊柱畸等 压迫、损伤脊髓所致。 2.髋关节结核 1）疼痛 早期为髋部疼痛，疼痛后加重，休息后减轻； 疼痛可放射至同侧膝部，病人可表现为跛行。 2）活动受限和畸形 晚期可有髋关节

11、的屈曲、内收、 内旋畸形和患肢缩短等； 检查： a.“4”字实验阳性 b.托马斯征阳性 3）寒性脓肿和窦道 4）关节脱落 3、膝关节结核 1）疼痛、肿胀、活动受限 关节因上下方肌肉萎缩而呈梭形肿胀（俗称“鹤 膝”），局部皮温升高、有压痛，功能受限。关 节积液时，可出现浮髌征阳性。 寒性脓肿和窦道 常见于腘窝和膝关节两侧，破 溃后形成慢性窦道。 畸形 辅助检查 1、实验室检查 血红蛋白和血细胞比容降低；红 细胞沉降率增快 2、影像学检查 a. X线摄片 早期显示周围软组织肿胀，关节间隙 增宽；后期关节间隙变窄或消失，关节面毛糙， 可见骨质破坏或增生，甚至关节畸形或骨性强直。 b. CT及MRI检

12、查可发现早期病变 c. 关节镜及滑膜活检 对早期滑膜结核有重要的诊 断价值 d. 核素骨显像 可较早显示病灶 e. B超检查 可探查寒性脓肿的位置和大小 治疗原则 非手术治疗 1、全身治疗 支持疗法支持疗法 a.休息，必要时严格卧床休息； b.加强营养，摄入足够的蛋白质、碳水化 合物和维生素； c.输血，贫血和低蛋白血症者给成分输血； d.改善生活环境，保证阳光充足、空气清 新、环境整洁卫生。 抗结核治疗抗结核治疗 常用药物：异烟肼、利福平、乙胺丁 醇、链霉素、对氨基水杨酸钠和阿米卡星。一般 主张2-3种药物联合应用。 用药满2年，达到以下标准时可停药： a.全身情况良好，体温正常； b.局部

13、症状消失，无疼痛，窦道闭合； c.X线显示脓肿消失或钙化；无死骨，病灶边缘轮廓 清晰； d.测3次红细胞沉降率，结果均正常； e.起床活动已一年，仍能保持上述4项指标。 控制混合感染控制混合感染 应给予敏感抗生素治疗 局部治疗 1、局部制动 1）石膏、支架固定，一般小关节结核固定一个月， 大关节结核固定三个月，以保证病变部位得到充 分休息，减轻疼痛； 2）牵引固定，主要用于解除肌痉挛、减轻疼痛， 防止病理性骨折和脱位，并可预防和纠正关节畸 形。 2、局部注射抗结核药物 常用异烟肼，适用于单纯性滑膜结核，用药量小、 不良反应低。 手术治疗 切开排脓 适用于寒性脓肿有混合感染、中毒症状 明显或全身

14、情况差，不能实行病灶清除术者。 病灶清除术 有可能造成结核杆菌的血源性播散， 术前应使用抗结核药物2-4周 1）适应症 a.骨与关节结核有明显的死骨及大脓肿形成； b.窦道流脓经久不愈； c.单纯性骨结核，髓腔内积脓； d.单纯性骨结核，药物治疗效果不佳，有可能发展 为全关节结核； e.脊柱结核有脊髓压迫症状。 禁忌症 a.同时患有其他脏器结核性病变，且处于活动期； b.有混合性感染，全身中毒症状明显； c.合并其他重要疾病，不能耐受手术。 矫形手术 1）关节融合术，用于关节不稳定者； 2）截骨术，用于矫正畸形； 3）关节成形术，用于改善关节功能 与疾病的长期慢性消耗有关 与局部肿胀、炎症反应

15、等有关 与疼痛、关节功能障碍、治疗限制等有关 护理诊断： 营养失调：低于机体需要量 疼痛 自理缺陷 皮肤完整性受损 与脓肿破溃、窦道排脓等有关 潜在并发症 截瘫、关节脱位、畸形 心理护理 非手术治疗病人的护理 手术治疗病人的护理 护理措施： 1 2 3 心理护理： 给病人和家属讲解骨与关节结核的有关知识，让 其正确的面对现实，减轻焦虑和恐惧，保持稳定的情 绪和平和的心态，积极配合治疗和护理。 1)休息与制动 3）药物治疗 2）加强营养 4）皮肤护理 非手术治疗病人的护理： 5）生活照顾 6）观察病情 休息与制动 保持保持病房整洁、安静、空气流通、阳光充足、病房整洁、安静、空气流通、阳光充足、叮

16、嘱病叮嘱病 人人注意休息，必要时要求病人卧床休息注意休息，必要时要求病人卧床休息。采取合适体位，采取合适体位， 确保制动效果，确保制动效果，以减轻疼痛，预防脱位和病理性骨折。以减轻疼痛，预防脱位和病理性骨折。 对使用牵引、石膏托固定和制动的病人，还应做好相关对使用牵引、石膏托固定和制动的病人，还应做好相关 护理。护理。 加强营养 给予高热量、高蛋白质、高维生素饮食，适当增加牛奶、给予高热量、高蛋白质、高维生素饮食，适当增加牛奶、 豆制品、鸡蛋、鱼瘦肉等的摄入，多食新鲜蔬菜及水果。豆制品、鸡蛋、鱼瘦肉等的摄入，多食新鲜蔬菜及水果。 食欲差，经口摄入不足者，应遵医嘱提供肠内或肠外营养食欲差，经口摄

17、入不足者，应遵医嘱提供肠内或肠外营养 支持。对严重贫血或低蛋白血症的病人，应遵医嘱补充铁支持。对严重贫血或低蛋白血症的病人，应遵医嘱补充铁 剂、输注新鲜血液或白蛋白等。剂、输注新鲜血液或白蛋白等。 药物治疗 遵医嘱给予抗结核药物，并指导病人遵医嘱给予抗结核药物，并指导病人按时、按量、按时、按量、 按疗程用药按疗程用药。告知病人。告知病人没有医嘱不可随意停药、更换药没有医嘱不可随意停药、更换药 物或增减剂量，物或增减剂量，一般一般用药至少用药至少2 2年。年。 皮肤护理 对卧床的病人应做好皮肤的护理，以对卧床的病人应做好皮肤的护理，以防压疮防压疮；对窦道；对窦道 应定时换药，并注意保护周围皮肤，

18、应定时换药，并注意保护周围皮肤，防止脓液浸渍造防止脓液浸渍造 成伤害。成伤害。 生活照顾 对躯体移动障碍，生活不能自理的病人，应对躯体移动障碍，生活不能自理的病人，应提供部分提供部分 或全部的生活照顾或全部的生活照顾，如个人卫生、饮食等，如个人卫生、饮食等，满足病人的满足病人的 基本生理需要基本生理需要。 观察病情 观察用药后观察用药后发热、乏力、食欲不振有无好转；体重有无增发热、乏力、食欲不振有无好转；体重有无增 加；局部疼痛、肿胀、功能障碍等有无好转；红细胞沉降加；局部疼痛、肿胀、功能障碍等有无好转；红细胞沉降 率是否正常或接近正常。有无眩晕、口周麻木、耳鸣、听率是否正常或接近正常。有无眩

19、晕、口周麻木、耳鸣、听 力异常、肢端麻木或感觉异常、胃部不适、恶心、肝区疼力异常、肢端麻木或感觉异常、胃部不适、恶心、肝区疼 痛、黄疸、肝酶谱和尿常规等不良反应表现，痛、黄疸、肝酶谱和尿常规等不良反应表现，一旦发现、一旦发现、 应通知医生并配合处理，还应应通知医生并配合处理，还应观察有无截瘫、关节脱位观察有无截瘫、关节脱位等等 并发症表现。若药物治疗无效，应做好手术准备。并发症表现。若药物治疗无效，应做好手术准备。 (1)手术前护理 手术治疗病人的护理： 实施非手术治疗病人的护理措施。对于实施非手术治疗病人的护理措施。对于 未用抗结核药物治疗的病人，术前应抗未用抗结核药物治疗的病人，术前应抗

20、结核治疗至少结核治疗至少2 2周周。此外，还应做好皮。此外，还应做好皮 肤护理、药物过敏试验、交叉配血等。肤护理、药物过敏试验、交叉配血等。 （2）手术后护理 1 1）体位）体位 手术后安置病人手术后安置病人卧硬板床，取平卧位卧硬板床，取平卧位，待麻醉作用消，待麻醉作用消 失、血压平稳后，再根据手术的部位和术式调整适当体失、血压平稳后，再根据手术的部位和术式调整适当体 位。脊柱结核手术后，可改侧卧位或俯卧位，但位。脊柱结核手术后，可改侧卧位或俯卧位，但必须保必须保 持脊柱伸直，避免扭曲；髋关节结合手术后，置患肢外持脊柱伸直，避免扭曲；髋关节结合手术后，置患肢外 展展1515、伸直中立位；、伸直

21、中立位； 2 2）观察病情）观察病情 测量生命体征，必要时进行连续心电监护测量生命体征，必要时进行连续心电监护。胸椎结合。胸椎结合 术后，若斌人出现术后，若斌人出现胸闷，术侧呼吸音减低且叩诊呈鼓音胸闷，术侧呼吸音减低且叩诊呈鼓音， 应考虑气胸，立即报告医师，必要时行胸膜腔闭式引流应考虑气胸，立即报告医师，必要时行胸膜腔闭式引流 术。若术。若病人出现意识改变、尿量减少、肢体发冷，皮肤病人出现意识改变、尿量减少、肢体发冷，皮肤 苍白、毛细血管充盈时间延长苍白、毛细血管充盈时间延长等，应考虑循环血量不足，等，应考虑循环血量不足， 及时通知医生并协助护理。及时通知医生并协助护理。 3 3）继续药物治疗）继续药物治疗 术后应遵医嘱术后应遵医嘱继续给予抗结核药物继续给予抗结核药物3-63-6个月个月，有化，有化 脓菌混合感染者，继续使用抗生素治疗。告知病人继脓菌混合感染者，继续使用抗生素治疗。告知病人继 续抗结核治疗的重要性，并指导病人坚持用药，注意续抗结核治疗的重要性，并指导病人坚持用药，注意 药物的不良反应，一旦发现异常，及时就诊。药物的不良反应，一旦发现异常，及时就诊。 4 4）切口护理）切口护理 观察敷料固定是否牢固，有无渗血、渗液；切口观察敷料固定是否牢固，有无渗血、渗液；切口 有无红、肿、热、痛等感染征象。有无红、肿、热、痛等感染征象。一旦发现异常，报一旦