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文档简介

1、申请编号（地区简称）（年度）第号放射诊疗许可申请表申请项目医疗机构（盖章）申请日期中华人民共和国卫生部制填写说明医疗机构应当在申请表封面加盖医疗机构公章。医疗机构基本情况及申请许可内容由医疗机构填写。表中“负责人，”法人医疗机构是指法定代表人姓名；非法人的医疗机构，则填写主要负责人姓名。四、凡文字后有者，应当选择与申请內容相符的方框中打Vo五 射线装置的“主要参数”是指 射线机的电流（mA）和电压（kV）、加速 器线束能量等主要14能参数。六 非密封型放射性同位素工作场所级别按照有矢标准确定，工作场所级别后 括号内填写该级别工作场所个数。七 “最大等效年操作量、” “最大等效日操作量”应当按照

2、有矢标准计算得出。八 对于籽粒插植治疗，在密封型放射源同位素一栏中填写年最大使用量。放射诊疗许可申请表医疗机构名称地址联系人 机构总 人数申 请许可 项目I电话I放射工作人员数负责人邮编传真放射治疗口立体定向（X刀）治疗口立 体定向（丫刀）治疗口医用 加速器治疗口质子治疗口 中子治疗口钻-60机治疗后装治 疗口深部X射线机治疗 敷贴治疗口重离子 治疗口其他放射治疗项目口核医学口PET影像诊断口CT- PET影像诊断口SP EC影像诊断口介入放射学口DSA介入放射诊疗口X射线影像诊断口X射线CT影像诊断口CR影像诊断口DR影像诊断口丫相机影像诊断口 丫骨密度测量口籽粒插植 治疗口放射性药物治疗口

3、 其他核医学诊疗项目口其他影像设备介入放射诊疗其它X射线影像诊断口 乳腺X射线影像诊断口普通X 射线机影像诊断口牙科X射 线影像诊断口医疗机构执业许可证或设置医疗机构批准书大型医用口设备配置许可证明文件 口提交资料放射工作卫生许可证或辐射安全许可证放射诊疗专业口 技术人员一览表及其任职资格证书放射诊疗设备、放射防护与质量口 控制设备清单放射诊疗设备放射防护性能检测报告放射诊疗建设口 项目竣工验收合格证明文件 口射线装置装置名称型号生产厂家设备编号主要参数所在场所非密封型放射性同位素核素名称用途物理状态最大年操作量(Bq)最大日操作量(Bq)操作场所工作场所甲级级别(个数)乙级丙级 )密封型放射性同位素核素名称活度(Bq)活度测量日期生产厂家所在场所含密封源装置编号装置名称型号生产厂家放射源所在场所核素名称活度(Bq)活度测量日期审查机构意见经办人（签章）审查机构（盖章）卫生 行政 部r

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