揭阳市安全生产信息网

1、揭阳市安全生产信息网发文单位：市级 综合协调科 蓝城区“ 4 13”较大火灾事 故调查报告 2015 年4月13 日9时50 分许，蓝城区磐东 街道北河社区一塑料窗帘配件喷漆加工作坊发生火灾，造成4 人死亡，无人受伤。依据生产安全事故报告和调查处理 条例（国务院令第 493 号）规定， 4 月13日，揭阳市人民 政府成立蓝城区“ 4 13”较大火灾事故调查组，调查组由市政 府副秘书长陈家斌任组长，市安全监管局副局长吴纯辉、市 公安局党委委员刘泽宇任副组长，调查组成员在蓝城区管委 会和市安全监管、公安、监察、总工会、公安消防等单位抽 调，邀请市检察院派员参加调查。省安委办发出关于对揭 阳市“ 4

2、 13”较大火灾事故调查处理工作挂牌督办的函对该 事故调查处理工作实行挂牌督办。事故调查组按照科学严谨、 依法依规、实事求是、注重实效的原则，对事故进行了深入 细致全面调查，现已查明了事故发生的经过、原因、应急处 置、人员伤亡和直接经济损失情况， 认定了事故性质和责任， 提出了对有关责任人和责任单位的处理建议，并针对事故原 因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。 一、 基本情况 （一）事故作坊情况 发生事故的塑料窗帘配件喷 漆加工作坊（以下简称“事故作坊”），未进行工商登记，属于 无照经营小作坊。事故作坊位于揭阳市蓝城区磐东街道北河 社区棉浦经济联合社工业区，从事塑料窗帘配件的喷漆加工

3、， 建筑面积 238 平方米， 事发时有工作人员 7 人。事故作坊实 际控制人、主要负责人：刘建，男，汉族，江西省抚州市广 昌县人。事故作坊承包经营人、现场生产负责人：邱荣斌， 男，汉族，江西省抚州市临川区人 （二）租赁经营情况 事 故作坊使用土地为磐东北河村棉浦经济联合社集体用地， 2012 年 1 月由棉浦经联社出租给本村村民张宏三使用， 2012 年 3 月张宏三转租给刘建，刘建单独投资，经改造搭设厂房 和购置加工喷漆用的设备后， 将作坊承包给他人管理。 2014 年 3 月起，刘建将作坊承包给亲戚邱荣斌管理，承包方式为 口头约定，邱荣斌为刘建提供的塑料窗帘配件进行喷漆加工， 按每件 0

4、.17 元与刘建结算加工费，生产费用由邱荣斌支付， 总加工费与总费用之差额为邱荣斌承包经营利润。 （三） 建筑布局情况 事故作坊占地面积 378 平方米（东西长 27 米， 南北宽14米），厂房建筑坐北朝南， 布局型南侧西侧建 筑空缺部分，用围墙与厂房建筑外墙相接。南面中间偏西开 大门，进门为空坛；东是砖墙铁皮盖顶单层的喷漆、烤漆、 调漆、包装合用车间 140 平方米（南北长 14 米，东西宽 10 米），车间开一个门向西通空坛， 无窗户； 北是单层瓦房 107 平方米（东西长 17 米，南北宽 6.3 米），瓦房用实墙分隔为 1 大 2 小共三间，三间房各开一个门向南通空坛，瓦房与铁 皮盖车

5、间相接的大间约 70.5 平方米， 作为水洗车间， 瓦房西侧两小间用作宿舍；西侧宿舍前，搭建一小间约 6 平方米用 作厨房和厕所。发生燃烧部分在铁皮盖的喷漆车间，过火面 积 140 平方米。 （四）事故车间情况 发生事故的铁皮盖车 间为简易钢铁支撑铁皮层面结构，层高大约 3.5 米，砖墙高 约 1.7 米，墙至顶盖和盖顶都使用铁皮围封，车间中部开一 个门，无窗户或其它通道。车间中段用于调漆、放置周转物 品；车间北侧中间放喷漆架，两侧放置烤箱；车间南侧用于 包装和放置成品。车间北侧喷漆产生的污染空气抽至相邻瓦 房的水洗车间，用水喷淋过滤空气中的油漆颗粒，以达到净 化空气的环保目的。 （五）作坊生

6、产工艺 事故作坊生产流 程：调制油漆T摆放塑料胚件T喷枪喷漆T上漆塑料件烤干T 成品包装。 主要设备： 空气压缩机、 喷枪、烤灯。 主要原料： 注塑成型塑料胚件、油漆（丙水与塑胶漆按一定比例混合有 颜色液体）。作坊用电量：自 2014 年 3 月至 2015 年 4 月， 用电量在 100 至 3455 千瓦时之间， 平均每月 2175 千瓦时。 经广东省安全生产技术中心检测，该事故作坊使用的丙水和 塑胶漆的化学特性：丙水：闭口闪点22 C、沸点（初沸点） 35 C、属于类别2易燃液体类危险化学品；主要组分及含 量：甲苯 34% 、乙酸乙酯 27.82% 、乙酸丁酯 26.19% 等。 塑胶漆

7、：闭口闪点 8C、沸点（初沸点）35C、属于类别2 易燃液体类危险化学品；主要组分及含量：甲苯 54.08% 、 乙酸乙酯 17.86% 、甲醇 4.87% 、乙酸甲酯 3.87% 、乙酸丁 酯 4% 等。 经调查，该事故作坊及作坊使用的丙水和塑胶漆， 不列入国家安全监管总局危险化学品安全使用许可证实施 办法、危险化学品安全使用许可适用行业目录（ 2013 年 版）规定的行业范围，也不列入国家安全监管总局、公安 部、农业部危险化学品使用量的数量标准（ 2013 年版） 规定的范围，属于在规定的行业、数量以外允许自主使用的 范围。 二、事故发生经过及应急处置情况 （一）事故发生 经过 2015

8、年 4 月 13 日 9 时 50 分左右， 邱荣斌在作坊喷漆 车间靠门南边的电子秤上，过磅一桶用塑料桶装 80 斤重已 调制完成的喷漆用漆水，在提桶下秤时，不慎将盛油漆塑料 桶倾倒，液体油漆洒在地上流淌扩散。邱荣斌立即呼叫两名 员工（罗日好、张海香）用麻布袋围住油漆防止扩散，并拿 扫把和铁垃圾斗把地上油漆扫装到一个空铁桶，但是一部分 油漆流淌到附近，与电子秤距离约 3 米，正在工作的烤箱底 部。因烤灯温度高，引发易燃油漆燃烧，火焰顺着流淌油漆 迅速扩散，猛烈火焰堵住唯一出口车间大门。为了救出车间 里面的四名员工，邱荣斌到空坛用水管接自来水喷，由于油 漆类物质燃烧不适合用水灭火，反而促火势扩大

9、。邱荣斌意 识无法控制火势，出作坊呼救，打电话报警，找铁锤企图破 墙救人。附近群众发现作坊失火，立即报警，与邱荣斌一并 展开救助行动。 （二）救援和善后处置情况 4 月 13 曰 9 时 54 分揭阳市公安消防支队指挥中心接到火警， 9 时 56 分将警单下达至蓝城消防大队， 大队立即出动 4 辆消防车和 18 名指战员赶赴现场施救。 10 时 11 分蓝城消防中队到达现场， 磐东街道北河社区义务消防队 8 名队员也到达现场，发现作 坊燃烧部位为南侧和东侧，东侧火势已处于猛烈燃烧阶段， 火焰窜出外墙。由于村道较窄，只能 1 辆消防车靠近作坊， 出动两只水枪，一支在正面掩护救人小组进行搜救，一支

10、在 侧面阻止火势蔓延。 10 时 15 分，作坊南侧外墙部分倒塌， 屋顶有坍塌危险，搜救人员撤离，大约半分钟后，作坊铁皮 屋顶完全坍塌。 10 时 30 分，现场火势基本被控制。 10 时 41 分，在东侧坍塌的铁皮下发现四名被困人员遗体。10 时 44分，消防特勤中队和榕城中队相继到达现场增援，10 时 50分，火势被完全扑灭。本次救援行动，消防官兵能够发挥不 怕苦不怕累的连续作战精神，处置措施得当，救援过程未发 生次生事故和救援人员伤亡情况，未波及周边建筑，避免了 周边群众出现财产损失。 事故发生后，蓝城区及磐东街道 办事处、北河社区居委会、公安消防、安全监管等部门负责 同志立即率人员赶赴

11、现场。揭阳市政府接报后，按照市委常 委、常务副市长陈澄民的批示指示精神， 蓝城区、市公安局、 安全监管局等相关部门积极开展应急救援，妥善处理善后工 作。磐东街道办事处立即成立了事故善后处置工作领导小组， 办事处和北河社区居委会按照每名遇难者一个工作方案的 方式，认真做好遇难者家属接待及安抚、遇难者身份确认和 赔付等各项工作，保持了社会稳定。同时，在北河社区开展 消防安全、 安全生产大检查， 清理督促经营户补办工商登记， 排查整改安全隐患，深刻吸取事故教训，杜绝同类事故再次 发生。 （三）事故造成的人员伤亡和直接经济损失 事故造 成 4 人死亡，无受伤人员。经初步测算，事故直接经济损失 约为人民

12、币 235 万元。 死亡人员情况： 张海香， 女，汉族， 37 岁，江西省遂川人； 罗志娇，女，瑶族， 26 岁，广西省 巴马人； 韦仁学，男，瑶族， 35 岁，广西省巴马人； 罗美 华，女，瑶族， 35 岁，广西省巴马人。 以上 4 名死者尸体 已经火化，赔偿已完成。 三、事故原因和性质 （一）直接 原因 事故作坊承包经营人、现场生产负责人邱荣斌，明知 油漆易燃特性，平时油漆原料存放车间外，但为工作方便， 少量调制油漆留置车间。事发时，邱荣斌在车间唯一出口门 边，调制油漆，操作不当，造成油漆倾倒流淌地面，其后对 地面油漆液体处置不当，进而由烤灯引发地面油漆迅速燃烧， 是起火原因。 地面油漆燃

13、烧引发储桶油漆、 车间塑料品燃烧， 车间唯一出口受阻、车间密闭浓烟排放不畅、钢铁支撑受热 变形顶盖坍塌，是造成人员死亡的直接原因。 （二）间接 原因 1、事故作坊实际控制人、主要负责人刘建，在不具备 安全生产条件下，无照经营，逃避监管，对事故发生负有责 任： （ 1）事故发生时，其到过现场，未主动参与扑救和善 后处置，反而逃避，指使邱荣斌承担业主责任，自己逃往外地。 （ 2）未依法办理工商登记、税务登记等有关手续，未 领取有关证照，擅自从事生产经营活动。（ 3）安全生产、消防安全责任不落实，搭设厂房不符合消防要求，配备消防 设备设施不足，没有制定安全管理制度，对所有从业人员未 进行安全教育培训

14、。 （ 4）将不具备安全生产条件的事故作 坊发包给他人经营。 2、事故作坊承包经营人、现场生产负 责人邱荣斌，在不具备安全生产条件下，仍进行生产，对事 故发生负有责任： （ 1）未履行安全生产管理人员职责，不 具备所从事生产经营活动相应的安全生产知识和管理能力。 （2）接到蓝城区环境保护和安全生产监管局发出的责令 停止环境违法行为通知书 后，未按要求停止违法行为。 3、 张宏三违反与棉浦经济联合社签订的合同约定，擅自将场地 转租；其在转租合同中要求承租人刘建合规经营，但事后忽 视管理，未发现承租人无照经营情况。4、棉浦经济联合社存在合同要求承租人合规经营，但事后管理不力，未能及时 发现违约转租

15、行为，致使出租土地被无照经营小作坊使用。 5、磐东街道北河社区居民委员会开展安全生产、消防安全 隐患排查不力，对辖区内经营户的底数掌握不清，初报 170 多家，经清理补办工商登记后达 362 家；未能对村集体物业 承租人的安全生产情况进行重点检查督促。6、磐东工商所未认真履行职责，对无照经营行为监督检查工作不力，未能 发现无照经营的事故作坊，未采取有效措施，督促北河社区多数存在的无照经营户依法进行登记。 7 、磐东街道办事处 综治办（加挂义务消防队）未认真履行职责，对“三小”场所 消防检查不到位、建档资料不全、检查记录简单，未能发现 事故作坊的违规行为， 存在消防安全“网格化”管理不力。 8

16、、 磐东街道办事处企业办（加挂安全办）未认真履行职责，对 生产经营单位检查抽查数量不足、检查记录简单，存在安全 生产隐患排查治理不力。 9 、磐东街道办事处未能加强安全 生产工作，安全生产、消防安全机构设置不合理，人员配备 力度不足，对业务开展情况督促检查不力。10 、磐东公安派出所负责辖区消防监督检查工作和对北河社区居民委员 会消防安全工作进行业务指导，未认真履行职责，对辖区内 消防监管单位底数不清，抽检数量不足，未能发现事故作坊 的违规行为，存在监管不力。 11 、揭阳市公安消防支队蓝 城大队负责辖区消防监督检查的业务指导，对磐东公安派出 所和磐东街道办事处综治办（加挂义务消防队）业务指导

17、不 力，未能督促其严格依法实施监管和排查消防安全隐患。12 、揭阳郊区供电局磐东供电所对电改历史遗留问题用户管理 不善，其改制前的揭阳电力工业总公司农电公司磐东供电所 于 2007 年 8 月 3 日与用户张楚东 （事故作坊电表登记户主） 签订供电合同，改制后的磐东供电所未能认真研判改进管理， 致使电表资料长期不全，作坊工业用电使用人与登记人不符。13、蓝城区环境保护和安全生产监管局牵头磐东街道办事处、北河社区居民委员会于 2014 年 11 月 26 日对北河社区环境 问题进行检查时，检查人员向事故作坊发出了责令停止环 境违法行为通知书 ，其后未按相关规定做好后续跟踪落实 工作，事故作坊业主

18、也未按要求停止违法行为，检察机关已 经对涉事有关人员立案侦查， 按司法程序进行处理。 （三） 事故性质 经调查认定，蓝城区“ 4 13”较大火灾事故是一起生 产安全责任事故。 四、对事故有关责任者的处理建议 （一） 公安机关已采取措施人员 1 、邱荣斌，群众，事故作坊承包 经营人、现场生产负责人，因操作及应急处置不当，直接导 致事故的发生，其涉嫌重大责任事故罪，于 2015 年 5 月 21 日经揭东区人民检察院批准，由揭阳市公安局蓝城分局执行 逮捕，移送司法机关处理。 2、刘建，群众，事故作坊实际 控制人，涉嫌重大劳动安全责任事故罪， 经追捕归案， 于 2015 年6 月4日经揭东区人民检察

19、院批准， 由揭阳市公安局蓝城 分局执行逮捕，移送司法机关处理。 （二）检察机关另案 处理人员 蓝城区环境保护和安全生产监管局副局长林创辉、 副局长陈克都，在监管上存在严重失职行为，鉴于林创辉、 陈克都已被揭阳市人民检察院于 2015 年 4 月 22 日以涉嫌滥 用职权罪立案侦查，由检察机关另案处理。 （三）建议给 予党纪政纪处分人员 1 、黄少龙作为磐东街道办事处分管领 导,对安全生产和消防安全工作重视不够，领导不力， 存在失 察失管行为，导致出现严重的后果及造成不良的社会影响，应负直接领导责任，建议由蓝城区纪委监察局对其立案检查， 给予行政警告处分。 2 、林列佳作为磐东街道办事处综治办

20、（加挂义务消防队）副主任（主持全面） ，未能全面、认真 履行职责，对“三小”场所消防检查不到位、未能及时发现事 故作坊的违规行为，对消防安全“网格化”工作管理不力，导 致出现严重的后果及造成不良的社会影响，应负直接责任， 建议由蓝城区纪委监察局对其立案检查，给予行政记过处分。 3、张哲初作为磐东街道办事处企业办 （加挂安全办） 主任， 未能全面、 认真履行职责， 对生产经营单位检查抽查不到位， 未能及时发现事故作坊的违规行为，导致出现严重的后果及 造成不良的社会影响，应负直接责任，建议由蓝城区纪委监 察局对其立案检查，给予行政记过处分。4、磐东街道北河社区居民委员会在开展安全生产工作、排查消防

21、安全隐患上 存在工作不力行为，对辖区内生产企业（作坊）经营行为失 察失管，导致出现严重的后果及造成不良的社会影响，张武 光作为北河社区党支部书记，按照安全生产“一岗双责”制要 求，对北河社区安全生产监管不力行为应负相应领导责任， 建议由蓝城区纪委监察局对其立案检查，给予撤销党内职务 处分；张潮辉作为磐东街道北河社区居委会主任，对该事故 的发生应负直接领导责任，建议由蓝城区纪委监察局对其立 案检查，给予党内警告处分；张才雄作为北河村支部委员、 村委副主任兼治保主任，对该事故的发生应负直接责任，建4、议由蓝城区纪委监察局立案检查，给予撤销党内职务处分。 5、林茂道作为磐东工商所乔西片组长，对辖区巡

22、查监管覆 盖面不够，未能及时发现该无证无照小作坊，存在监管不力 行为，导致出现严重的后果及造成不良的社会影响，应负直 接责任，建议由市工商局纪检组对其立案检查，给予行政警 告处分。 （四）建议给予诫勉谈话人员 1 、郑利文作为磐 东街道党工委书记，督促街道办事处开展安全生产、消防安 全工作不力，未能全面落实好安全生产“一岗双责”制，应负 相应的领导责任，建议由蓝城区纪委监察局对其进行诫勉谈 话并责令作出深刻书面检查。 2 、孙悦海作为磐东街道办事 处主任，贯彻落实安全生产、消防安全法律法规不到位，督 促村居及相关部门履行安全生产、消防安全职责不力，未能 履行好地区安全生产第一责任人的责任，应负

23、相应的领导责 任，建议由蓝城区纪委监察局对其进行诫勉谈话并责令作出 深刻书面检查。 3、张强作为蓝城区环保和安监局局长，对 该局安全生产工作监管失职负主要领导责任，建议由蓝城区 纪委监察局对其进行诫勉谈话并责令作出深刻书面检查。 林海锋作为磐东工商所所长，对辖区巡查监管覆盖面不够， 未能及时发现该无证无照小作坊，存在监管不力行为，应负 相应的领导责任，建议由市工商局纪检组对其进行诫勉谈话 并责令作出深刻书面检查。 5 、彭海林作为消防支队蓝城大 队大队长，对磐东公安派出所和磐东街道办事处综治办（加挂义务消防队）业务指导不力，未能督促其严格依法实施监 管和排查消防安全隐患，建议由市消防支队纪委对

24、其进行诫 勉谈话并责令作出深刻书面检查。6 、谢雄叙作为磐东派出所副所长，对辖区消防监督检查工作和消防安全工作业务指 导不力，监管不到位，未能及时发现事故作坊的违规行为， 建议由蓝城区公安分局纪委对其进行诫勉谈话并责令作出 深刻书面检查。 7、许楷明作为磐东供电所所长，对辖区电 改历史遗留问题处置不善，未能及时发现事故作坊的违规用 电行为，建议由市供电局纪委对其进行诫勉谈话并责令作出 深刻书面检查。 （五）行政处理及问责 1 、建议揭阳市工 商局蓝城分局依据有关法律法规规定，对发生事故的无照经 营小作坊依法予以取缔。 2 、建议北河社区居民委员会对张 宏三违反合同约定将场地转租行为进行批评教育

25、并作出处 理。 3、建议蓝城区管委会依据中共揭阳市委揭阳市人民 政府关于进一步加强安全生产工作的实施意见 （揭委发 20114 号）的有关规定，对有关责任人实行安全生产“一票 否决”。4、建议责成北河社区居民委员会向磐东街道办事处 作出深刻检查；责成磐东街道办事处向蓝城区管委会作出深 刻检查；责成蓝城区管委会向揭阳市人民政府作出深刻检查。 5、建议责成蓝城区环境保护和安全生产监管局向蓝城区管 委会作出深刻检查。 6 、建议责成揭阳市公安消防支队蓝城 大队向揭阳市公安消防支队作出深刻检查。7、建议责成磐东供电所向揭阳郊区供电局作出深刻检查。五、事故防范措施建议 （一）牢固树立安全发展理念蓝城区各级党委、政府及其有关部门要深刻吸取事故教训，大力加强安全生产 尤其是消防安全工作；要牢固树立“科学发展、安全发展”理 念，正确处理好安全与发展、安全与效益等方面的关系，严 格落实以“党政同责、一岗双责、齐抓共管”为