慢性便秘进展及诊治规范

1、2021/3/271 2021/3/272 慢性便秘慢性便秘 进展及进展及 诊治规范诊治规范 罗金燕罗金燕 2008 04 2021/3/273 随意相随意相 腹部腹部/直肠的收缩反射直肠的收缩反射 -内括约肌舒张内括约肌舒张 自主运动自主运动 -外括约肌舒张外括约肌舒张 2021/3/274 2021/3/275 流行病学调查流行病学调查 主要疾病人群患病率主要疾病人群患病率 FGIDs人群患病率人群患病率 报告地区报告地区 FD 19.836.8 北京、广东北京、广东 GERD 3.816.98 上海、北京、西安上海、北京、西安 RE 2.211.92 西安西安 CC 3.011.6 西安

2、、武汉、淅江西安、武汉、淅江 IBS 5.726.7 北京、广东、上海、武北京、广东、上海、武 汉汉 参考文献: 李晓波等 中华消华杂志2005 王星等中华消化杂志2004 胡品津等中华消化杂志200 潘国宗等 中华消化杂志1999 王进海等 基础医学与临床2001 2021/3/276 便秘流行病学特点 1. 人群人群总总患病率患病率9.18%9.18% 男性男性7.28% 7.28% 女性女性11.04%11.04% 2. 2. 便秘便秘与与年年龄龄, ,性性别别, ,饮饮水量水量, ,进进食主食量及食主食量及 含含纤维纤维素蔬菜素蔬菜 量有量有关关 3. 3. 忧忧郁、焦郁、焦虑虑、精神

3、心理因素有、精神心理因素有关关 4. 4. 便秘患者便秘患者6565结肠传输试验异结肠传输试验异常常 5. 5. 根据根据传输传输指指数异数异常常传输传输者分三型者分三型: : 结肠结肠慢通慢通过过型型 45.5%45.5% 出口梗阻型出口梗阻型 36.4%36.4% 混合型混合型 18.1%18.1% 2021/3/277 解剖学、形态学、肿瘤解剖学、形态学、肿瘤 器质性（继发性）器质性（继发性） 动力障碍性疾病动力障碍性疾病神经源神经源 （曼谷新分类）（曼谷新分类） 便秘主导型便秘主导型IBS(C-IBS)IBS(C-IBS) 慢性功能性便秘（慢性功能性便秘（CFCCFC） 功能性肠病（功

4、能性肠病（Rome III)Rome III) 2021/3/278 功能性便秘是常见的功能性便秘是常见的慢性便秘病因慢性便秘病因 - 210- 210例病因构成比例病因构成比 47.147.1 1010 20.920.9 6.26.2 2.42.4 9.19.1 4.34.3 0 0 5 5 1010 1515 2020 2525 3030 3535 4040 4545 5050 功能性便秘功能性便秘 IBS-CIBS-C GI器质病GI器质病 内分泌病内分泌病 中枢神经病中枢神经病 药物引起药物引起 其它因素其它因素 北京协和医院 郭晓峰等 2001 % 郭晓峰等,胃肠病学 2003 20

5、21/3/279 罗马罗马III标准标准*:慢性便秘慢性便秘 (CC) 至少包括以下两项或两项以上（至少包括以下两项或两项以上（25%的排便）的排便） 排便费力排便费力 粪便呈团块粪便呈团块/硬结硬结 排便不尽感排便不尽感 肛门直肠有梗阻或堵塞感肛门直肠有梗阻或堵塞感 要用手法协助排便要用手法协助排便 每周排便少于每周排便少于3次次 未使用泻药则极少出现稀便未使用泻药则极少出现稀便 不符合不符合IBS的标准的标准 * 在诊断之前症状应出现在诊断之前症状应出现6个月个月,且最近且最近3个月的症状必须符合诊断标准个月的症状必须符合诊断标准 Longstreth et al, Gastroenter

6、ology 2006; 130: 1480 2021/3/2710 Bristol Stool Form Scale 1-7Bristol Stool Form Scale 1-7 2021/3/2711 危险因素 疾病疾病 F D 吸烟吸烟 嗜酒嗜酒 高脂肪餐高脂肪餐 心理因素心理因素 生活事件生活事件 HP感染感染 GERD 肥胖肥胖吸烟饮酒裂孔疝精神心理肠炎吸烟饮酒裂孔疝精神心理肠炎 高脂肪餐高脂肪餐 CC 饮食习惯饮食习惯 职业职业 药物药物高脂肪餐高脂肪餐 肥胖肥胖 2021/3/2712 病 因 学 b 老年人老年人:食量体力活动食量体力活动 肠分泌肠分泌 肠管低张、排便反射肠管低

7、张、排便反射 b 生活习惯生活习惯纤维素效应纤维素效应(30g/d) b 精神、心理因素精神、心理因素 b 代谢因素代谢因素:乙状结肠粘膜乙状结肠粘膜,肌层总吲哚肌层总吲哚 (5-羟色胺羟色胺, 5-羟基乙酸羟基乙酸) 2021/3/2713 在老年人群中慢性便秘的遗传学及发病率在老年人群中慢性便秘的遗传学及发病率 RR(未给出未给出95%置信区置信区 间间) 所有一级亲属所有一级亲属 母亲母亲 姐妹姐妹 女儿女儿 n=330 在在CC患者的女性后代中患者的女性后代中,CC的原始相关危险性最高的原始相关危险性最高;母亲母亲 及姐妹中相关危险性也增高及姐妹中相关危险性也增高; 老年人群中老年人群

8、中,CC的累积发生率的累积发生率:50岁以内岁以内9.5%;50-70岁岁 12.1%；70岁以上岁以上14.4%。 0 1 2 3 4 5 6 7 3.8 3.3 3.4 6.5 Commans et al, Gastroenterology 2005; 128(Supal 2):Abstract S1857 Choung et al, DDW 2006; Abstract T1253 2021/3/2714 为什么便秘更常见于女性为什么便秘更常见于女性? * * * 0 5 10 15 20 25 结肠肌细胞的缩短（结肠肌细胞的缩短（%） *p=0.001 vs 对照对照 CCK=胆囊收缩

9、素胆囊收缩素 GTPs=5-氧氧-(3-硫代磷酸盐硫代磷酸盐) ACh=乙酰胆碱乙酰胆碱 DAG=甘油二酯甘油二酯 慢传输型慢性便秘患者可能是由于负性下调收缩蛋白及抑制性慢传输型慢性便秘患者可能是由于负性下调收缩蛋白及抑制性G蛋白上调所致蛋白上调所致,也可能也可能 由于孕酮受体过量表达所致。由于孕酮受体过量表达所致。 Xiao et al, Gastroenterology 2005,128:662 KCICCKAChGTPSDAG 正常对照正常对照(n=5) 结肠性便秘结肠性便秘(n=6) 2021/3/2715 b 神经病变神经病变: 神经元性肠道发育不全神经元性肠道发育不全; 胃肠神经肽

10、异常胃肠神经肽异常:VIPSP 等等 b NO、NOS: NOS(肠肌神经丛肠肌神经丛) NO 胃肠运动抑制性介质胃肠运动抑制性介质 2021/3/2716 自主神经病变: 结肠胆碱能神经结肠胆碱能神经 分布异常分布异常 2021/3/2717 2021/3/2718 系 统 性 原 因 b 药物药物 b 内分泌、代谢、内分泌、代谢、IBS b 系统性硬化，结缔组织病系统性硬化，结缔组织病 b 神经因素神经因素 b 神经源性神经源性 周围性：先天性巨结肠周围性：先天性巨结肠 Chagas病病 中枢性：帕金森氏病，肿瘤中枢性：帕金森氏病，肿瘤 2021/3/2719 b 肛、直肠、盆底肌结构和功

11、能异常肛、直肠、盆底肌结构和功能异常 直肠前突直肠前突肛、直角变小肛、直角变小 直肠脱垂直肠脱垂 盆底肌失协调盆底肌失协调出口梗阻性便秘出口梗阻性便秘 肛、直、括约肌反射异常肛、直、括约肌反射异常 2021/3/2720 可导致便秘的药物可导致便秘的药物 止痛药止痛药-阿片类阿片类 抗胆碱能药物抗胆碱能药物/ -抗痉挛药物抗痉挛药物 -抗抑郁药物抗抑郁药物 -抗帕金森氏病药物抗帕金森氏病药物 -抗组胺药物抗组胺药物 金属类金属类(阳离子阳离子) -铝抗酸剂铝抗酸剂/钙剂钙剂/铁剂铁剂 其他其他 -抗高血压药物抗高血压药物:钙离子拮抗剂钙离子拮抗剂 -利尿剂利尿剂 -抗惊厥药物抗惊厥药物 202

12、1/3/2721 慢性便秘患者中结肠内菌群的改变慢性便秘患者中结肠内菌群的改变 试验试验 对照组对照组 （2525人）人） 便秘患者便秘患者 （5757人）人） 严重慢性便秘患者严重慢性便秘患者 治疗后（治疗后（1212人）人） 抗体滴定抗体滴定 大肠杆菌大肠杆菌1212107107 金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌18187979 变形杆菌变形杆菌9 91616 绿脓杆菌绿脓杆菌8 82121 双歧杆菌双歧杆菌10108-9 8-9 10107 7 65% 65% 无无 53%53% 10107 7 33% 33% 无无 33%33% 酸乳杆菌酸乳杆菌10106-7 6-7 10105 5 59

13、% 59% 无无 29%29% 10105 5 42% 42% 无无 42%42% * *p0.05 vs controlsp0.05 vs controls 便中菌群正常化和其他参数恢复正常可以使便秘缓解便中菌群正常化和其他参数恢复正常可以使便秘缓解; ; 提示以上改变继发于便秘。提示以上改变继发于便秘。 Khalif et al, Dig Liv Dis 2005; 37: 838Khalif et al, Dig Liv Dis 2005; 37: 838 2021/3/2722 便秘患者的心理学异常便秘患者的心理学异常: : 是否与潜在的病理生理学异常相关是否与潜在的病理生理学异常相关

14、? ? 症状得分症状得分( (均值均值SEM)SEM) 精神病质精神病质抑郁抑郁焦虑焦虑敌意敌意 偏执偏执 * * * 0.00.0 0.20.2 0.40.4 0.60.6 0.80.8 1.01.0 1.21.2 对照对照 协同失调协同失调 蠕动减慢蠕动减慢 Rao et al, Gastroenterology 2005,128(Suppl,2): A123Rao et al, Gastroenterology 2005,128(Suppl,2): A123 2021/3/2723 病理生理的新进展病理生理的新进展 SERT多态性多态性 5-羟色胺的释放和再摄取羟色胺的释放和再摄取 IB

15、S-C和和IBS-D的重叠的重叠 2021/3/2724 IBS-C和和CC的重叠的重叠 IBS-C和和CC基于症状的诊断标准可能重叠基于症状的诊断标准可能重叠; IBS-C定义为出现临床重要、便秘相关的腹部不适定义为出现临床重要、便秘相关的腹部不适; 是否存在共同的病理生理基础是否存在共同的病理生理基础? 腹部不适腹部不适 Brant et all, Am J Gastroenterol 2005;100(Suppl,1):S5 2021/3/2725 为什么症状间有重叠为什么症状间有重叠? ANS改变改变? 心率差异研究提示心率差异研究提示IBS-D患者的副交感神经紧张性增加患者的副交感神

16、经紧张性增加1 5羟色胺异常羟色胺异常? IBS-C和和IBS-D患者间患者间5-羟色胺的血浆浓度存在差异羟色胺的血浆浓度存在差异2 免疫功能异常和微生物的作用？免疫功能异常和微生物的作用？ 婴儿双岐杆菌改变细胞因子状况婴儿双岐杆菌改变细胞因子状况3 应激？应激？ IBS患者的下丘脑患者的下丘脑-垂体垂体-肠道轴过度激活肠道轴过度激活4 1Heitkemper et al, Dig Dis Sci 2001; 46: 1276 2Atkinson et al, Gastroenterology 2006; 130: 34 3OMahony et al, Gastroenterology 200

17、6; 128:541 4Dinan et al, Gastroenterology 2006; 130: 304 2021/3/2726 5-羟色胺信号途径缺陷可能在胃肠动羟色胺信号途径缺陷可能在胃肠动 力性疾病中有一定作用力性疾病中有一定作用 临床症状和疾病临床症状和疾病 IBS-C CC 5-羟色胺信号途径改变羟色胺信号途径改变 粘膜粘膜5-羟色胺含量缺乏羟色胺含量缺乏 肠嗜铬细胞肠嗜铬细胞(EC)数量减少数量减少 5-羟色胺再摄取运载体（羟色胺再摄取运载体（SERT）浓度改变）浓度改变 胃肠生理改变胃肠生理改变 动力改变动力改变 敏感性改变敏感性改变 分泌功能改变分泌功能改变 Goate

18、s et al,Gastroenterology 2004;126:1657 Crowell et al,Curr Opin Investig Drug 2004;5:55 Baig et al,Colorectal Dis 2002;4:348 SERT= 5-羟色胺再摄取运载体羟色胺再摄取运载体,一一 种促进种促进5-羟色胺再摄取入细胞的受羟色胺再摄取入细胞的受 体蛋白。体蛋白。 2021/3/2727 诊断方法诊断方法 w 排除已知引起便秘的原因排除已知引起便秘的原因 w 经验性治疗经验性治疗 w 结肠运转时间测定结肠运转时间测定 w 肛门、直肠测压或肛门肌电图肛门、直肠测压或肛门肌电图

19、 2021/3/2728 慢性便秘的特殊检查慢性便秘的特殊检查 w 胃肠传输试验胃肠传输试验 w 结肠测压结肠测压 w 肛门直肠测压肛门直肠测压 w 气囊排出试验气囊排出试验 w 排粪造影排粪造影 w 会阴神经潜伏期检查会阴神经潜伏期检查 w 肌电图肌电图 w 超声内镜超声内镜 w Endoanal MRI 2021/3/2729 肠动力和转运的研究方法肠动力和转运的研究方法 肠动力肠动力 肠道活动、平滑肌的收缩肠道活动、平滑肌的收缩 转运转运 肠内容物在肠腔内的运转肠内容物在肠腔内的运转 2021/3/2730 肠道动力研究方法 平滑肌肌电: b腔内吸附电极 b针状电极 肠腔内压力: b 气

20、囊式测压法 2021/3/2731 Rao et al Gastroenterology 1998 2021/3/2732 72h: 0%, 85% above sigmoid 正常者正常者 48-72h: 大部排出大部排出 STC 2021/3/2733 2021/3/2734 2021/3/2735 2021/3/2736 R L Nerve Conduction神经传导 Pudendal Nerve阴部神经 动作定位潜伏期动作定位潜伏期 Typ. Lat. 2.5 ms (nl 40Y 疑器质病变疑器质病变 查体查体:肛指肛指 * 粪检粪检 经验治疗(2-4周) 便意少、便次少便意少、便次少 排排便艰难排排便艰难 便不畅便不畅 IBS