第八章 尿的生成和排出4-zk8

1、重点掌握重点掌握 血管升压素血管升压素 （合成部位、生理作用、分泌调节）（合成部位、生理作用、分泌调节） 复复 习习 重点掌握重点掌握 1.1.RAASRAAS对尿生成的调节对尿生成的调节 熟悉熟悉 1.1.排尿反射排尿反射 2.2.排尿异常排尿异常 ( (二二) )肾素肾素- -血管紧张素血管紧张素- -醛固酮系统醛固酮系统(RAAS)(RAAS)（掌握）（掌握） RAAS RAAS的组成的组成 组成：组成： 血管紧张素原（多肽）血管紧张素原（多肽） 血管紧张素血管紧张素（十肽）（十肽） 血管紧张素血管紧张素（八肽）（八肽） 血管紧张素血管紧张素 醛固酮分泌醛固酮分泌 球旁细胞球旁细胞肝肝

2、脏脏 肾上腺皮质球状带肾上腺皮质球状带 转换酶转换酶 氨基肽酶等氨基肽酶等 肾肾 素素 1.Ang1.Ang调节尿生成的功能调节尿生成的功能 肾上腺皮质球状带肾上腺皮质球状带血血KK+ + 、 、NaNa+ + 肾素肾素 血管紧张素原血管紧张素原 AngAng AngAng AngAng 醛醛 固固 酮酮 ACTHACTH 转换酶转换酶 促进近端小管重吸收促进近端小管重吸收NaNa+ +； 较高浓度较高浓度入球小动脉强入球小动脉强 烈收缩烈收缩GFRGFR； 引起系膜细胞收缩，引起系膜细胞收缩，K Kf f GFRGFR； 刺激刺激VPVP释放。释放。 AngAng的生理作用：的生理作用： 近

3、端近端 直接：直接：NaNa+ +重吸收重吸收 小管小管 间接：间接：A A出 出收缩 收缩肾小球毛细血管血压肾小球毛细血管血压 GFRGFR肾小管周围毛细血管血压低肾小管周围毛细血管血压低 重吸收重吸收 GFR GFR 低浓度：低浓度：A A出 出 收缩 收缩变化不大变化不大 高浓度：高浓度：A A入 入 收缩 收缩GFRGFR 系膜细胞收缩系膜细胞收缩K Kf fGFRGFR VP VP分泌分泌 醛固酮分泌醛固酮分泌 直接直接间接间接 2.2.醛固酮的功能醛固酮的功能肾上腺皮质球状带肾上腺皮质球状带 进入远曲小管、进入远曲小管、 集合管的主细胞集合管的主细胞 醛固酮醛固酮 1 1、增加、增

4、加NaNa+ +的重吸收。的重吸收。 2 2、NaNa+ +重吸收增加使重吸收增加使ClCl- - 和水的重吸收也增加。和水的重吸收也增加。 3 3、促进、促进K K+ +的排出。的排出。 保钠保水排钾保钠保水排钾 机制：机制： 醛固酮醛固酮 小管上皮细胞内小管上皮细胞内 单纯扩散单纯扩散 胞浆内形成胞浆内形成 激素激素- -受体复合物受体复合物 细胞核内调节细胞核内调节 特异特异mRNAmRNA转录转录 醛固酮诱导蛋白醛固酮诱导蛋白 管腔膜上的管腔膜上的NaNa+ +通道通道， ATPATP合成合成；管周膜上；管周膜上 NaNa+ +-K-K+ +泵活动泵活动 保保NaNa+ +、排、排K

5、K+ +、保保H H2 2O O 3.3.肾素分泌的调节肾素分泌的调节 （1 1）肾内机制：）肾内机制： （2 2）神经机制：神经机制： （3 3）体液机制：体液机制： 肾肾A A的灌注压的灌注压 小管液中的小管液中的NaNa 入球小入球小A A的的 牵张感受器牵张感受器 致密斑（致密斑（+ +） 肾素肾素 GFRGFR等等 _ _ 交感交感N N 球旁细胞球旁细胞受体受体肾素肾素急性失血急性失血 NENE、E E、PGPG 肾素释放肾素释放 AngAng、VPVP、心房钠尿肽、内皮素、心房钠尿肽、内皮素、NONO - - NENE 肾动脉压肾动脉压 入球小动脉入球小动脉 牵张感受器牵张感受器

6、致密斑感受器致密斑感受器 肾血流量肾血流量 球球 旁旁 细细 胞胞 肾交感肾交感N N兴奋兴奋 GFRGFR 远曲小管远曲小管 NaNa+ + 、ClCl- - NENE和和E E PGEPGE2 2 循环血容量循环血容量 心房容量感受器心房容量感受器 动脉压力感受器动脉压力感受器 肾肾 素素 反射性反射性 + + - - + + + + + + + NENE 受体受体 肾素分泌的调节肾素分泌的调节 肾动脉压肾动脉压 循环血量循环血量 (-)(-)入球小入球小A A牵张感受器牵张感受器 致密斑感受器（致密斑感受器（+ +） 交感神经（交感神经（+ +） 血管紧张素血管紧张素 球旁细胞球旁细胞肾

7、素肾素 肝肝血管紧张素原血管紧张素原 血管紧张素血管紧张素 血管紧张素血管紧张素 醛固酮醛固酮 血管紧张素转换酶血管紧张素转换酶 氨基肽酶氨基肽酶 心输出量心输出量 保保NaNa+ +保水排保水排K K+ +循环血量循环血量 血管收缩血管收缩外周阻力外周阻力BPBP 肾上腺皮质球状带肾上腺皮质球状带 促进近端小管重吸收促进近端小管重吸收NaNa+ +； 较高浓度较高浓度入球小动脉强烈入球小动脉强烈 收缩收缩GFRGFR； 引起系膜细胞收缩，引起系膜细胞收缩，K Kf f GFRGFR； 刺激刺激VPVP释放。释放。 血血KK+ +或血或血NaNa+ + 肾素血管紧张素醛固酮系统对水盐代谢的调节

8、肾素血管紧张素醛固酮系统对水盐代谢的调节 NENE (+)(+)受体受体 （三）心房钠尿肽（三）心房钠尿肽 适宜刺激适宜刺激： （- -）肾素、）肾素、VPVP、 醛固酮的分泌醛固酮的分泌 心心 房房 肌肌 合成释放合成释放 心心 房房 钠钠 尿尿 肽肽 利利 尿、排尿、排 钠钠 抑制集合管抑制集合管 重吸收重吸收NaClNaCl 血管平滑肌胞质血管平滑肌胞质CaCa2+ 2+ 入球小动脉舒张入球小动脉舒张 水钠重吸收水钠重吸收 来源：来源： 作用：作用： 系膜系膜 细胞细胞 舒张舒张 GFRGFRK Kf f水重吸收水重吸收 心房受牵拉、心房受牵拉、AChACh、NENE、VPVP、高血钾、

9、高血钾 三、尿生成调节的生理意义三、尿生成调节的生理意义 （一）在保持机体（一）在保持机体水平衡水平衡中的作用中的作用 尿生成调节尿生成调节体液的容量体液的容量 激素：激素：VPVP、醛固酮、心房钠尿肽、醛固酮、心房钠尿肽 （二）在保持机体（二）在保持机体电解质平衡电解质平衡中的作用中的作用 1.1.NaNa+ +和和K K+ +的平衡：的平衡：醛固酮醛固酮、ANPANP、球、球- -管平衡管平衡 2.Ca2.Ca2+ 2+的平衡：甲状旁腺激素（ 的平衡：甲状旁腺激素（PTHPTH）血磷血磷 （三）在保持机体（三）在保持机体酸碱平衡酸碱平衡中的作用中的作用 体内缓冲酸碱最重要、作用最持久的是体

10、内缓冲酸碱最重要、作用最持久的是肾肾 第六节第六节 清清 除除 率率 通过测定不同性质的内源性或者外源性通过测定不同性质的内源性或者外源性 物质清除率，来间接反映肾脏的泌尿功能。物质清除率，来间接反映肾脏的泌尿功能。 一、清除率的概念和计算方法一、清除率的概念和计算方法 清除率（清除率（clearance, Cclearance, C）: : 两肾在单位时间（两肾在单位时间（每分钟每分钟）内能将一）内能将一 定毫升血浆中所含的某种物质完全清除，定毫升血浆中所含的某种物质完全清除， 这个能完全清除某物质的这个能完全清除某物质的血浆毫升数血浆毫升数，就，就 称为该物质的清除率。称为该物质的清除率。

11、 PxPx UxUx * * V V UxUx：尿中该物质的浓度（：尿中该物质的浓度（mg/100mlmg/100ml） V V：每分钟尿量（：每分钟尿量（ml/minml/min） PxPx：血浆中该物质的浓度（：血浆中该物质的浓度（mg/100mlmg/100ml） CxCx: :物质物质X X的清除率的清除率 【例如【例如: : 测定测定NaNa+ +的清除率的清除率】 V = 1 V = 1 ml/minml/min U UNa Na = 280 mmol = 280 mmol/L/L P PNa Na = 140 mmol = 140 mmol/L/L C CNa Na= U = U

12、* *V/P = 280V/P = 280* *1/140 = 2ml/min1/140 = 2ml/min 表示肾每分钟清除了表示肾每分钟清除了2ml2ml血浆中所含的所有血浆中所含的所有NaNa+ +。 每分钟排出某物质的量每分钟排出某物质的量 （U UX XV V） 每分钟肾小球滤过量每分钟肾小球滤过量- - 肾小管重吸收量（肾小管重吸收量（RxRx） + + 肾小管分泌量（肾小管分泌量（SxSx） 每分钟肾小球滤过量每分钟肾小球滤过量 = GFR = GFR * * Px Px Ux Ux * * V = GFR V = GFR * * Px Px - -（RxRx）+ + SxSx

13、二、测定清除率的意义二、测定清除率的意义 ( (一一) ) 测定肾小球滤过率（测定肾小球滤过率（GFRGFR） 菊粉可由肾小球自由滤过，又不被肾小管重菊粉可由肾小球自由滤过，又不被肾小管重 吸收与分泌，其清除率可代表肾小球的滤过率。吸收与分泌，其清除率可代表肾小球的滤过率。 U UIn In * * V = GFR V = GFR * * P PIn In P PIn In U UIn In * * V V 1mg/100ml1mg/100ml = = 8080120 ml120 mlminmin UxUx * * V = RPF V = RPF（肾血浆流量）（肾血浆流量） * * PxPx

14、C CPAH PAH 594ml/min 594ml/min 90% 0.9090% 0.90 ( (二二) ) 测定肾浆血流量、滤过分数和肾血流量测定肾浆血流量、滤过分数和肾血流量 如果血液中某种物质通过肾脏一次后，则完全被如果血液中某种物质通过肾脏一次后，则完全被 清除，这种物质的清除率代表肾血浆流量。碘锐特、清除，这种物质的清除率代表肾血浆流量。碘锐特、 对氨基马尿酸对氨基马尿酸基本基本符合这种条件。符合这种条件。 肾肾A A有有10%10%供给肾单位以外的组织，即没有滤过、重吸收、分泌供给肾单位以外的组织，即没有滤过、重吸收、分泌 RPF 660ml/minRPF 660ml/min

15、GFR 125ml/minGFR 125ml/min 1-45%1-45% 660ml/min660ml/min 血细胞比容：血细胞比容：45% 45% 2.2.测定滤过分数测定滤过分数FFFF、肾血流量、肾血流量(RBF)(RBF) （三）推测肾小管的功能（三）推测肾小管的功能 1. 1. 清除率清除率125ml/min 125ml/min 该物质被重吸收该物质被重吸收 或或 重吸收分泌重吸收分泌 2. 2. 清除率清除率125ml/min 125ml/min 该物质被分泌出来该物质被分泌出来 或或 分泌重吸收分泌重吸收 3.3.清除率清除率=0 =0 全部重吸收全部重吸收 （四）自由水清除

16、率（四）自由水清除率（C CH2O H2O） ） 是用清除率的方法定量测定肾排水情况的一项指是用清除率的方法定量测定肾排水情况的一项指 标，即对标，即对肾产生无溶质水（又称自由水）的能力肾产生无溶质水（又称自由水）的能力进行进行 定量分析的一项指标。定量分析的一项指标。 血浆中全部溶质形成血浆中全部溶质形成血浆的晶体渗透压血浆的晶体渗透压 血浆全部溶质的清除率血浆全部溶质的清除率 = = 渗透单位清除率（渗透单位清除率（CosmCosm） 无溶质水无溶质水 浓缩尿浓缩尿 = = 等渗尿量等渗尿量 - - 被吸收的纯水被吸收的纯水 稀释尿稀释尿 = = 等渗尿量等渗尿量 + + 血浆中清除的纯水

17、血浆中清除的纯水 尿液：等渗尿尿液：等渗尿+ +纯水纯水 即即 V = CosmV = Cosm + C + CH2O H2O C CH2O H2O = V Cosm = V Cosm = V - = V - CosmCosm = = UosmUosm * * V V PosmPosm 参考值参考值 -25 -25 -100ml/h-100ml/h = =（1-Uosm/Posm1-Uosm/Posm）V V UosmUosm * * V V PosmPosm 【意【意 义义】 C CH2O H2O为正值示肾脏排水量多，肾稀释能力； 为正值示肾脏排水量多，肾稀释能力； C CH2O H2O为负

18、值 为负值代表肾脏保留水分，肾浓缩能力；代表肾脏保留水分，肾浓缩能力； C CH2O H2O为 为0 0，表示尿液为等渗。，表示尿液为等渗。 如持续为如持续为0 0，表示肾脏浓缩稀释功能严重减退。，表示肾脏浓缩稀释功能严重减退。 用用T Tc cH2O H2O（自由水重吸收量，作为肾 （自由水重吸收量，作为肾 小管保留水分的能力）小管保留水分的能力） 第七节第七节 尿尿 的的 排排 放放 膀胱逼尿肌膀胱逼尿肌与与尿道内尿道内 括约肌括约肌由两组神经支配：由两组神经支配： 1. 1. 盆神经（副）：盆神经（副）： 其兴奋其兴奋AChMAChM受体受体逼尿肌收缩逼尿肌收缩 尿道内括约肌舒张尿道内括

19、约肌舒张 支配支配尿道外括约肌尿道外括约肌的神经：的神经： 3. 3. 阴部神经阴部神经（躯）：（躯）： 一、膀胱和尿道的神经支配一、膀胱和尿道的神经支配 其兴奋其兴奋NE + NE + 膀胱逼尿肌舒张膀胱逼尿肌舒张 NE + NE + 尿道内括约肌收缩尿道内括约肌收缩 2. 2. 腹下神经（交）：腹下神经（交）： 二、排尿反射（熟悉）二、排尿反射（熟悉） 尿的生成是持续性的尿的生成是持续性的, ,但尿的排放是间断性的但尿的排放是间断性的, , 因有膀胱的贮存和排尿反射的活动。因有膀胱的贮存和排尿反射的活动。 当 膀 胱 内 尿 量 当 膀 胱 内 尿 量 300ml300ml时，膀胱内压基时

20、，膀胱内压基 本保持稳定；本保持稳定； 当 膀 胱 内 尿 量 当 膀 胱 内 尿 量 300300400ml400ml时，膀胱内时，膀胱内 压急剧上升。压急剧上升。 盆盆N N 阴部阴部N N 膀胱内尿量膀胱内尿量内压骤然内压骤然 膀胱壁牵张感受器（膀胱壁牵张感受器（+ +） 骶髓初级排尿中枢骶髓初级排尿中枢 膀胱逼尿肌收缩膀胱逼尿肌收缩 盆盆N N 盆盆N N 正正 反反 馈馈 尿道内括约肌舒张尿道内括约肌舒张 尿液进入后尿道尿液进入后尿道 阴部阴部N N传出冲动传出冲动 尿道外括约肌松弛尿道外括约肌松弛 尿液排出体外尿液排出体外 阴部阴部N N 二、二、排尿反射排尿反射 脑脑 干干（） 大脑皮层大脑皮层（）（） 1.1.无张力膀胱：无张力膀胱：膀胱的膀胱的传入神经受损传入神经受损，膀胱充盈的，膀胱充盈的 传入信号不能传至骶段脊髓，则膀胱传入信号不能传至骶段脊髓，则膀胱充盈时不能反充盈时不能反 射性引起张力增加射性引起张力增加。故膀胱充盈膨胀，膀胱壁张力。故膀胱充盈膨胀，膀胱壁张力 下降，称无张力膀胱。下降，称无张力膀胱。 2.2.溢流性尿失禁：溢流性尿失禁：膀胱过度充盈时，可发生溢流性膀胱过度充盈时，可发生溢流性 滴流，即从尿道溢出数滴尿液。滴流，即从尿道溢出数滴尿液。 三、排尿异常（熟悉）三、排尿异常（熟悉） 3.3.尿潴留尿潴留: