骨筋膜室综合征的诊疗进展

1、骨筋膜室综合征的诊疗进展 摘要 骨筋膜室综合征是好发于四肢骨折的危害性极大的一种并发症。其发病机制及病理改变已有明确认识。对其预后的影响主要靠早期诊断及外科手术时机的选择。本文正是对骨筋膜室综合症的临床诊断及客观物理诊断方法进行了回顾分析，并对外科手术时机的选择提出正确的指导。 关键词 筋膜室；筋膜内压；诊断；治疗 中图分类号 r681文献标识码a 文章编号1673-7210（2008）06（c）-032-02 骨筋膜室综合征（osteofascial compartment syndrome，ocs）是骨科外伤病人中最常见的一种严重并发症，系肢体创伤后发生在四肢骨筋膜室内的进行性病变。由于骨

2、筋膜室内容物的增加，压力增高，致其内容物主要是肌肉与神经干发生进行性缺血性坏死的一种综合征。根据梁炳生等1统计，40岁以下年轻人，尤其是男性其四肢受到与骨折相关的高能挤压伤和冲击伤时极易发生骨筋膜室综合征，是发病的高危人群。因其可以导致肢体孪缩畸形，功能丧失，故应正确认识，及时处理，最大程度减轻病变损害，促使肢体功能恢复。 1病理 骨筋膜室高压力若持续发展可造成皮肤、神经干与肌肉的缺血坏死，但各组织对缺血的耐受性不同。皮肤对缺血耐受性最强，肢体皮肤虽部分缺血，但一般无坏死。神经干对缺血的耐受性较长，但比较敏感，缺血30 min即可出现神经功能障碍，缺血1224 h可永久性地丧失功能，缺血6 h

3、，血运复通后，神经干不完全坏死，功能部分回逆。肌肉耐受缺血时间较短，大约完全缺血4 h即可发生坏死，肌肉组织坏死后，其代谢产物的吸收将引起全身症状及相关病理改变。大约1个月，坏死的肌肉因纤维化而开始萎缩，使筋膜间隙内容物减少，因而压力减低，静脉及淋巴回流改变，肿胀开始消退，伤后12个月间肢体肿胀可完全消退，但由于肌肉萎缩已经形成，于34个月间呈现孪缩畸形。 2致病原因 作业保护不当所致碾压骨折伤约占ocs发生的30%40%；交通意外损伤约占30%左右，这两者占ocs发病的大部分。另外，还有石膏或夹板固定不当及其他意外情况，如haggis等2报道膝关节成形术后引发ocs, ortmann等3报道

4、患有出血性疾病的患者于轻微损伤后可引起ocs。 3临床诊断 骨筋膜室综合征的诊断贵在一个“早”字。holden4于20世纪70年代末就提出对该类疾患的诊断必须抱有高度怀疑，持续警惕，以及清楚了解其病理异常的态度。mcqueen根据对164例病人的统计得出对待35岁以下的年轻男性如发生闭合性骨折应早期考虑ocs。目前对于骨筋膜室综合征的诊断多数通过一系列症状和体征获得的。如患肢过度的疼痛，被动牵拉痛；感觉的改变；肌无力及筋膜室的紧张感等，但以上几方面均有所不足之处。疼痛的影响因素较多且较主观，并且创伤本身也可以引起疼痛，损伤的疼痛可以掩盖发生的ocs；刘登胜等5发现被动牵拉受累筋膜室内肌肉的疼痛

5、体征也不可靠，提出感觉减退更可靠。然而rorabeck等6发现感觉减退是ocs进展期的最后表现；并且感觉改变可以单单是神经损伤的表现，而与ocs无关；触诊时肌肉紧张是icp上升的直接表现7，因为小腿后室的很小一部分可以明确的在皮下触诊到，因此本体征在涉及本筋膜室的诊断中缺乏价值。 因此，骨筋膜室的诊断并不能单单靠主观的临床表现和体征来实现，而且当患者的意识不清或儿童时则不太可能引出，故进行客观的物理诊断就势在必行了。 4客观诊断 目前已经有很多种物理诊断的方法，如对肌酸肌酶的测定8，对肢体硬度的测量7，经皮氧分压的测定等等，但目前最客观，最具权威性的当属icp（intracompartmntp

6、ressure）的测量。该概念经mstsen统一后，对所有综合征患者进行icp的测量。mcqueen等9指出当监测设备允许时所有的四肢骨折病人都应该监测骨筋膜室的压力。目前已经有多种监测系统来对icp进行测量。 whiteside最早利用手持针式压力计进行记录。这种系统需要注入盐水来保持张力，但其准确性较低，使用较困难且不能持续测量，不可用于持续测量压力。 为了克服上述缺点，带芯和裂隙导管的使用得以开展。它们均是基于组织内测量计尖端表面积的增加有利于组织内压测量准确性的原理，其尖端不是单一样式的，带芯导管的末端有纤维伸出，而裂隙导管尖端有数个开口以防止血肿和周围肌肉的阻塞。尽管有上述改进，阻塞

7、仍可能发生，而且同样依赖无泡盐水工作，同时测量的准确性也取决于传感器正确的安置。 固态传感器导管正是为减少设备的潜在不准确性而诞生的，它有一个多孔的尖端，并在内腔与固态传感器整和。它可以解决以前监测器所有的外置传感器必须与导管尖端精确处于同一高度的缺陷。然而这种计量设备的尖端也需要肝素化盐水，因此较前代的设计也未达到质变的程度。 最新的压力监测设备是传导器尖端探针，容易使用并高度准确，对于压力的改变有出色的动态反应，不需盐水相关系统。这种技术可以算是测量icp的最佳方法了，但其价格较为高昂，不易为基层医院采用。 5 icp压力的评估 mubarak认为30 mmhg (1 mmhg= 0.13

8、33 kpa)是进行切开减压的最高临界压力值。如果高于30 mmhg就应该及时切开进行减压以避免严重的后遗症。目前大多数临床均采用此压力值作为实际使用值，但是设定一个绝对的压力值会忽略维持筋膜室血流灌注的血压作用，组织的活力取决于足够的灌注，微循环的血流也同时取决于组织压和静脉压。因此mcqueen9在对116名胫骨骨折病人做了一项监测筋膜室压24 h的前瞻性研究的基础上提出应参考p（舒张压-筋膜压）作为切开减压的指征，他认为p 6 ocs的治疗 一旦确诊ocs，最佳的方法就是实行筋膜切开减压术。peterson(1888)最早报道了减压后前臂远端的功能恢复，他认为肿胀的继发原因是炎症及动脉闭

9、塞，筋膜室的减压可以减轻症状。murphy(1914)认为增加的压力是由于坏死组织的增加和出血，尤其是骨折后继发出血。因此他建议应切开减压以避免发展为肌萎缩。 rorabeck10认为如果可以在表现出临床症状24 h内切开减压可获良好的疗效。cohen等 11建议行广泛的切开术并同时进行icp的监测对防止远期并发症是有好处的。 一个可能发生的错误是骨筋膜室切开的误解，最初人们认为发生ocs后切开12个筋膜室组织压会通过筋膜室达到平衡，达到充分减压的目的，但是blick等12指出，虽然切开12个筋膜室可以充分减压，但是仅仅限于被切开的筋膜室，其他室仍有发生ocs的可能性。因此建议发生ocs后应该

10、及时切开四个筋膜室，达到充分减压的目的。 另外，ocs合并骨折发生的时候是否一期行骨折内固定仍无定论，有作者认为一期行骨折内固定术后骨筋膜室容积减少而增加了筋膜室内的压力。因此，他建议早期保守治疗，不急于行内固定术可能对防止远期并发症有好处。但这一观点尚未得到大部分人的认同。 正是以上不统一的观点造成了骨科医生在处理ocs时有不同的理念和方法，但icp的监测是大家公认的客观方法，通过持续的监测可以在模棱两可时帮助医生决策。 参考文献 1梁炳生，贾英伟，常文凯.急性骨筋膜室综合症的危险因素及早期诊断j.实用手外科杂志,2005,19(1):20-23. 2haggis p,yates p,bla

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12、9，61(3):296-300. 5刘登胜，张弩，袁仙桃.肌酸激酶在骨筋膜室综合症早期诊断中的意义j.临床外科杂志,2001,9(1):38-39. 6rorabeck ch, castle gs,hardie r,et partmental pressure measurements: an experimental investigation using the slit catheterj.j trauma,1981,21:446-449. 7mcqueen mm,christie j,court-brown cm.acute compartment syndrome in tibial

13、 diaphyseal fracturesj.j bone joint surg br,1996，78（1）: 95-98. 8王志刚，张伯勋，刘郑生，等.肢体硬度测量对筋膜间室综合征的诊断作用j.军医进修学院学报，2001，22(4):268-270. 9mcqueen mm,court-brown partment monitoring in tibial fractures.the pressure threshold for decompressionj.j bone joint surg br,1996,78 (1):99-104. 10rorabeck ch.the treatment of compartment syndrome of the legj. j bone joint surg br,1984,66-b:93-97. 11cohen ms,garfin sr,hargens ar,et al.acute compartment syndrome:effect of dermotomy on fascial dec