胃癌临床路径（2021年版）

1、胃癌临床路径（2021年版）一、胃癌临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为胃癌（icd-10：c16， d00.2）行胃局部切除术或胃癌根治术或扩大胃癌根治术，姑息切除术，短路或造口术（icd-9-cm-3：43.4-43.9）。释义本路径适用于外科手术途径治疗胃癌患者。手术切除是胃癌的主要治疗手段，也是目前能治愈胃癌的唯一方法。nccn对外科手术指证具有严格的原则。早期局限于固有层的t1期肿瘤可考虑内镜下粘膜切除术，即局部切除术。对于进展期胃癌，应实行标准胃癌根治术或扩大的胃癌根治术，推荐适用于b(t1n1,t2n0)期、所有类型的期，部分a 期、b 期的术式。手术方式为胃切除术+区

2、域淋巴结清扫术（d），即d2手术，切除至少15个或以上淋巴结。对于无法切除的肿瘤，短路手术有助于缓解梗阻症状，胃造口术和放置空肠营养管可改善患者生活质量。（二）诊断依据。根据临床诊疗指南-外科学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社，），临床诊疗指南-肿瘤分册（中华医学会编著，人民卫生出版社）1.临床表现：上腹不适、隐痛、贫血等。2.大便隐血试验多呈持续阳性。3.胃镜检查明确肿瘤情况，取活组织检查作出病理学诊断。4.影像学检查提示并了解有无淋巴结及脏器转移；钡餐检查了解肿瘤大小、形态和病变范围。5.根据上述检查结果进行临床分期。释义：早期可无症状和体征，常见的症状为无规律性上腹部疼痛，饱胀不适，

3、食欲减退，消瘦，晚期可出现呕血，黑便。贲门部癌可引起咽下困难。幽门部癌可出现幽门梗阻症状和体征。实验室检查大便潜血(+)。肿瘤标志物异常增高。影像学主要明确胃癌的临床分期及判断手术切除性，双重对比造影、ct，内镜超声均可为分期的有效手段。影像学分期主要依靠对肿瘤局部情况，淋巴结及脏器转移情况综合判定。近年来nccn推荐腹腔镜亦可作为治疗前分期的手段。确诊主要依赖胃镜活检组织学病理诊断。对疑难病例应行免疫组化检查鉴别肿瘤的组织学分型。正确的治疗前分期对指导选择手术适应证及制定综合治疗方案具有重要的临床意义。（三）治疗方案的选择。根据临床诊疗指南-外科学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社），临床

4、诊疗指南-肿瘤分册（中华医学会编著，人民卫生出版社），nccn胃癌临床实践指南（中国版，2019年）1.胃局部切除术或胃大部切除术：早期胃癌。2.根治手术（胃癌根治术d2或扩大胃癌根治术）：进展期胃癌，无远处转移，肿瘤条件允许或联合脏器切除可以根治的胃癌患者。3.姑息手术（胃癌姑息切除术、胃空肠吻合术或胃造口术）：有远处转移或肿瘤条件不允许，但合并梗阻、出血的胃癌患者。释义无论是国内的胃癌诊治指南，欧美国家的nccn胃癌治疗指南，日本胃癌治疗规约，对各个分期的胃癌手术治疗方式均有明晰的条款，因此进入路径术前明确分期至关重要。胃癌手术治疗方式随着外科技术及材料方面的进步，已经不局限于单纯开腹手术

5、，内镜下早期胃癌或癌前病变的切除，腹腔镜对各个不同分期胃癌的治疗均在不断完善中。对有条件开展的医疗机构，也可作为标准临床治疗路径的选择。（四）标准住院日为13-17天。释义患者收治入院后，术前准备（术前评估）2-4天，手术日为入院第5-7天，术后住院恢复8-10天，各医疗机构根据临床科室不同的运行状况在此时间范围内完成诊治均符合路径要求。可能包括确诊性质的部分检查需在入院前完成，且患者术后需正常恢复，无影响住院日的并发症出现。（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合icd-10:c16， d00.2胃癌疾病编码。2.术前评估肿瘤切除困难者可先行新辅助化疗后再次评估，符合手术条件者可以进入路径。

6、3.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。释义无论患者是否已经入院，进入路径后确诊为胃癌的临床病理证据必须存在。具备手术适应症，且无下列禁忌症: 全身状况恶化无法耐受手术。 局部浸润过于广泛己无法切除。 己有远处转移的确切证据，包括多发淋巴结转移、腹膜广泛播散和肝脏多灶性（3个以上）转移等。 心、肺、肝、肾等重要脏器功能有明显缺陷，严重的低蛋白血症和贫血、营养不良无耐受手术之可能者。 对部分局部晚期胃癌（无法切除或切除困难者，胃周淋巴结转移较多）一般为经病理证实的进展期(ii、a、b、m0，tnm 分期, uicc，1997)

7、的胃癌患者，经多学科联合讨论（mdt）纳入术前化疗（新辅助化疗），但需有客观可测量的病灶便于评价效果，患者的其他脏器功能可以耐受化疗，经过24周期治疗后，再次经mdt讨论后，对可获得手术治疗机会者亦可进入路径。入院检查发现其他疾患或伴随疾病时，如该疾病必须于术前治疗或调整，否则增大手术风险，增加并发症出现几率，延长术前准备时间及住院时间影响患者预后，则不宜进入路径，如：高血压三级，严重的未良好控制的糖尿病，心肺功能不全，肝肾功能不全，严重出血倾向，严重感染等。部分预约时间较长的检查，以及活检病理等耗时较长的检查应争取门诊完成。（六）术前准备（术前评估）2-4天。1.所必须的检查项目：（1）血常

8、规、尿常规、大便常规+隐血；（2）肝肾功能、电解质、血糖、血脂、凝血功能、消化道肿瘤标志物、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（3）胃镜、钡餐造影、腹部及盆腔超声、腹部及盆腔ct ；（4）胸片、心电图;（5）病理学活组织检查与诊断。2.根据患者病情选择：（1）血型、交叉配血； （2）超声心动图、肺功能、pet-ct、超声内镜检查等。释义必须进行的检查，不仅仅是术前明确诊断，同时也是明确手术指征，排除手术禁忌症的关键，术前必须完成，不可或缺。临床主管人员需认真分析结果，对疑难者或出现指标明显异常者必要时可复查明确，且应采取相应处置措施直至指标符合手术要求。胃癌肿瘤标志物检查作为手术前

9、后，随访期最重要的复发转移监测指标必须具备。对常规心电图异常，或既往存在心脏疾患者可行超声心动图，动态心电图检测；对长期吸烟者，既往肺部疾患者应进行肺功能检查。对高龄或超高龄患者需进行心肺功能及肾功能评价（双侧肾脏动态血流图）。pet-ct对发现微小病变或转移灶，超声内镜对早期及肿瘤侵犯深度，淋巴结转移情况能够提供有效的证据，可进一步精确术前分期，明确治疗方向。有条件的医疗机构可以根据诊断具体需要添加。对高血压患者，应每天监测血压2次并正确服用药物控制。对糖尿病患者应监测空腹及餐后血糖并正确服用药物控制。（7） 选择用药1. 抗菌药物:按照抗菌药物临床应用指导原则（卫医发2004285号）执行

10、，并结合患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。2. 营养治疗药物：根据营养筛查及评估情况，有营养风险或存在营养不良的患者，应进行营养治疗。释义胃癌手术切口为类切口，术后有发生感染的风险，按照规定于围手术期可预防性使用抗生素，可选用二代或三代头孢菌素，或改良的青霉素类，但应严格掌握使用指征，使用剂量及疗程根据患者身体状况，手术分级，发热情况，血象情况综合判断。胃肠道内存在厌氧菌属，通常情况下应联合抗厌氧菌药物。（八）手术日为入院第5-7天。1.麻醉方式：连续硬膜外麻醉或全麻。2.手术耗材：吻合器和闭合器（肠道重建用）。3.术中用药：麻醉常规用药、术后镇痛泵的应用。4.术中病理：冰冻（必要时）。

11、5.输血：视术中情况而定。释义应用外科器械进行切除吻合目前在具备相当条件的医疗机构中已经逐步成为常规，特别是对困难吻合者（近端胃切除高位吻合，全胃切除吻合等），可减少创伤，缩短手术时间。但这不意味着排斥传统的手法吻合。器械吻合会增加相应的治疗费用。术中如发现可疑转移病灶（淋巴结、播散结节等）、术前未取得明确病理者、为明确肿瘤切除范围（切缘）等需术中获得病理证据时，应进行术中冰冻病理检查，根据结果明确诊断，修正分期，明确手术方式及范围。严重贫血影响手术治疗者应术前输注血制品纠正，除非出现急性失血状况或预计出现手术失血较多的情况下，否则不鼓励术中常规输血。（九）术后住院恢复8-10天。 1.术后病

12、理：病理学检查与诊断包括（1）切片诊断（分类分型、分期、切缘、脉管侵犯、淋巴结情况）；（2）免疫组化；（3）分子生物学指标。2.必须复查的检查项目：血常规、肝肾功能、电解质、血糖，消化道肿瘤标志物。3.术后用药：按照抗菌药物临床应用指导原则（卫医发2004285号）执行，并结合患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。释义胃癌标准的病理报告应包括大体标本描述及病理诊断内容。淋巴结应描述为：受累淋巴结数目/检取淋巴结总数目。鼓励分组报告淋巴结转移情况。免疫组织化学指标及分子生物学指标对判断预后，指导进一步治疗策略可提供有价值的信息。术后17天应根据患者的恢复状况按时复查，包括血象，肝肾功能，电解质

13、情况，血糖等，及时掌握患者状态并完成相应处置。除此常规项目外，可根据患者围手术期出现的异常情况添加相关检查以便准确把握并正确处理。（十）出院标准。1.伤口愈合好：引流管拔除，伤口无感染、无皮下积液。2.患者恢复经口进食，可以满足日常能量和营养素供给。3.没有需要住院处理的并发症。释义在伤口基本愈合，无感染、无积液及脂肪液化情况下，如患者同意且条件允许，可出院后拆线。对于肠内营养管饲患者，在本人或家属掌握肠内营养流程情况下，可出院继续予以肠内营养，直到恢复经口进食。出院证明材料中，应包括：肿瘤的详细病理诊断，手术时间及方式，进一步治疗（放化疗），定期复查等。无需住院处理的并发症，例如胃肠道功能紊

14、乱（便秘、腹泻），食欲不振，近端胃切除患者返酸，术后轻度贫血、引流管口尚未完全愈合、营养不良等情况。（十一）变异及原因分析。1.围手术期的合并症和/或并发症，需要进行相关的诊断和治疗，导致住院时间延长、费用增加。2.早期胃癌可行腹腔镜下或内镜下切除。3.胃癌根治术中，胃的切除范围根据肿瘤部位、大小、浸润程度等决定，可分为远端胃次全切除、近端胃次全切除、全胃切除术、联合脏器切除术。 释义围手术期时伴随疾病，住院期间必须予以治疗或调整改善，否则增加手术风险或术后增加患者出现并发症几率、延缓恢复。如：高血压、未良好控制的糖尿病，呼吸道感染、 梗阻造成营养不良、出血、贫血等情况，造成延长术前准备时间及

15、住院时间，以及增加住院费用。应视为变异情况。术后出现并发症，包括感染情况（腹腔、伤口等）、出血（急性出血、慢性失血）、吻合口漏、机械性梗阻、伤口延迟愈合等情况，部分并发症需进行再次手术解决，部分需经过相应的非手术治疗，造成延长准备时间及术后住院时间，以及增加住院费用。应视为变异情况。患者或家属于术前准备期间因自身原因提出放弃手术或终止治疗出院，患者或家属术后恢复期间在尚未达到出院标准因自身原因提出终止治疗自动出院情况，应视为变异情况。二、胃癌临床路径表单适用对象：第一诊断胃癌（icd-10：c16， d00.2）患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期：

16、 年 月 日 标准住院日：1317天 时间住院第1-3天住院-手术准备日住院-手术日主要诊疗工作 询问病史和体格检查 完成病历书写 完善检查 上级医师查房与术前评估 初步确定手术方式和日期 上级医师查房，根据检查结果完善诊疗方案 根据检查结果进行术前分期，判断手术切除的可能性 完成必要的会诊 术前营养支持(营养不良或幽门梗阻者) 纠正贫血、低蛋白血症、水电解质紊乱(酌情) 术前讨论，确定手术方案 签署手术知情同意书、自费用品协议书、输血同意书 麻醉科医师看患者并完成“麻醉前评估” 向患者及家属交待围手术期注意事项及风险 指导患者既往疾病基础用药 下达手术申请(拟明日在连续硬膜外或全麻下行胃部分

17、切除术胃大部切除术胃癌根治术扩大胃癌根治术) 围手术期抗菌药物管理,术前,关注预防用抗菌药物的种类选择与皮试 第一、二代头孢菌素,或头霉素类;过敏者,克林素霉+氨基糖苷类,或氨基糖苷类+甲硝唑 术中分期，根据分期决定手术范围 确定有无手术、麻醉并发症 向患者及家属交代术中情况及术后注意事项 术者完成手术记录 上级医师查房 完成术后病程记录和上级医师查房记录 使用抗菌药物(酌情) 保留营养管(酌情) 止痛、补液 制酸(胃次全切除者) 重点医嘱长期医嘱 外科护理常规 二级护理 饮食:根据患者情况 临时医嘱 尿、大便常规+隐血、血 肝肾功能.电解质.血糖.血脂、凝血功能、消化道肿瘤标志物 胸片 长期

18、医嘱无调整临时医嘱 术前准备医嘱 病理申请 术前置胃管.营养管(酌情) 术前肠道准备 长期医嘱 外科术后护理常规 特级护理 禁食水 雾化吸入 锁穿护理 临时医嘱 手术中标本送病理检查(必要时) 主要护理工作 入院宣教 入院护理评估 实施相应级别护理及饮食护理 告知相关检验项目及注意事项，指导并协助患者到相关科室进行检查 晨起空腹留取化验 实施相应级别护理及饮食护理 告知特殊检查注意事项 指导并协助患者进行检查 心理疏导 手术前皮肤准备、交叉配血、抗菌药物皮试 手术前肠道准备 手术前物品准备 手术前心理疏导及手术相关知识的指导 告知患者明晨禁食水 置胃管、营养管、尿管，术前半小时静脉输注抗菌药物

19、 全麻复苏物品准备 与医生进行术后患者交接 书写重症护理记录 各种管道的观察与护理 观察患者病情变化 准确记录出入量 病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名时间住院-术后第1天住院-术后第2天住院-术后第3-7天主要诊疗工作 上级医师查房，对手术及手术伤口进行评估 完成病历书写 注意观察胃液、腹腔引流液的量、颜色、性状 观察胃肠功能恢复情况 注意观察生命体征 根据情况决定是否需要复查化验检查 调整电解质、血糖等 开始肠内营养(酌情) 使用抗菌药物(酌情) 输血(根据情况) 上级医师查房，进行手术及伤口评估 完成病历书写 观察胃肠功能恢复情况，决定是否拔除胃管 注意观察胃液、腹腔引流液的量、颜色、性状 注意观察生命体征 根据情况决定是否需要复查 开始肠内营养(酌情) 上级医师查房，进行手术及伤口评估 完成常规病历书写 根据腹腔引流液情况，考虑拔除全部引流管 根据情况决定是否需要复查血常规、肝肾功能、电解质、血糖等 确定有无并发症出现 保留营养管 拔除胃管、引流管，停胃肠减压(酌情) 肠内营养，逐渐减少肠外营养，直至完全停止 抗菌药物使用(酌情) 根据情况决定是否化验复查 重点医嘱长期医嘱无调整 临时医嘱 复查血常规、生化