新生儿溶血病(1)完整版

1、 目录 定义 病因和发病机制 病理生理 临床表现 实验室检查 诊断和鉴别诊断 并发症 治疗 有报道: HDN均伴有程度不一的高未结合胆红素血症和贫血 ; 胆红素脑病为HDN最严重的并发症。 占新生儿溶血比例 ABO溶血病85.3% Rh溶血病14.6% MN溶血病0.1% 新生儿溶血病(hemolytic disease of newborn HDN）,系指母、子血型不合引起的同族免疫性溶血; 已发现的人类26个血型系统中，以ABO血型不合最 常见，Rh血型不合较少见; 胎儿从父亲遗传而来的红细胞抗原恰为母亲所 缺少,胎儿红细胞通过胎盘进入母体血循环中刺激 母体产生相应的血型抗体（IgG）。

2、此抗体又可通过胎盘进入胎儿血循环中导致胎 儿、新生儿体内特异性抗原抗体反应，使红细胞 致敏单核-吞噬细胞系统内破坏而溶血。 ABO溶血病的病因和发病机制 ABO血型的遗传 有A基因者称A型，有B基因者称B型，同时有A、B二 个基因者称AB型，有H基因而无A、B基因为O型 假如母“O”型，父“A”型（纯合子或杂合子） 母基因 型OO AO A 父基因 型AA 子基因型 子血型 AOOO 母基因 型OO 父基因 型AO AO或 或 ABO血型抗体 正常情况下，红细胞上缺乏A或B抗原 时，血浆中存在相应的抗体即抗A抗体或 抗B抗体为天然抗体，以IgM为主，实质 是由于机体与广泛存在的类ABO物质接触

3、 产生。 如果由于输血、怀孕或类ABO物质的刺 激使抗体浓度增加，这种免疫抗A或抗B抗 体多半为IgG，特别是O型母亲。 血型基因型血浆中可以存在的抗体 OOO抗A抗体和抗B抗体 AAA AO 抗B抗体 BBB BO 抗A抗体 ABAB无 ABO血型与抗体 ABO溶血病可发生在怀孕第一胎 自然界存在A或B血型物质如某些植物、寄生虫、伤 寒疫苗、破伤风及白喉类毒素等。 O型母亲在第一次妊娠前，已接受过A或B血型物质的 刺激，血中抗A或抗B (IgG)效价较高。 怀孕第一胎时抗体即可进入胎儿血循环引起溶血。 ABO血型不合中约1/5发病。 血浆及组织中存在的A和B血型物质，部分中和来自 母体的抗体

4、。 胎儿红细胞A或B抗原位点少，抗原性弱，反应能力 差。 Rh溶血病的病因和发病机制 Rh基因 编码Rh抗原的两个基因是RHD和RHCE; Rh基因系统的等位基因中最重要的是D、E、C、c、e五 种，不存在d基因; RHD基因编码D抗原，RHCE基因的编码产物为C/c和 E/e，C和E一起遗传，排列为DCE；无d抗原; d表示D阴性表现型; RHD和RHCE基因编码的单倍型中最常见的有8种形 式：Dce、dce，DCe、dCe、DcE、dcE、DCE和dCE。 Rh溶血病 红细胞缺乏D抗原称为Rh阴性，具有D抗原称为Rh阳 性，中国人绝大多数为Rh阳性。 母亲Rh阴性(无D抗原)，若胎儿Rh阳

5、性可发生Rh溶血 病。 母亲Rh阳性(有D抗原)，但缺乏Rh系统其他抗原如E 等，若胎儿有该抗原也可发生Rh溶血病。 RhD溶血病最常见 其抗原性强弱依次为DECce。 RhD溶血病最常见，其次为RhE，Rhe溶血病罕见。 Rh溶血病一般不发生在第一胎 由于自然界无Rh血型物质 首次妊娠末期 或胎盘剥离 经过89周以后再次妊娠孕期几天内 Rh阳性胎儿血 0.51ml 胎儿已 娩出胎儿Rh血型 同上胎 少量胎儿血 0.050.1ml 胎儿红细胞 溶血 Rh阴性母血产生IgM抗 体 产生少量IgG 抗体 母血循环产生大量 IgG抗体 初发免疫反应次发免疫反应 第一胎不溶血第二胎溶血 胎盘 Rh溶血

6、病发生在第一胎的情况 Rh阴性母亲既往输过Rh阳性血。 Rh阴性母亲既往有流产或人工流产史。 极少数可能是由于Rh阴性孕妇的母亲为Rh阳性，其 母怀孕时已使孕妇致敏，故第一胎发病（外祖母学 说）。 RhD血型不合者约1/20发病 母亲对胎儿红细胞Rh抗原的敏感性不同。 病理生理 Rh溶血 ABO溶血 胎儿红细胞溶血重 心力衰竭 髓外造血 肝脾肿大胎儿全身水肿 低蛋白血症 胎儿重度贫血胎儿血中胆红素 新生儿黄疸 母亲肝脏 胎盘 娩出时黄疸不明显 新生儿处理胆红素 血清UCB过 高 胆红素脑病 血脑屏障 胎儿红细胞溶血轻 临床表现 临床特点ABO溶血病 Rh溶血病 发生频率常见不常见 发生的母子血

7、型主要发生在母O型胎儿A 型或B型 母缺少任一Rh抗原 胎儿却具有 该Rh抗原 发生胎次第一胎可发病（约半数） 一般发生在第二胎；第一胎也可发病 下一胎情况不一定大多数更严重 临床表现较轻 较重，严重者甚至死胎 黄疸 生后第23天出现 24小时内出现并迅速加重 贫血 轻可有严重贫血或伴心力衰竭 肝脾大 很少发生 多有不同程度的肝脾增大 晚期贫血很少发生可发生，持续至生后36周 实验室检查 血型检查 母子ABO和Rh血型 溶血检查 溶血时红细胞和血红蛋白减少，早期新生儿毛细血管血 血红蛋白6%）; 血涂片有核红细胞增多（10/100个白细胞）; 血清总胆红素和未结合胆红素明显增加。 致敏红细胞和

8、血型抗体测定 实验室检查 试验名称目的方法结果判定意义 改良直接 抗人球蛋 白试验(改 良 Coombs 试验) 测定患儿 红细胞上 结合的血 型抗体 “最适稀释度”的抗 人球蛋白血清与充分 洗涤后的受检红细胞 盐水悬液混合 红细胞凝 聚为阳性 红细胞已致敏， 为确诊实验 Rh溶血病阳性率 高而ABO溶血病 低 抗体释放 试验 测定患儿 红细胞上 结合的血 型抗体 加热使患儿致敏红细 胞结合的母体血型抗 体释放于释放液中， 该释放液与同型成人 红细胞混合，再加入 抗人球蛋白血清 红细胞凝 聚为阳性 检测致敏红细胞 的敏感试验，为 确诊实验 Rh和ABO溶血病 一般均为阳性 游离抗体 试验 测定

9、患儿 血清中来 自母体的 血型抗体 在患儿血清中加入与 其相同血型的成人红 细胞，再加入抗人球 蛋白血清 红细胞凝 聚为阳性 估计是否继续溶 血和换血效果， 不是确诊试验 产前诊断 既往所生新生儿有重度黄疸和贫血或有死胎史 孕妇及其丈夫均应进行ABO和Rh血型检查。 Rh血型不合者 孕妇在妊娠16周时应检测血中Rh血型抗体，以后每24 周检测一次，当抗体效价逐渐升高，提示可能发生Rh溶 血病。 28周后监测羊水中胆红素浓度，了解是否发病及其程度。 B超 胎儿水肿 生后诊断 母子血型不合 新生儿早期出现黄疸 血清特异性免疫抗体的检查是生后诊断的主要依 据 Rh溶血病：改良Coombs（+） AB

10、O溶血病：改良Coombs（+） 改良Coombs（-）需做抗体释放试验（+） 鉴别诊断 先天性肾病 有全身水肿、低蛋白血症和蛋白尿。 无病理性黄疸和肝脾大。 新生儿贫血 双胞胎的胎-胎间输血，或胎-母间输血可引起。 无重度黄疸、血型不合及溶血三项试验阳性。 生理性黄疸 ABO溶血病可仅表现为黄疸，易混淆。 血型不合及溶血三项试验可鉴别。 胆红素脑病为新生儿溶血病最严重的并发症 早产儿更易发生 多于生后47天出现症状 临床上分4期 见新生儿黄疸 并发症 治疗 产前治疗 血浆置换 宫内输血 酶诱导剂 提前分娩 新生儿治疗 光疗 药物治疗 换血疗法 其他治疗 产前治疗 血浆置换 目的：换出抗体，减

11、少胎儿溶血 用于：血Rh抗体效价明显增高，又不宜提前分娩的孕妇 宫内输血 直接将与孕妇血清不凝集的浓缩红细胞在B超下注入脐血 管或胎儿腹腔内 目的：纠正贫血 用于：胎儿水肿或胎儿Hb80g/L，肺尚未成熟者 产前治疗 酶诱导剂 孕妇于预产期前12周口服苯巴比妥 目的：诱导胎儿UDPGT产生增加，减轻新生儿黄疸 提前分娩 既往有输血、死胎、流产和分娩史的Rh阴性孕妇 本次妊娠Rh抗体效价逐渐升至1:32或1:64以上 用分光光度计测定羊水胆红素增高 羊水L/S2，提示胎肺已成熟 光疗 降低血清未结合胆红素简单而有效的方法 原理 设备和方法 指征 副作用 见新生儿黄疸 药物治疗 白蛋白 纠正代谢性

12、酸中毒 肝酶诱导剂 静脉用免疫球蛋白 见新生儿黄疸 换血疗法 作用 换出部分血中游离抗体和致敏红细胞，减轻溶血。 换出血中大量胆红素，防止发生胆红素脑病。 纠正贫血，改善携氧，防止心力衰竭。 指征 产前已明确诊断，出生时脐血总胆红素68mol/L (4mg/dl)，血红蛋白低于120g/L，伴水肿、肝脾大和心 力衰竭者。 生后12小时内胆红素每小时上升12mol/L （0.7mg/dl）者。 总胆红素已达到342mol/L（20mg/dl）者。 不论血清胆红素水平高低，已有胆红素脑病早期表现者。 大部分Rh溶血病和个别严重ABO溶血病有任一指征者即应换血; 小早产儿、合并缺氧和酸中毒者或上一胎溶血严重者，应适当放宽 指征; 换血疗法 方法血源的选择 新生儿换血血液的选择 Rh溶血病 1.Rh系统与母亲同型、ABO系统与患儿同型 2.紧急时可选用Rh阳性或O型血 ABO溶血病 母O型、 子A或B型 1.AB型血浆和O型红细胞的混合血 2.抗A或抗B效价不高的O型血 3.患儿同型血 有明显贫血和心力衰竭者，可用血浆减半的浓缩血 方法换血量 一般为患儿血量的2倍 （约150180ml/kg）。 换出85%的致敏红细胞和 60%的胆红素及抗