慢阻肺规范化诊治——慢阻肺临床表型与治疗[医学技术]

1、张张 黎黎 明明 首 都 医 科 大 学 附 属 北 京 朝 阳 医 院首 都 医 科 大 学 附 属 北 京 朝 阳 医 院 北北 京京 呼呼 吸吸 疾疾 病病 研研 究究 所所 呼呼 吸吸 与与 危危 重重 症症 医医 学学 科科 基层慢阻肺规范化诊治 慢阻肺临床表型与治疗 1医疗技能 慢阻肺定义 一种常见的以持续性气流受限为特征的可以预防 和治疗的疾病 气流受限进行性发展，与气道和肺脏对有毒颗粒 或气体的慢性炎性反应增强有关 急性加重和并发症影响着疾病的严重程度和对个 体的预后 2医疗技能 慢阻肺主要症状 呼吸困难、慢性咳嗽、慢性咳痰 症状严重程度不一，从轻微的剧烈活动后呼吸 困难到生活

2、不能自理 症状类型差异较大 慢支症状：咳嗽、咳痰为主要症状或伴有喘息，每年 发病持续三个月，并连续两年或以上 肺气肿症状：呼吸困难和运动不耐受 支气管哮喘症状：喘息为主，可有季节性 支气管扩张症状：咳嗽、大量脓痰、咯血 3医疗技能 慢阻肺影像特点 慢性支气管炎 肺气肿 肺气肿合并肺间质纤维化 慢性纤维空洞性改变既往肺结核所致 肺气肿合并支气管扩张 4医疗技能 CT所示所示COPD的不同表型的不同表型 5 FEV1占预计值占预计值35% FEV1占预计值占预计值35% 5医疗技能 慢阻肺临床异质性 不同症状、不同影像学表现的慢阻肺治疗是否 一样？ 吸入糖皮质激素适合哪些患者？ 不同长效支气管扩张

3、剂适合哪些患者？ 黏痰溶解剂适合哪些患者？ 茶碱类药物还有效吗？ 西班牙慢阻肺指南对慢阻肺进行了分型 并对不同表型提出了不同的治疗方案， 更贴近临床 6医疗技能 在GOLD基础上面向临床的西班牙指南 7医疗技能 慢支及肺气肿表型 慢性支气管炎型：符合慢阻肺诊断标准 +符合慢支诊断标准 肺气肿型：符合慢阻肺诊断标准 +符合肺气肿标准 肺气肿包括影像/临床/功能诊断有肺气 肿的慢阻肺患者，其主要表现的症状为 呼吸困难和运动不耐受。该表型的患者 往往表现为一个较低的体重指数。 8医疗技能 频繁急性加重的定义 每年有两次或两次以上的中度或重度急 性加重需要用全身性皮质类固醇和/或抗 生素治疗 为了区分

4、上一次的急性加重，接受治 疗的急性加重应隔开至少4周以上，或没 有治疗的急性加重应间隔6周以上 每年一次急性加重，需住院治疗 9医疗技能 ACOS重叠综合征诊断标准 主要标准 支气管舒张试验强阳性（FEV1增加15%且400ml） 痰嗜酸粒细胞增多（FeNO?） 个人哮喘史 次要标准 总IgE水平明显升高 个人过敏疾病史 至少两次支气管舒张试验阳性（FEV1增加12%且200ml） 混合慢阻肺-哮喘表型诊断的主要标准 和次要标准 诊断须符合2条主要标准或1条主要标准+2条次要标准 10医疗技能 西班牙指南提出COPD的4种临床表型 n Non-exacerbator phenotype. A肺

5、气肿或慢性支气管炎，非频繁急性加重型 n Mixed COPD-asthma phenotype. BCOPD-哮喘混合型 n Exacerbator with emphysema phenotype. C频繁急性加重肺气肿型 n Phenotype exacerbator with chronic bronchitis. D频繁急性加重慢性支气管炎型 11医疗技能 (B) (C)(D) (A) 肺气肿表型肺气肿表型慢支表型慢支表型 慢阻肺慢阻肺-哮喘哮喘 重叠表型重叠表型 加重患者加重患者 （每年（每年2次次 或以上）或以上） 非频繁非频繁 加重患者加重患者 （每年（每年0-1次）次） 图图

6、1 慢阻肺临床表型慢阻肺临床表型 慢阻肺的临床表型西班牙慢阻肺指南 12医疗技能 既往症既往症初始辅助检查初始辅助检查 2次中度急性加重次中度急性加重/年？年？ 肺功能肺功能 影像检查影像检查 否否 MCAP？ 否否 非加重表型非加重表型, 有肺气肿有肺气肿 或慢支或慢支 A 是是 加重表型加重表型 MCAP？ 否否 慢性咳嗽咯痰慢性咳嗽咯痰 是是 加重表型加重表型 有慢支有慢支 否否 症状和影像症状和影像 与肺气肿一致？与肺气肿一致？ 加重表型加重表型 有肺气肿有肺气肿 是是 混合混合COPD-哮喘哮喘 表型（表型（ 加重）加重） B C D +慢阻肺临床表型慢阻肺临床表型 诊断流程诊断流程

7、 13医疗技能 稳定期严重程度评估推荐 对I级和II级（即轻度或中度）或不能获得E的患者改用BODEx指数评估 BODE指数网络计算工具：http:/ 根据BODE指数，分为轻度、中度、中度、极重度 变量变量0123 体重指数 2121 FEV1（%预 计值） 6550-6436-4935 mMRC呼吸 困难评分 0-1234 6分钟步行 距离（米） 350250-349150-249149 变量变量0123 体重指数2121 FEV1（%预 计值） 6550-6436-4935 mMRC呼吸 困难评分 0-1234 严重急性加 重次数/年 01-23 （四分位分值：（四分位分值：0-20-2

8、分，分，3-43-4分；分；5-65-6分；分；7-107-10分）分） （四分位分值：（四分位分值：0-20-2分，分，3-43-4分；分；5-65-6分；分；7-97-9分）分） BODEBODE指数指数BODExBODEx指数指数 14医疗技能 非频繁急性加重型(A)治疗推荐 n对非频繁急性加重的患者的主要治疗方 案是长效支气管扩张剂，初始为单药治 疗，重症患者采用多种支气管扩张剂治 疗。 n两种作用机制不同的长效支气管扩张剂 （LAMA+LABA）联用推荐做为非频繁 急性加重患者的2线治疗使用。 n吸入激素不推荐，已使用者撤除不加重 15医疗技能 分类型治疗方案非频繁急性加重类型 表表

9、1 基于临床表型和严重度的慢阻肺药物治疗建议基于临床表型和严重度的慢阻肺药物治疗建议 表型表型 严重度分级严重度分级 IIIIIIIV A 非频繁加重患者非频繁加重患者 LAMA或或LABA SABA或或SAMA LAMA或或LABA LAMA+LABA LAMA+LABALAMA+LABA +茶碱茶碱 16医疗技能 COPD-哮喘合并症患者（B）的 治疗 17医疗技能 根据症状分类 针对严重程度I和II型患者第一选择是采 用长效支气管扩张剂LABA+ICS，主要 是为了提高肺功能，减轻症状和减少急 性加重 针对更加严重程度的患者推荐采用三联 治疗：LABA+ICS+LAMA 18医疗技能 分

10、类型治疗方案慢阻肺-哮喘重叠分型 表表1 基于临床表型和严重度的慢阻肺药物治疗建议基于临床表型和严重度的慢阻肺药物治疗建议 表型表型 严重度分级严重度分级 IIIIIIIV B 慢阻肺慢阻肺-哮喘重叠哮喘重叠 LABA+ICSLABA+ICSLABA+ICS+LAMALABA+ICS+LAMA (如有咳痰考虑加用茶碱如有咳痰考虑加用茶碱 或或PDE4I） 19医疗技能 频繁急性加重的肺气肿患者 （C）治疗 20医疗技能 频繁急性加重的肺气肿患者治疗推荐 针对严重程度I-II级的患者，长效支气管扩张剂是第一 步治疗方案，可单用或双支扩联用能有效减少急性加 重 针对严重程度III-IV级的患者，推

11、荐三联治疗方案： LAMA+LABA+ICS 21医疗技能 分类型治疗方案肺气肿型加重患者 表表1 基于临床表型和严重度的慢阻肺药物治疗建议基于临床表型和严重度的慢阻肺药物治疗建议 表型表型 严重度分级严重度分级 IIIIIIIV C 肺气肿型加重患者肺气肿型加重患者 LAMA或或LABALAMA+LABA LAMA或或LABA LABA+ICS LAMA+LABA+ICS LAMA+LABA+ICS (考虑加茶碱考虑加茶碱) 22医疗技能 频繁急性加重的慢性支气管炎 型（D）治疗 23医疗技能 频繁急性加重的慢性支气管炎治疗推荐 对于严重程度I级的患者首选长效支扩剂以减少 他们的急性加重频率

12、 对于严重程度II级以上的患者推荐双支扩或者单 支扩剂加用抗生素或者ICS或罗氟司特 罗氟司特有效减少频繁发作患者的急性加重频率 推荐加用祛痰剂（羧甲司坦、N-乙酰半胱氨酸） 24医疗技能 分类型治疗方案慢支型加重分型 表表1 基于临床表型和严重度的慢阻肺药物治疗建议基于临床表型和严重度的慢阻肺药物治疗建议 表型表型 严重度分级严重度分级 IIIIIIIV D 慢支型加重患者慢支型加重患者 LAMA或或LABALAMA或或LABA LAMA+LABA LABA+ICS (LAMA或或LABA) + PED4I LAMA+LABA+ (ICS或或PDE4I) (LAMA或或LABA)+ ICS+

13、PDE4I (考虑加索甲司坦考虑加索甲司坦) LAMA+LABA+ (ICS或或PDE4I) LAMA+LABA+ICS+ PDE4I (考虑加索甲司坦或乙酰考虑加索甲司坦或乙酰 半胱氨酸）半胱氨酸） (考虑加茶碱）考虑加茶碱） (考虑加抗生素考虑加抗生素) 25医疗技能 其他表型 慢阻肺合并支气管扩张？ 慢阻肺合并支气管扩张、支气管哮喘？ 慢阻肺合并肺气肿、肺间质纤维化？ 由陈旧肺结核慢性纤维空洞性病变所致 慢阻肺 其他 26医疗技能 表表1 基于临床表型和严重度的慢阻肺药物治疗建议基于临床表型和严重度的慢阻肺药物治疗建议 表型表型 严重度分级严重度分级 IIIIIIIV A 非频繁加重患者

14、非频繁加重患者 LAMA或或LABA SABA或或SAMA LAMA或或LABA LAMA+LABA LAMA+LABALAMA+LABA +茶碱茶碱 B 慢阻肺慢阻肺-哮喘重叠哮喘重叠 LABA+ICSLABA+ICSLAMA+LABA+ICSLAMA+LABA+ICS (如有咳痰考虑加用茶碱如有咳痰考虑加用茶碱 或或PDE4I） C 肺气肿型加重患者肺气肿型加重患者 LAMA或或LABALAMA+LABA LAMA或或.LABA LABA+ICS LAMA+LABA+ICS LAMA+LABA+ICS (考虑加茶碱考虑加茶碱) D 慢支型加重患者慢支型加重患者 LAMA或或LABALAMA或或LABA LAMA+LABA LABA+ICS (LAMA或或LABA) + PED4I LAMA+LABA+ (ICS或或PDE4I) (LAMA或或LABA)+ ICS+PDE4I (考虑加索甲司坦考虑加索甲司坦) LAMA+LABA+ (ICS或或PDE4I) LAMA+LABA+ICS+ PDE4I (考虑加索甲司坦）考虑加索甲司坦） (考虑加茶碱）考虑加茶碱） (考虑加抗生素考虑加抗生素) Spanish Guideline for COPD (GesEPOC) / Arch Bronconeumol. 2014