剖宫产术后再次妊娠的分娩方式分析

1、剖宫产术后再次妊娠的分娩方式分析 【摘要】 目的 探讨剖宫产术后再次妊娠的最佳分娩方式。方法 笔者所在医院自2005年1月2008年12月收治剖宫产术后再次妊娠孕妇132例，对其分娩方式、分娩结局、母婴并发症及医疗费用进行回顾性分析。将其中再次剖宫产（rcs）96例与随机抽取同期首次剖宫产（pcs）96例进行对照；将其中剖宫产术后阴道分娩（vbac）36例与随机抽取同期非瘢痕子宫阴道分娩（vbnc）36例进行对照。结果 132例中60例行阴道试产，36例试产成功，成功率60%；rcs 96例，手术产率72.2%。vbac组新生儿窒息、产后出血量、先兆子宫破裂发生率与对照组比较差异均无统计学意义

2、（p0.05）；rcs组产后出血量比vbac组高，平均住院天数比vbac组长，医疗费用高，产后出血、严重粘连发生率均较pcs组高，差异有统计学意义（p 【关键词】 剖宫产； 再次妊娠； 分娩方式 study on delivery mode in patients with prior cesarean section huo xue-qing,xing jian-hong，zhang ling-ping，zhou bo. no.1 peoples hospital of pingyuan county,pingyuan 253100,china 【abstract】 objective to

3、 study the delivery way of the re-pregnant women after caesarean section.methods retrospectively analyze the ways of childbirth,the results of childbirth and the cost for 132 re-pregnant women after caesarean section between jan.2005 and dec.2008.at the same time ,compare the 96 cases of a second ca

4、esarean section with the randomly chosen 96 cases of the first caesarean section（pcs） of the same period,and compare the 36 cases of vaginal delivery after caesarean section with the randomly chosen 36 no-scar uterus vaginal birth of the same period.results in 132 cases,60 cases adopted trial of vag

5、inal labor, with 36 successful ones. the success rath was 60%. in 96 rcs cases, the success rath of caesarean section was 72.7%.there was no significant difference in neonatal asphyxia, postpartum hemorrhage and the incidence of uterine rupture threatened between vbac and vbnc. the quantity of postp

6、artum hemorrhage of rcs was more than of vbac, and the average days of hospitalization were more and the cost higher.the rate of postpartum hemorrhage in rcs was higher than that of postpartum hemorrhage in pcs, with statistical significance（p 【key words】 casesarean section; re-pregnancy; delivery m

7、ode 近年来，随着剖宫产率的上升，剖宫产术后再次妊娠分娩已成为产科临床突出的问题。由于过度强调子宫破裂问题，大部分产妇选择了剖宫产（repeat cesarean section，rcs）。剖宫产术后再次妊娠如何选择恰当的分娩方式以及其对母婴结局的影响，有待产科医生进一步探讨。本文对笔者所在医院剖宫产术后再次妊娠者132例的临床资料进行回顾分析，旨在探讨剖宫产术后再次妊娠如何选择恰当的分娩方式来减少母婴并发症的发生。 1 资料与方法 1.1 一般资料 笔者所在医院2005年1月2008年12月间剖宫产术后再次妊娠分娩者132例，占同期分娩总数的1.1%，占同期剖宫产总数的5.2%。rcs 9

8、6例，剖宫产术后阴道分娩（vaginal birth after cesarean，vbac）36例。产妇年龄2641岁，平均（30.22.9）岁；孕周3241周，平均（38.12.4）周；132例再次妊娠距前次剖宫产时间1.512年。其中 1.2 终止妊娠方式选择 将132例剖宫产史孕妇作为高危妊娠由专人定期产前检查，入院后详细询问前次剖宫产史及此次妊娠史，产前检查确定有无头盆不称，超声了解子宫下段原瘢痕愈合情况，医生及孕妇共同商量决定适当的分娩方式。如存在剖宫产指征或孕妇不同意试产，均应选择再次剖宫产。若无试产禁忌，可行阴道试产。 1.3 方法 对132例剖宫产术后再次妊娠的分娩方式、分娩

9、结局及母婴并发症进行分析，同时随机抽取同期首次剖宫产（primary cesarean section，pcs）96例与rcs组进行对照，随机抽取同期非瘢痕子宫阴道分娩（vaginal birth never cesarean，vbnc）36例与vbac组进行对照比较。 1.4 统计学处理 计量资料采用t检验，计数资料采用2。 2 结果 2.1 分娩方式 132例剖宫产再次妊娠阴道试产60例，占45.4%；试产成功36例，成功率60%，其中产钳助产4例，胎吸助产6例，臀牵引术2例。试产中出现先兆子宫破裂2例改行剖宫产术，无子宫破裂发生。改行剖宫产术的24例中，9例为继发性子宫收缩乏力，8例为胎

10、儿窘迫，有5例放弃试产要求剖宫产术，2例先兆子宫破裂。rcs 96例， 手术产率72.7%。再次剖宫产指征构成比见表1。 2.2 vbac组与vbnc组比较 产后出血量分别为（140.211.8） ml和（118.310.2） ml，差异无统计学意义（p0.05）。两组均无新生儿窒息发生，瘢痕子宫阴道试产过程中发生先兆子宫破裂2例及时改行剖宫产术结束分娩，预后良好。vbac组与rcs组比较，产后出血量分别为（118.310.2） ml和（293.830.5） ml，差异有统计学意义（p0.05）。vbac组无新生儿窒息，rcs组新生儿窒息2例（2.08%），两组比较差异无统计学意义（p0.05

11、）；平均住院天数分别为（4.20.18） d和（8.00.16） d，差异有非常显著性意义（p 2.3 rcs组与pcs组术中、术后相关情况比较 见表2。 表2 96例rcs组与pcs组术中、术后相关情况比较n（%） 产后出血新生儿窒息粘连严重*切口乙级愈合 rcs组（n=96）10（10.4）2（2.08）15（15.6）6（6.2） pcs组（n=96）3（3.1）0（0）0（0）0（0） p值p0.05p 注：*粘连严重指子宫与腹膜、大网膜、膀胱、肠管等粘连，无法由原切口进入腹腔，难以暴露子宫下段，仅能暴露子宫体而行子宫体部剖宫产者 3 讨论 3.1 剖宫产术后再妊娠是剖宫产还是阴道分娩

12、，长期以来一直存在争议。随着现代剖宫产手术方法的改进，无菌技术日益发展，子宫切口愈合良好，剖宫产指征逐渐放宽，相对指征不断扩大，国内外文献报道，vbac成功率为34.1%90.1%1，本文阴道试产成功率60%。“一次剖宫产，永远剖宫产”，是美国的graigin于1916年提出的，近年来随着剖宫产后再次妊娠阴道分娩的人数逐年增加，这一临床格言被打破。goldman2最近研究显示，产科医生对再次剖宫产的倾向性决定了产妇在多大程度上接受剖宫产术后阴道分娩，一些产妇在妊娠之前便决定行剖宫产术同时行输卵管结扎术。而因受传统观念影响，害怕子宫破裂，相当多医生将瘢痕子宫作为再次剖宫产的指征，故在与家属交待病

13、情时，有坚持再次剖宫产的倾向。一般认为，子宫是否发生破裂与瘢痕愈合情况有关，但目前尚缺乏一种精确的方法来估计子宫瘢痕的牢固程度。瘢痕子宫已成为产科降低剖宫产率的障碍，因要求同时行结扎术而再次剖宫产显然不适宜，而vbac国内外文献报道了子宫破裂发生率为01.1%3，本文资料无子宫破裂发生。 3.2 剖宫产术后阴道试产的病例选择 选择恰当的病例进行阴道试产，可以在一定程度上降低剖宫产率，避免母婴近远期并发症。如果前次指征已不存在，且为子宫下段横切口，此次阴道试产的机会与正常孕妇相似4，可见，过度害怕子宫破裂而选择再次剖宫产并没有必要。一般认为，剖宫产术后23年是子宫切口愈合的最佳时期5，瘢痕破裂机

14、会少，但这并不意味着子宫下段横切口剖宫产2年内再次妊娠必须行剖宫产术结束分娩，本文资料中即有2例间隔小于2年的vbac。作为产科医生，面对剖宫产孕妇，必须严格掌握剖宫产术后阴道试产的适应证与禁忌证，避免母婴不良结局。vbac的适应证：（1）前次剖宫产术式为子宫下段横切口，术中切口无撕裂，术后切口愈合良好，无感染。（2）此次妊娠具有阴道分娩条件。（3）无严重的妊娠并发症，无其他不适于阴道分娩的内外科合并症。（4）无再次子宫损伤史，如穿孔、肌瘤剔除史。（5）前次剖宫产指征不复存在。（6）宫颈成熟良好，无头盆不称。（7）本次妊娠距前次剖宫产2年以上。（8）产前超声检查孕妇子宫下段无瘢痕缺陷，厚度0.

15、20.4 cm以上。（9）患者愿意接受阴道试产并了解阴道分娩和再次剖宫产的利弊。（10）具有较好的医疗监护设备以及随时手术、输血和抢救的条件6。禁忌证：（1）前次剖宫产为宫体部切口，子宫下段纵切口或t形切口。（2）本次妊娠存在明显的剖宫产指征。（3）既往有子宫破裂史。（4）超声观察子宫瘢痕处有胎盘附着。（5）有不适于阴道分娩的内外科合并症或产科并发症。（6）孕妇及家属拒绝阴道试产。（7）不具备抢救急症患者的条件6。 3.3 剖宫产术后阴道试产对母婴的影响 与再次剖宫产相比，阴道分娩可避免再次手术给患者带来的危险性及并发症。本文rcs的产后出血率、严重粘连及切口愈合的发生率较pcs高，平均住院天

16、数rcs比vbac组长，住院费用rcs比nbac高。再次剖宫产因粘连严重，未能暴露子宫下段而行子宫体剖宫产15例。产后出血发生率高的原因是：（1）子宫瘢痕处胎盘附着，导致胎盘粘连。（2）子宫瘢痕影响子宫的收缩力。（3）瘢痕所致的子宫切口弹力差引起切口撕裂。（4）瘢痕子宫粘连严重致改行子宫体部剖宫产。本研究结果显示，剖宫产史孕妇腹腔粘连和胎盘粘连发生率高；而试产成功的孕妇恢复快，住院时间短，住院费用低，减轻了患者的手术痛苦和经济负担，同时也降低了剖宫产率。与剖宫产儿相比，阴道分娩儿在分娩过程中经阴道挤压，避免了大量肺液潴留所致的湿肺、新生儿呼吸窘迫综合征等并发症。阴道试产最严重的并发症是子宫破裂

17、，主要决定于前次子宫切口的愈合情况，临床上常以剖宫产的部位及年限来判断。美国妇产科学会的研究发现在阴道试产中，前次剖宫产术式为子宫经典切口或t形切口者子宫破裂率为4%9%，子宫下段纵切口者子宫破裂率为1%7%，而子宫下段横切口者子宫破裂率仅为0.1%1.5%7。究其原因，是因为子宫体和子宫下段的组织构成及肌纤维的走向不同，使得子宫纵向强度弱而横向强度高，而子宫下段横向强度大。另外，临床上要求瘢痕子宫妇女，再次妊娠的时间应至少在剖宫产术后2年。本研究阴道试产组病例中，有2例发生子宫先兆破裂，均距前次剖宫产10年以上。分析原因，与术后时间过长，子宫瘢痕肌肉化的程度变差且逐渐退化，瘢痕组织失去弹性有

18、关，所以临床上对剖宫产术后10年以上者应高度警惕8。 3.4 剖宫产术后再次妊娠阴道分娩的可行性 美国在短短20年间剖宫产术后阴道分娩由2%上升了14倍，达28%9。为了帮助产科医生做出正确的临床治疗决策，美国妇产科学会于1995年发布了vbac的临床治疗指南，并多次做出修订，明确指出选择合适的病例进行阴道试产是安全合理的。由于本研究结果可见，阴道试产成功率为60%，与国内外研究结果相符7。通过本研究，认为剖宫产史并非再次剖宫产的绝对指征，无试产禁忌的剖宫产史孕妇在严密监护下阴道试产优于再次剖宫产；而且严格掌握阴道试产的条件及试产过程中的注意事项，可以降低剖宫产率和vbac的母婴并发症。所以，

19、在设备及技术力量有保证的医院，只要有试产的条件，vbac不失为一种安全、有效、经济的分娩方式。 参考文献 1 耿郑惠，马楠.剖宫产术后再次妊娠分娩方式的选择.中国实用妇科与产科杂志，2000,16（5）：275-276. 2 goldman g.factors influencing thepractice of vaginal birth after cesarean section. am j public health,1993,83:1104-1108. 3 刘淳，邹吟，朱钟治，等.剖宫产术后再说妊娠阴道试产成功因素分析.上海医学，2000，23（12）：753-755. 4 rosen mg ,dickinson jc,westhoff cl.vaginal after cesarean:a mtea-analysis of morbidity and mortalith.obstet gynecol,1991,77:465-470. 5 刘杰，王敬云.瘢