《糖尿病周围神经病基层诊治管理专家指导意见(2019年)》要点汇总

1、本word文档 可编辑 可修改153.糖尿病周围神经病基层诊治管理专家指导意见(2019年)要点一、概述糖尿病周围神经病(DPN)是糖尿病最常见的慢性并发症之一。目前，国际上统一DPN定义为“在排除其他原因的情况下，糖尿病患者出现与周围神经功能障碍相关的症状和/或体征”。二、发病机制DPN的确切发病机制仍不明了，可能与代谢障碍基础下的因素有关，包括神经缺氧和缺血、氧化应激、蛋白激酶C-活性异常、神经营养因子缺乏、多元醇通路活性增加、免疫因素等。三、流行病学任何年龄均可发病，男女发病率无差别。DPN是糖尿病神经病中最常见的类型之一，也是导致足部溃疡和截肢的常见原因。四、分型及各型临床特征根据周围

2、神经受累的部位不同，DPN主要分为DSPN、糖尿病单神经病或多发单神经病、糖尿病神经根神经丛病、糖尿病自主神经病(DAN)等类型，其中以DSPN、DAN为最常见。（一）DSPN隐袭起病，由远端向近端缓慢逐渐进展。25的DSPN患者以疼痛为首发症状，可以有多种疼痛感表述，如烧灼样、针刺样、电击样或撕裂样疼痛，伴有感觉异常如麻木、瘙痒或蚁爬感等，以不同方式合并表现，夜间加重为其特点。非疼痛的麻刺感和感觉减退也为DSPN常见的主诉，感觉障碍常以下肢远端更为明显，表现为手套-袜套样感觉障碍。（二）糖尿病单神经病或多发单神经病可隐袭发病，也可急性起病。累及单个颅神经和脊神经，以正中神经、尺神经、腓总神经

3、受累多见。主要表现为受累神经支配区域的疼痛、感觉减退和肌肉无力。多发性单神经病是指多条周围神经先后受累，症状、体征通常不对称，呈多条单神经分布。（三）糖尿病神经根神经丛病也称糖尿病性肌萎缩或痛性肌萎缩，较为少见。常见于腰骶神经根神经丛分布区，尤其是腰2、3、4等神经根病变引起的一系列症状。（四）DAN以自主神经病为首发症状，隐袭起病，缓慢发展，累及多个系统，其临床表现各异。1.心血管系统症状：2.消化系统症状：3.泌尿、生殖系统症状：4.其他自主神经症状：五、诊断标准DPN的诊断是综合排他的，确诊需满足以下3点：1明确患有糖尿病。2存在周围神经病的临床表现(症状或体征)和/或电生理检查的证据。

4、3经相关实验室检查排除导致周围神经病的其他原因。六、诊断方法(一)病史采集1明确糖尿病的诊治情况：2明确周围神经病的临床表现：3询问用以进行鉴别诊断的情况。4需强调，对于没有诊断过糖代谢异常而主诉肢体麻木、疼痛、排汗异常的患者，要注意询问有无糖尿病的症状和家族史等。(二)体格检查1一般检查：2感觉检查：3运动检查：4腱反射检查：5自主神经功能检查：6.关于基层筛查的5项体征检查：(1)针刺痛觉检查：(2)温度觉检查：(3)振动觉检查：(4)腱反射检查：(5)触压感觉检查：(三)辅助检查1生化检查：(1)血糖相关检查：(2)血脂测定：(3)根据患者临床表现的差异，可选择以下检查进行鉴别诊断：外周

5、血常规、肝肾功能、肿瘤筛查、免疫指标、免疫固定电泳、甲状腺功能、维生素全套检测等，必要时可进行毒物筛查、腰椎穿刺脑脊液检查等。2神经电生理检查：(1)神经传导测定(NCS)：(2)针极肌电图检查：(3)F波和H反射：(4)皮肤交感反应(SSR)测定：(5)定量感觉测定(QST)：3皮肤活体组织检查：4MRI检查：5神经活检：6其他自主神经功能的测定：七、鉴别诊断1表现为肢体麻木、疼痛、无力的患者，需与下列疾病进行鉴别：(1)GBS：(2)中毒性末梢神经炎：(3)其他各种原因所致的慢性周围神经病：(4)肌肉病：(5)颈椎、腰椎病：2颅神经受累的DPN可导致支配眼外肌、球肌或面部肌肉的麻痹，需与下

6、列神经系统疾病相鉴别：(1)脑干梗死：(2)颅内动脉瘤：3自主神经病的鉴别：4与下肢血管(动脉/静脉)病鉴别：八、诊断流程DPN的诊断流程见图1。九、治疗DPN在亚临床阶段时已经出现神经损害，一旦筛查阳性考虑DPN诊断，应尽早开始治疗。(一)糖尿病的治疗控制血糖是目前唯一可以阻止DPN发生和发展的治疗措施。因此，DPN治疗首先要保持血糖稳定，建议将HbAlc控制在7以内。(二)针对发病机制的治疗1神经修复：常用药物有甲钴胺、B族维生素等。2抗氧化应激：常用药物有a-硫辛酸等。3改善微循环：存在糖尿病微血管病变时，建议使用改善微循环药物，常用药物有前列腺素E1(PGEl)、胰激肽酶等。临床实践中

7、活血化瘀类中药有一定效果，但目前尚缺乏高质量的循证医学证据。4改善代谢紊乱：如醛糖还原酶抑制剂依帕司他等。但有临床研究显示，当DPN发生后，目前尚无药物能够逆转已发生的周围神经病。常用针对发病机制的治疗药物见表2。其中口服药物一般情况下可长期使用，需注意监测不良反应。(三)对症治疗1神经痛是影响DPN患者生命质量的主要因素之一，临床有多种药物可以改善患者神经痛的症状。(1)选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRIs)及去甲肾上腺素再摄取抑制剂(SNRIs)类药物：如文拉法辛和度洛西汀。(2)抗惊厥药物：可选用的药物有普瑞巴林、加巴喷丁、卡马西平、奥卡西平、托吡酯等。(3)三环类抗抑郁药物：如阿米

8、替林，对于合并睡眠障碍者效果更好，为减少不良反应可从小剂量开始。(4)其他药物：抗抑郁药和抗惊厥药无效时，可选用曲马多等阿片制剂，但应注意呼吸抑制等不良反应和长期应用可能产生的依赖性等。常用的治疗神经痛药物见表3。2DAN引起的各系统受累的症状，可根据情况分别治疗，同时应避免使用可能加重自主神经病症状的药物。(1)胃肠道排空功能减退：(2)腹泻：(3)便秘：(4)直立性低血压：(5)尿潴留：(6)性功能障碍：(四)非药物治疗1局部治疗：2外周神经减压手术：3经皮神经电刺激、针刺治疗和脊髓电刺激等4心理疗法：十、转诊建议以下情况建议转上级医院进一步诊治。1需要进一步确诊和排除其他疾病者。2治疗效

9、果不好病情加重者。3合并其他急性并发症等基层医疗机构难以处理的情况。十一、DPN的筛查与管理（一）DPN的筛查糖尿病患者出现以下情况应高度怀疑为DPN：(1)有肢体疼痛、感觉异常或运动障碍等多发性周围神经病的表现。(2)有体温调节和泌汗功能异常，或有胃肠功能紊乱、心动过速等表现但检查未发现相应脏器病变。(3)DSPN5项检查的筛查结果为阳性。(二)DPN的管理DPN的治疗是一个长期的过程，在诊断明确后，患者可长期在基层医院进行治疗，基层医生对DPN患者进行健康教育、积极干预和规范的管理，可以有效地改善症状并延缓DPN的进一步发展。1针对病因的管理：监测血糖的变化情况，防止血糖大幅度的波动。建议

10、空腹血糖7mmol/L，餐后血糖10mmol/L，HbAlc7。加强健康教育，积极控制高血压和高脂血症，改变生活方式，控制体重，避免吸烟和过度饮酒。2针对并发症及危险因素的管理：要注意告知患者加强防范，定期检查足部有无损伤及皮肤颜色的变化，泡脚时防止烫伤，洗后用软毛巾擦干，尤其是趾缝处，及时剪趾甲，剪平、不要太短。冬天注意保暖，袜子宜用棉袜，鞋袜宽松，不要用热水袋及电热毯，以防烫伤。秋冬季注意保湿，预防足部干裂。糖尿病心脏自主神经病使患者不能正常感知心肌缺血，而缺失保护性反应(如休息、服药等降低心肌耗氧量或增加心肌供血)，易发展为无痛性心肌梗死，甚至猝死，需要进行宣教。3针对药物使用及药物不良反应的管理：定期观察疗效、检测药物不良反应，若有药物过敏、肝肾功能损害等情