肝细胞癌合并肝静脉或下腔静脉癌栓多学科诊治中国专家共识

1、肝细胞癌合并肝静脉或下腔静脉癌栓多学科诊治中国专家共识(最全版)【关键词】肝肿瘤；肝静脉癌栓；下腔静脉癌栓；多学科综合治疗协作组；诊断；治疗;共识肝细胞癌(以下简称肝癌)是世界第六大常见癌症,每年约有74万新发 病例,其中一半发生在中国，在我国肝癌相关病死率仅次于肺癌，高居策 三位1-2 。临床上肝癌多侵犯门静脉而形成门静脉癌栓(portal vein tumor thrombus , PVTT )，其亦可侵犯流出道形成肝静脉癌栓(hepatic vein tumor thrombus , HVTT )、下腔静脉癌栓(inferior vena cava tumor thrombus , IV

2、CTT )甚至右心房癌栓(right atrium tumor thrombus , RATT ),其发生率为 1.4%4.9% 3-6 o 肝癌合并 HVTT/IVCTT病人预后极差,多在短时间内出现肝功能衰竭或癌栓脱落死 于肺栓塞、心脏填塞等，若不进行治疗，病人中位生存时间仅为3个月7-8 o目前，国际上对于肝癌合并HVTT /IVCTT的诊治标准仍未达成共 识，欧美国家肝癌指南以巴塞罗那肝癌(BCLC)分期为标准，将肝细胞 癌合并HVTT /IVCTT归入进展期(BCLC C期)，此期病人推荐分子靶 向药物如索拉非尼(Sorafenib )和仑伐替尼(Lenvatinib )作为一线治

3、疗药物和方法9 。对此，包括我国在内的东南亚国家的专家尚存不同 意见，认为外科手术、肝动脉栓塞化疗(TACE )、放疗以及联合多种治 疗手段的综合治疗可获得更为满意的疗效。为此，中国医师协会肝癌专业委员会基于现有的循证医学证据,尤 其是我国学者针对肝癌合并HVTT /IVCTT取得的临床研究成果，经共识 修订委员会成员反复讨论及修订，形成肝细胞癌合并肝静脉或下腔静脉 癌栓多学科诊治中国专家共识(2019版)。随着新的循证医学证据不 断出现，该共识仍有待全国同行的不断更新和完善。1肝癌合并HVTT/IVCTT的诊断与分型HVTT/IVCTT是肝癌发生发展过程中的表现之一，对HVTT/IVCTT的

4、诊断 必须结合肝癌的诊断，若肝癌诊断明确，并有HVTT/IVCTT的征象,则肝 癌合并HVTT/IVCTT的诊断成立。除癌栓完全阻塞下腔静脉出现布加综合 征夕卜,肝癌合并HVTT/IVCTT的临床表现与未合并HVTT/IVCTT的肝癌 相似,诊断主要依靠其影像学表现。HVTT/IVCTT的影像学检查方法包括 超声、CT平扫及增强检查，MRIT1加权成像、T2加权成像、弥散加权 成像及増强检查等,其中増强检查须包括动脉期、门静脉期、静脉期及延 迟期,即4期扫描，癌栓在门静脉期、静脉期及延迟期显示较为清楚。磁 共振血管成像可全面了解肝静脉及下腔静脉走行，特别对HVTT/IVCTT的 全貌显示较好。

5、规范化的检查方法是全面了解肝癌及HVTT/IVCTT的技术 保证,是正确诊断的基础。一般在肝癌诊断的基础上，若有下列影像学特 征者,则HVTT/IVCTT的诊断成立:(1 )超声示血管内栓子和主瘤灶的 回声相似，多呈稍低或稍高回声，超声造影可见与主瘤同呈快进快出改 变；彩色多普勒测定示血管腔内有血流且呈动脉性频谱，但当癌栓较小或 仅有血管壁侵袭时则较难判断。（2 ） CT平扫提示肝静脉或下腔静脉内低 密度或等密度病灶，少数可因癌栓内出血形成高密度病灶。CT増强检查 的特征为肝静脉或下腔静脉内的低密度充盈缺损，癌栓呈轻度不均匀强化 或无明显强化,下腔静脉壁可出现环形强化（戒指征）。（3 ） MR

6、I示 血管占位性病变T1加权成像中呈腔内等信号或低信号，质子像及T2加权 成像中呈条状高信号，增强检查示充盈缺损，表现与CT检查相似;磁共 振血管成像及冠状部可观察HVTT/IVCTT侵犯范围及癌栓头位情况，为分 型及手术方式提供依据，部分下腔静脉癌栓向上生长可进入右心房,即右 心房内结节样充盈缺损。（4 ）正电子发射计算机断层扫描（PET-CT）: 主要用于明确是否伴有全身转移，亦可用于血栓的鉴别，因肝癌合并 HVTT/IVCTT易于出现远处转移，建议有条件的病人可术前行此检查。HVTT/IVCTT发生的部位、范围与预后密切相关。目前，针对 HVTT/IVCTT的分型标准有日本的Vv分型6

7、和中国各分型10-11 o 国内HVTT/IVCTT分型标准尚不统一，包括程树群、严茂林和李爰军等均 提出了不同的分型，本共识编写委员会综合分析国内各分型及日本Vv分 型的病情评估、治疗选择和预后判断等因素后，推荐使用程树群提出的!：=:HVTT/IVCTT分型。该分型综合癌栓近心端在下腔静脉内所处的解剖位和预后的关系，将HVTT/IVCTT分为3型：（1 ）肝静脉型（I型），即 癌栓局限于肝静脉内。（2 ）膈下型（II型）：癌栓位于肝后下腔静脉内, 但在横膈平面以下。（3）膈上型（皿型）：Ba型即癌栓已经越过膈肌平 面的下腔静脉，mb型即癌栓已进入右心房内。2 肝癌合并HVTT/IVCTT首

8、次治疗方法推荐肝癌合并HVTT/IVCTT的治疗应以肝功能基础为前提，根据肿瘤情况和 HVTT/IVCTT分型,首次治疗尽量选择能最大程度去除或控制肝癌原发病 灶及HVTT/IVCTT的方法，强调通过联合多学科的综合治疗手段，延长病 人生存期和改善生活质量。2.1 手术治疗手术切除是肝癌合并I、II型HVTT/IVCTT病人有可能获得根治机会的方法，切除肝癌原发灶及清除HVTT/IVCTT同时还可解 除流出道梗阻，后者在一定程度上可改善病人的肝功能和生活质量。硏究 结果显示,HVTT/IVCTT的手术疗效优于非手术治疗，尤其I、II型较 DI型更适合手术治疗(证据级别lib ),围手术期病死率

9、 5% 12-15 。 日本一项纳入1021例HVTT/IVCTT病人的回顾性调查结果显示，手术治 疗组总体生存时间为41.0个月，明显高于非手术治疗组的21.7个月(P 0.05 ) 12;海军军医大学附属东方肝胆外科医院报道276例肝癌合 并HVTT/IVCTT病人，105例手术组病人的中位生存期达19.4个月z明 显高于 171 例 TACE 治疗组的 14.7 个月(P 0.05 ) 13。Komatsu 等14对比手术及放疗对于肝癌合并HVTT病人的疗效,结果显示Mb 期HVTT病人手术组总体生存时间为24.9个月，明显高于放疗组的9.1 个月。Wakayama等16 报告13例接受

10、手术的HVTT/IVCTT病人， 其中5例行根治性切除病人的中位生存期为30.8个月，明显高于8例接 受非根治性切除病人的10.5个月。2.1.1 手术治疗适应证 （1 ）肝功能Child-Pugh A级，美国东部肿 瘤协作组（ECOG）体能状态评分为01分，排除肝外转移。（2 ）肝脏 原发肿瘤可切除。（3 ） HVTT/IVCTT分型为I、口型。2.1.2 手术方式 对于I型HVTT/IVCTT ,在肝外阻断肝静脉或全肝 血流阻断的情况下可通过解剖性肝切除将肿瘤及受累肝静脉一并切除；n 型HVTT/IVCTT必须采用全肝血流阻断，且在癌栓平面以上阻断下腔静 脉，在解剖性切除肝肿瘤及受累肝静脉

11、后，通过肝静脉断端将IVCTT取出 或切开下腔静脉取栓。全肝血流阻断时间不应 30 min ,以免影响肝、肾 等功能；DI型HVTT/IVCTT癌栓近端已超过膈肌平面，若手术则须打开纵 隔,切开心包,于右心房下阻断肝上下腔静脉，完成取栓；若已延伸到右 心房时则一般采用心肺转流的体外循环技术来完成直视下心房切开取栓， 目前认为此类病人手术风险高且受益有限，建议优先选择非手术治疗，降 期后再考虑再手术。2.1.3 注意事项术中操作轻柔，防止在分离时挤压病人肝静脉和下腔 静脉导致癌栓脱落引起肺栓塞；术前经食管超声检查可能对评估下腔静脉 癌栓脱落风险有益，但术前是否需要放置一次性下腔静脉滤器仍有争论。

12、降低HVTT/IVCTT病人术后转移复发率主要有以下措施：（1 ）辅 助性TACE 17:术后辅助性TACE可降低H VTT病人的术后复发率， 延长生存时间（证据级别Hb）o （ 2 ）术前肝动脉灌注化疗（HAIC）18 （证据级别Ub ）、辅助性靶向治疗或放化疗可能对延长病人生存期有益 （证据级别m）。推荐意见1 :肝功能Child-Pugh A级、ECOG 0分，肝癌原发 病灶可切除，HVTT/IVCTT I、口型的病人可选择手术切除(Hb,B), m型病人建议各中心谨慎选择。推荐意见2建议HVTT/IVCTT病人术后行辅助性TACE( lib ,B )。2.2 非手术治疗HVTT/IVC

13、TT的非手术治疗适用于肝肿瘤不可切除、伴肝外转移或m型HVTT/IVCTT病人，目的在于控制肝内病灶及癌 栓生长,防止癌栓脱落造成严重并发症，延长病人生存时间。2.2.1 TACE TACE是治疗不可切除肝癌合并HVTT/IVCTT的常用方 法，但疗效报道不一12,15,19。日本的一项回顾性调查结果显示, HVTT/IVCTT病人行TACE后的中位总体生存期为19.2个月，优于保守 治疗组的6.0个月12;海军军医大学附属东方肝胆外科医院报道 HVTT/IVCTT病人行TACE治疗后中位总体生存时间仅为4.5个月，与保 守治疗组的5.0个月差异无统计学意义15。而文献报道TACE与其他 治疗

14、方法如放疗、靶向治疗等联用则可能取得更佳的疗效。韩国的一项回 顾性调查结果显示,TACE联合放疗治疗肝癌合并HVTT/IVCTT病人，其 中位生存期可达11.0-14.8个月20 。K。等21 报告42例肝癌合 并HVTT/IVCTT病人,13例TACE联合放疗组的中位生存期为11.7个月， 明显高于29例单纯TACE组的4.7个月(P 0.05 )。Zeng 等25报告了 33例肝癌合并HVTT/IVCTT病人，14例放疗组病人的 中位生存时间达22个月，明显高于19例未接受放疗组的4个月(P 0.05 )。杨维竹等26 报告了 26例接受腔静脉支架联合放疗的IVCTT 病人，其1年支架通畅

15、率达100% ,而22例仅接受腔静脉支架的IVCTT 病人的通畅率仅为11.76% ,证实腔静脉支架联合放疗安全有效。因此， 建议肝肿瘤不可切除或m型IVCTT的肝癌病人选择放射治疗，并可与其他 治疗方式如手术、TACE、腔静脉支架等联用。靶区定位建议采用CT和MRI检查图像融合技术确定肝癌大体肿瘤 的范围。临床肿瘤体积为肝癌大体肿瘤外加510 mm。计划靶区应结合 内靶区移动度、各中心摆位误差以及随机误差确定。放疗范围目前尚存争 议，应视情况决定靶区。对于原发灶小并且紧邻HVTT/IVCTT ,放疗应包 括原发灶和HVTT/IVCTT，总有效率可达47.6%-96.0% 27-28 。如 果

16、原发灶体积大、散在或远离HVTT/IVCTT ,则考虑单独行HVTT/IVCTT 放疗。关于放疗最佳的剂量和分割,目前尚无足够证据，文献24-28 报道放射总剂量为4076 Gy ,分割剂量为2.07.6 Gy。目前，国内报道的内放射治疗为1125粒子支架29，将口 25 粒子条固定在腔静脉支架上持续照射HVTT/IVCTT达到降低脱落风险甚 至降期的效果，但临床报道较少且尚无统一的内放射剂量标准，需要进一 步开展相关临床研究证实。推荐意见4:肝功能Child-Pugh A或B级、ECOGO1分、肝癌 原发病灶不可切除或HVTT/IVCTT m型的病人可选择放射治疗(lib , B)建议同时联

17、合TACE( Hb A)放疗靶区可包括原发灶和HVTT/IVCTT 或仅 HVTT/IVCTTO推荐意见5:肝功能Child-Pugh A或B级、ECOGO1分、肝细 胞癌原发病灶不可切除或HVTT/IVCTT m型的病人可选择1125粒子支架 (b, B)。2.2.3 其他治疗 乙肝病毒(H BV )持续感染是乙肝相关肝癌发生发 展、复发的重要危险因素，更是肝癌病人死亡的危险因素,抗病毒治疗有 助于减少术后复发及改善肝癌病人生存30 。HVTT/IVCTT虽已是肝癌 发展的中晚期阶段，抗病毒治疗仍不容忽视，如何选用药物及时机已在HBV/ HCV相关性肝细胞癌抗病毒治疗专家共识31 中有详细论

18、述(la z A)o索拉非尼32 和仑伐替尼33 已被CFDA批准为不可手术或 转移性肝癌的一线治疗药物,可适用于肝功能Child-Pugh A级所有类型 肝癌合并HVTT/IVCTT病人（la , A） o瑞戈非尼34 适用于索拉非 尼耐药后的一线冶疗（I a z A）oEACH研究结果显示，含奥沙利钳的化疗方案（FOLFOX ）对晩期 肝癌可获得部分客观疗效，病人耐受性尚好35 ,般情况较好或者已 合并肝外转移的病人可考虑应用（I b , A）,建议同时对癌栓进行区域性 治疗。免疫检查点阻断剂（CTLA-4阻断剂、PD-1/PD-L1阻断剂等）有 定的抗肿瘤作用，但其在肝癌合并HVTT/I

19、VCTT治疗中作用尚待大规模 的临床研究加以验证。对于肝功能Child-Pugh C级,合并大量腹腔积液或消化道出血、 肝性脑病表现的病人，因无法耐受针对肿瘤的治疗，建议仅行最佳支持治 疗。若行支持治疗后肝功能有好转，则可依据诊疗路径考虑相应的治疗。此外，对于不可切除肝癌伴HVTT/IVCTT病人，建议可采用适宜 的中医中药改善症状，减轻放化疗不良反应，提高生活质量。推荐意见6 :合并HVTT/IVCTT肝癌病人检测HBV-DNA阳性， 应给与核苜类似物（NAs ）抗病毒治疗”并选择强效高耐药屏障药物（I a , A）;检测HBV-DNA阴性者应高度重视治疗过程中的HBV再激活。推荐意见7 :

20、索拉非尼/仑伐替尼可作为合并HVTT/IVCTT肝癌病 人的基本药物（Ibz A）,并可与其他治疗方法如手术、TACE、放疗等 联用；瑞戈非尼可用于索拉非尼耐药的二线治疗。推荐意见8 :全身化疗适用于合并肝外转移，肝功能Child-Pugh A 或B级的肝癌合并HVTT/IVCTT病人（Hb ,B ）建议同时对HVTT/IVCTT 进行区域化治疗。推荐意见9 :对于肝功能Child-Pugh C级，合并大量腹腔积液或 消化道出血、肝性脑病表现的病人，建议仅行最佳支持治疗（I a , A）。3 肝癌合并HVTT/IVCTT开展多学科协作诊治流程及路径多学科综合治疗协作组（multidiscipl

21、inary team , MDT ）通过多学科的 协同诊疗，有利于最大限度地发挥各个学科的专业优势，使病人获益最大 化。肝癌合并HVTT/IVCTT的诊治特别需要通过MDT制订诊疗方案，本 共识修订委员会专家经多次讨论后推出肝癌合并HVTT/IVCTT治疗路径 图（见图1 首先评估HVTT/IVCTT病人肝功能状态肝功能Child-Pugh A级病人可根据肿瘤是否可切除、HVTT/IVCTT类型及有无远处转移等选 择相应的综合治疗。原发灶可切除的HVTT/IVCTT I或型病人首选手 术治疗，PVTT HI型病人可根据癌栓情况选择放疗联合TACE和或区域治 疗，或者放疗降期后再行手术治疗；肝癌原发灶不能切除则HVTT/IVCTT I、口、HI型病人首