应用β肾上腺素能受体阻滞剂规范治疗冠心病的中国专家共识(2020完整版)

1、应用卩骨上腺素能受体阻滞剂规范治疗冠心病的中国专家共识（2020完整版）P肾上腺素能受体阻滞剂（P受体阻滞剂）可有效减轻冠心病患者心绞 痛发作，降低全因死亡和心血管死亡风险，是冠心病的一线或首选药物。但 实际工作中,晋遍存在冠心病患者p受体阻滞剂使用率低、剂量不足和长 期依从性差的问题,主要与缺乏规范化且操作性强的使用流程,临床医生 认识不够,应用经验相对不足有关。该共识在p肾上腺素能受体阻滞剂 在心血管疾病应用专家共识基础上，汇总了近年来出现的新证据，进一 步细化患者分类，明确了冠心病患者p受体阻滞剂应用应遵循的BETA原 则,就不同患者人群使用卩受体阻滞剂的临床指征、用法用量、治疗目标 和

2、疗程给出了明确建议。适应证和禁忌证P受体阻滞剂能抑制心脏P受体,减慢心率,减低心肌收缩力，降低血 压，从而降低心肌耗氧,减少心绞痛的发作和增加运动耐量。同时P受体 阻滞剂还能拮抗激活的交感神经系统，降低猝死发生，改善冠心病患者临 床预后,是各种类型冠心病治疗的基础。故所有无禁忌症的冠心病病人， 包括各种类型的急性冠状动脉综合征（ACS ）、稳定性心绞痛（SCAD ） 以及合并心力衰竭、高血压、心律失常和糖尿病等情况的冠心病患者均应 尽早、足量使用p受体阻滞剂。P受体阻滞剂使用禁忌证包括:合并低血压、急性心力衰竭（显著水 钠潴留需要大剂量利尿剂、血液动力学不稳定需要静脉使用心脏正性肌力 药物等）

3、、严重心动过缓（窦性心率50次/min）、PR间期 0.24s的一 度房室阻滞、任何形式的二度或三度房室阻滞、活动期哮喘等。BETA”原则冠心病患者P受体阻滞剂应用应遵循的BETA原则，即Beneficial assessment （获益评估）、Enough dosage （足量应用）、Timely usage （及时使用）、Adequate titration （充分滴定）,指南就不同人群使用P 受体阻滞剂的临床指征、用法用量、治疗目标和疗程给出了明确建议。1、对首诊或者入院的冠心病患者，应充分评估p受体阻滞剂使用中可 能出现的风险/获益，以确定使用时机、剂量。使用前充分评估,是及时、 安全

4、用药的保证,使用中充分滴定有利于患者足量、达标使用P受体阻滞 剂，使患者更多获益。2、常用卩受体阻滞剂的靶剂量见表2。美托洛尔缓释剂型与酒石酸美托洛尔相比，血药浓度更加稳定，对患者心率控制也更平稳持久。常用0受体阻滞剂的靶剂量药物靶剂臺酒石酸美托洛尔200 mg/d美托洛尔缓释剂型190 mg/d卡维地洛50 mg/d比索洛尔10 mg/d阿替洛尔100 nng/d3、靶心率为55 60次/min。研究显示高静息心率是全因死亡率和 心血管死亡率的强预测因子。出院静息心率5565次/min的患者随访 24个月时的不良心血管事件发生率最低。因此靶心率55 60次/min应 作为重要的治疗观测指标之

5、4、滴定方法：以静息心率作为交感神经激活有效抑制及药物安全性 的参考指标之一，以靶剂量作为剂量滴定目标，尽快滴定至靶剂量或最大 耐受剂量。不同类型冠心病患者使用推荐1、急性冠状动脉综合征（ACS）ACS包括急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI ）、非ST段抬高型ACS （NSTE-ACS ,即非ST段抬高型心肌梗死和不稳定心绞痛）。ACS患者卩 受体阻滞剂临床应用路径如下（图1 ）。关注交邑神绘法性”U-叙结若无用轨鰭总.发胸24 h 内兔般用1HB拯5-丘1）一次短敘*|祐2-3 d 用檢用18swnisaa?捋赢农榆测KIBE充力滴定，連涤加至粳制或星大个体化调整优化袴糊洽疗方髦；參老診慰

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8、CS患者经临床综合情况评估后,应尽早（救护车上或急诊室及入 院24h内）应用卩受体阻滞剂。入院后每日评估血压、心率等，结合缺血 症状发作情况和心功能，从小剂量起始用药，尽快滴定至靶剂量或患者最 大耐受剂量，若住院期间未能达到滴定目标，出院后应在门诊继续滴定， 并长期用药。NSTE-ACS患者,尤其STEMI患者病情变化快,在使用P受体阻滞剂 前应充分评估病情，结合疾病特点，预估病情发展方向,选择用药。对于 有明确禁忌证、血流动力学不稳定或具有进展性心原性休克高危因素的 STEMI患者(如70岁、收缩压120mmHgs心率110次/min及其 他低心排出量表现),应避免应用静脉p受体阻滞剂，建议

9、病情稳定后开 始口服治疗。剂量滴定过程中需结合肺淤血、心律失常类型等瞎况综合考 虑，对于急性下壁、右室心肌梗死患者，应注意心率及房室传导情况,并 应谨慎使用。如患者存在心动过缓，应暂缓应用p受体阻滞剂，若伴有症 状或血流动力学不稳定，应考虑使用阿托品或临时起搏治疗。静脉注射P 受体阻滞剂对伴有休克危险因素的NSTE-ACS患者具有潜在风险，急性 期仅应用于有剧烈缺血性胸痛或伴血压显著升高，而其他处理未能缓解的 患者(Ila ) o对于可疑或证实血管痉挛性心绞痛应避免使用P受体阻滞剂, 可考虑应用钙拮抗剂和硝酸酯类药物治疗(Ha ) o2、稳定性冠心病(SCAD )卩受体阻滞剂能够改善心绞痛症状

10、和心肌 缺血,提高患者运动耐量,预防心肌梗死和心脏猝死,应作为SCAD患者 的初始和长期治疗药物。同时P受体阻滞剂可降低心肌梗死后和心力衰竭患者的死亡率,是治疗SCAD的基石,应个体化剂量起始，尽早应用。若24h患者能够耐受，逐渐递增至靶剂量或最大耐受剂量，并长期使用。心理、徐血症状、曲珏等略床综合况治疔 决策推妥菲心IH手水尉卬手怎期息宕 苦之前用0受体RI潯笊塡垓從 /?.若沬&用刚倾裁干木前启鬲治F1对于2也h内厅布侵用B受休阻卿 WttSiEWSCAD.fi*.畫祈评估 笊忌21 .石冬早同药*1关注交迈时启用.若天架衽JI8S次诊將或入坯射未 用B雯休融潘则2L应尽早時 SCAD惠彳

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13、率，每周增加剂量，直至血压、心率双达 标。如患者能够耐受，建议血压控制到130/80mmHg以下，但舒张压不 宜低于60mmHgo2、冠心病合并心力衰竭p受体阻滞剂是心衰患者药物治疗基石之一, 能改善患者症状和生活质量，降低死亡住院及猝死风险。对于冠心病合 并射血分数降低的心力衰竭（HFrEF ）患者，应尽早应用卩受体阻滞剂，除 非有禁忌证或不能耐受。因3受体阻滞剂有加重心衰症状的作用，起始剂 量宜小,般为靶剂量的1/8 ;每隔24周剂量加倍,直到指南推荐的 靶剂量或最大耐受剂量，并长期应用。2018年中国心力衰竭指南提出静 息心率应降至60次/min。建议选择已有证据证实可减少死亡率的P受体

14、 阻滞剂，如美托洛尔缓释剂型、比索洛尔和卡维地洛。对于新诊断HFrEF 患者,P受体阻滞剂或ACEI/ARB均应尽早应用，首先选用前者或者后者, 并无分别。当患者处于肺淤血状态时，ACEI/ARB耐受性更好。若患者无 明显肺淤血及钠水潴留状态且静息心率比较快时，卩受体阻滞剂耐受性更 好。a LVEF庄心势射m付垃心昴含井心力SW5SS的0旻体狙海拥告床应用2SS,C0W1J3、冠心病合并心律失常：P受体阻滞剂可减慢心率，抑制异位起搏 点自律性,减慢传导和增加房室结不应期，广泛应用于各种室上性及室性 心律失常患者。此外卩受体阻滞剂还具有下调交感活性和抗心肌缺血,提 高心室颤动阈值，改善压力反射，

15、以及防止儿茶酚胺诱导的低钾血症等作 用。对于冠心病合并快速型心律失常患者，应首先考虑使用。fi受体阻蒲剤用干冠心病合井心猱失淋患者的临库推荐心B用于不偉徇预漱红合征的心房駅动昱吉閑心箜舉控初 以及心房1B动恿老的长期心屮率控！W审上14心槽失矗宜液动力学相对魄定控制卍房扌卜动的心整单 1 C 貝检桂房性心动过速（B5防厦发） 1 & 床套结折返11心动过速 1 C塗性心律賢站1?材心anttJE后早期心律失襦.预菊心塞詡动.金酋先考is b1a若无篇冠.心肌樓死后血适靈处h内为廉訪严=16家tl心障資用pII a8叉体阴希部滾防心棒性捋死急性靛状动SSSS合51尉君反S!发竹的各形tl求性心珀过谨界符静M克口脛B受体阳1B滯刑所專捋媒性多形性那tl心越12连或心带IB汕电风赛35密QiS考虑pKII aCMIMIO列多卡（B治协凰0T妹令紅OTc A 470 ms的无症状者J叭政感往有症状的感者1B4、冠心病合并其他疾病在冠心病合并交感电风暴或者主动脉夹层患 者中，交感神经兴奋性显著增加，卩受体阻滞剂是紧急和首选的治疗药物 之一。如情况允许,应尽早给予静脉用药。在冠心病合并糖尿病患者中， 使用P受体阻滞获益明确,因非选择性卩受体阻滞剂可能影响胰岛素的释放 或者掩盖低血糖症状，建议使用高选择性卩1受体阻滞剂（如美托