《肝癌靶向治疗专家共识(草案)》(2020)要点

1、肝癌靶向治疗专家共识（草案）（2020 ）要点1背景与意义肝癌在全球常见恶性肿瘤中排名第五，同时也是我国发病率与病死率最高 的恶性肿瘤之一。据统计，2015年中国肝癌患病人数为37.0万，死亡人 数为32.6万，是第二位主要的肿瘤死因。肝癌具有起病隐匿、进展快、 复发早和预后差等临床特点，临床上发现时大部分已至晚期。随着对肝癌 分子信号通路和肿瘤微环境硏究的不断深入，靶向治疗在晚期肝癌的治疗 方面已表现出明显优势并占据重要地位。自2007年11月索拉非尼被美 国食品药品监督管理局批准用于晚期肝癌的治疗以来，国际上已经有5个 靶向药物获批肝癌的适应证,包括一线治疗的索拉非尼、仑伐替尼；二线 治疗

2、的瑞戈非尼、雷莫芦单抗和卡博替尼（表1丄除了雷莫芦单抗外,这 些靶向药物均为小分子多靶点的口服酪氨酸激酶抑制剂（TKI）,皆含有抗 血管生成和抑制肿瘤细胞增殖的作用。2晚期肝细胞癌靶向药物治疗选择2.1靶向药物单药治疗【专家意见1】：对于不适合局部处理的局部晚期和晚期肝细胞癌（HCC）,可选择索拉非尼（1级推荐,1类证据仑伐替尼（1级推荐,1类证据）；也可考虑多纳非尼（2级推荐，1类证据，药品未上市）；慎 重选择阿帕替尼（3级推荐,2类证据安罗替尼（3级推荐,3类证据【专家意见2】：对于不适合局部处理的局部晩期和晚期HCC的二线治 疗，可选择瑞戈非尼（1级推荐，1类证据）；也可考虑阿帕替尼（2

3、级推 荐，1类证据，未获得适应证卡博替尼（2级推荐，1类证据，国内未 上市雷莫芦单抗（2级推荐，1类证据，国内未上市）；慎重选择安罗 替尼（3级推荐，3类证据丄截至现在，抗血管生成靶向药物仍然是晚期HCC药物治疗的基石。2.2靶向药物与其他药物的联合2.2.1靶向药物和免疫检查点抑制剂联合应用【专家意见3】：对于不适合局部处理的局部晚期和转移性HCC且肝功能Child-Pugh A级患者，一线治疗可选择贝伐珠单抗联合阿替利珠单抗 （1级推荐，1类证据）；也可以谨慎选择抗血管生成靶向药物（贝伐珠单 抗、小分子酪氨酸激酶抑制剂）联合免疫检查点抑制剂的其他组合方案（2 级推荐，3类证据鉴于联合治疗覆

4、盖了抗血管生成药物和免疫检查点抑制剂的不良反应,在 临床使用过程中，应严格筛选患者，关注患者的肝功能、出血和不良反应 风险。对于伴有病毒性肝炎的患者，治疗前和治疗中积极配合抗病毒治疗, 治疗中密切监测病毒载量。另外需要注意的是，联合治疗TRAE发生率高 于单药治疗，特别在免疫治疗联合多靶点小分子TKI时沦3级TRAE发 生率偏高。一般联合用药剂量较单药剂量适当有所下调（具体联合使用剂 量应以各联合方案研究中探索的推荐剂量为准）,以确保安全性，如卡瑞 利珠单抗联合阿帕替尼硏究中阿帕替尼推荐用量仅为250mg。2.2.2靶向药物和其他药物联合【专家意见4】：目前硏究未证实多种靶向药物联合或者化疗联

5、合靶向药 物可显著改善生存，因此不推荐与其他药物联合使用（不推荐，1类证据3外科手术联合靶向药物在肝癌临床治疗中的应用和价值3.1肝癌根治性切除术后靶向药物治疗【专家意见5:对于低危复发患者巴塞罗那分期（BCLC ） 0期，A 期,根治切除术后无需辅助靶向治疗（1级推荐,1类证据【专家意见6:对于高危复发患者（BCLC B期，C期，或合并微血管 侵犯、低分化、卫星结节等高危因素），根治性切除术后可考虑口服索拉非尼400mg ,日两次，至少半年（3级推荐，3类证据3.2肝癌肝移植术后靶向药物治疗【专家意见7:对于肝癌肝移植术后复发不可切除患者，建议使用靶向药物索拉非尼、瑞戈非尼等联合肝动脉化疗栓

6、塞术（TACE X射频消融 等综合治疗,并建议使用西罗莫司为基础的免疫抑制方案（1级推荐，2 类证据X【专家意见8】：对于具有下列任一危险因素：超越米兰标准、低分化肝癌、脉管瘤栓（包括大体和镜下X淋巴结转移的肝移植患者，可谨慎 考虑术后行靶向药物辅助治疗降低复发风险（3级推荐,4类证据X3.2.1肝癌肝移植术后复发治疗：3.2.2肝癌肝移植术后辅助治疗：4局部治疗联合靶向药物在肝癌临床治疗中的应用和价值4.1局部消融联合靶向药物治疗【专家意见9】：对于早期肝癌患者，不推荐消融根治性治疗后给予靶向 药物辅助治疗（不推荐J类证据消融治疗是早期肝癌的根治性方法之 ,其具有对肝功能影响少、创伤小、疗效

7、确切、可重复性的优点。对于 中国肝癌的分期方案（CNLC ） a期及部分b期肝癌患者（即单个肿瘤、 直径s5.0cm ;或2 3个肿瘤、最大直径s3.0cm ）;无血管侵犯、胆管和 邻近器官侵犯以及远处转移、肝功能分级Child-Pugh A/B级的患者，可 获得根治性的治疗效果。因此消融联合靶向治疗的硏究主要集中在预防疾 病复发领域。目前证据不推荐根治性消融后的患者，术后应用靶向药物辅 助治疗。4.2放疗联合靶向药物治疗【专家意见10:对于局部晚期肝癌患者，建议肝内病灶放疗同时谨慎 使用索拉非尼，可考虑序贯索拉非尼，推荐开展相关临床硏究（3级推荐, 3类证据丄【专家意见11：对于晚期肿瘤患者

8、接受靶向治疗时，可考虑同步对寡 转移病灶进行立体定向放疗（3级推荐，3类证据放疗联合靶向治疗的 相关硏究主要集中于中晚期肝癌,目前缺乏高质量的研究结果。4.3经动脉化疗栓塞联合靶向药物治疗【专家意见12】：对于肝功能状态良好合并门静脉癌栓的晩期肝癌，尤 其是合并门静脉主干癌栓的患者，建议给予FOLFOX化疗方案的肝动脉灌 注化疗（HAIC）联合索拉非尼治疗（1级推荐,1类证据X也可考虑TACE 联合靶向药物治疗（2级推荐，4类证据【专家意见13:对于肝功能状态良好，合并肝外转移的部分晚期肝癌 患者，在分子靶向药物治疗的基础上,可尝试联合TACE治疗（3级推荐, 4类证据丄【专家意见14:对于不

9、可切除的早、中期肝癌患者，可考虑采用TACE 联合索拉非尼以改善无疾病进展生存期（3级推荐，2类证据X4.3.1早、中期肝癌：4.3.2合并有门静脉癌栓和肝外转移的晚期肝癌：5靶向药物剂量选择与不良反应处理5.1靶向药物剂量选择【专家意见15:建议靶向药物按照标准剂量作为起始剂量（1级推荐, 1类证据对于肝储备功能ChildPugh B/C级，合并肾功能不全，体重 50kg或索拉非尼治疗期间出现过23级TRAE的患者，可在二线应用瑞戈非尼时起始剂量调整为120mg或80mg （ 3级推荐，3类证据5.2靶向药物不良反应处理【专家意见16:对于常见不良反应需要遵循用药前宣教、用药中密切 观察、重

10、点关注原则；常见不良反应包括：手足皮肤反应、高血压、腹泻 等；对于严重不良反应需就诊专业科室（1级推荐，1类证据X5.3中医药处理不良反应【专家意见17】：可选用中药治疗靶向药物相关皮肤黏膜毒性反应以及 靶向药物相关腹泻（1级推荐，2类证据丄【专家意见18:中医药治疗癌症相关疲乏疗效确切,针对靶向药物治 疗导致的疲乏,推荐优先开展高质量的相关临床研究（2级推荐，1类证 据L6靶向药物治疗的疗效评价【专家意见19】：对于HCC靶向治疗患者，多采用RECIST1.1标准进 行疗效评价，但改良RECIST标准（mRECIST ）可更客观反映靶向药物近 期疗效，可联合使用（1级推荐,1类证据）（表4 7靶向药物的疗效预测因子【专家意见20】：对于接受索拉非尼治疗的HCC患者,治疗前可将肝炎病毒情况及外周血中性粒细胞/淋巴细胞比值等因素纳入疗效考量（3级推荐,4类证据X【专家意见21】：索拉非尼治疗过程中不良反应的表现和程度以及AFP水平的动态变化可能对疗效有一定预测作用（3级推荐,4类证据X8多学科诊疗团队（MDT）在HCC靶向治疗中的作用积极合理开展MDT ,可以在规范化的基础上 为患者制订精准化、微创化、个体化的临床诊疗方案，从而提高患者生活 质量,改善患者总体生存。9小结和展望近年来，上述众