医疗质量管理委员会工作计划1

1、2016年医疗质量管理委员会工作计划2016年医疗质量管理委员会以等级医院评审为契机，以医院管理评价指南2014版、2015年度患者安全目标、浙江省三级综合医院评审标准、2015医院管理年活动实施方案为基准，实施医疗质量的持续改进，提升技术水平，保障医疗质量和医疗安全。一、加强学科和学科群建设。督促职能科以卫生部颁布的各专科的建设指南为标准，加强相关学科建设，提升学科水平卫生部已颁布7个学科建设和管理指南，它们是重症医学科建设与管理指南（试行）、临床营养科建设与管理指南（试行）、病理科建设与管理指南（试行）、医院手术部（室）管理规范（试行）、血液透析室建设与管理指南（征求意见稿）、新生儿病室建

2、设与管理指南（征求意见稿）、急诊科建设与管理指南（试行），今后一段时间内还将有一批指南出台。要认真学习相关指南内容，并在此基础上结合我省有关文件精神细化相关内容，指导我院的相关学科建设，从人才、技术、设备、制度等各方面提升学科水平。对优势学科要保持其先进性，使相对落后的学科，要借此机会创造条件迎头赶上。强化组织机构建设、强化规章制度建设、强化科室文化建设。加强学科群建设。根据医学发展需要及学科发展现状，重新对有关学科进行梳理，建立相应的学科群，确定责任人，明确相应职责，合理、有序地开展工作。相关职能科加强监督和管理。二、以卫生部临床路径为基础，指导职能科与相关科室实施临床路径建设，促使临床诊疗

3、规范化，标准化在2015年初步开展临床路径基础上全面开展临床路径工作，力争每个科室均有相关病种实行临床路径。相关重点科室按卫生局要求实施3条临床路径，合理确定病种，制定标准化医嘱，对各部门进行培训和宣传，合理推行临床路径。通过实施临床路径进一步落实相关制度，避免诊治随意性，防止漏诊和误诊发生，规范围手术期用药，降低药品比例，减少住院天数，降低医疗费用的支出。对实施结果进行评估和评价，并进行修正和改良。构建和谐的医患关系。各科室应按卫生部的要求做好临床路径工作和单病种质量管理，认真、及时准确地做好上报工作，医务处做好督促工作和质控处履行检查职能。三、督促职能科加强临床技术管理，严格执行相关准入机

4、制，完善相关准入制度认真落实卫生部医疗技术临床应用管理办法相关内容，严格落实技术准入制度以及手术分级制度。在实行手术分级管理及手术准入的基础上，进一步落实相关具体措施，依法行医、依法执业，杜绝超范围，超专业执业。加强会诊管理，完善种类会诊制度，严格执行医师外出会诊管理暂行规定。还将对全院的各项诊疗技术进行一次梳理，引进新技术，淘汰相对落后的技术，保证医疗质量。认真准备迎接省厅的二类技术、三类技术的审核工作，力争全部通过。并借此机会加强对二、三类技术的管理，加强准入管理，完善准入档案，保障医疗质量和医疗安全。四、加强临床诊疗常规和技术操作规范的落实和督查卫生部2015年发布了一批疾病的诊疗规范，

5、今年将继续发布一批临床诊疗常规和技术操作规范。我们要建立和完善完整的临床技术诊疗常规和技术操作规范，使每个专科，每种疾病均有诊疗常规和操作规范。关键还需认真落实。对临床诊疗常规和技术操作规范进行动态管理，更加附合临床需求。五、强化医护人员的临床技能培训和考核管理，拓展临床技能培训与考核思路在2014年及2015年全面开展临床临床技能培训与考核的基础上巩固考核成绩，拓展考核内容。加强临床思维的培训与考核。不定期对有关项目进行抽查，使考核更加合理，确保培训效果，保持相应水平。要求住院医师“三基”理论考试和体格检查、心肺复苏、换药、洗手等技能考核合格率达到100%，公示考评结果。继续举办临床医师操作

6、技能和病历书写等竞赛。加强医技人员上岗培训与定期考核。完善中、高级人员继续医学教育管理。今年开始临床技能培训与考核由科教科负责。六、加强医疗制度建设，完善相关文件，使诊治过程有据可依，有规可循以医院管理评价指南、2015医院管理年活动实施方案、患者安全目标管理、卫生部相关学科建设和管理指南及等级医院评审标准为指针，进一步完善相关诊疗制度，修改相关程序，使制度和程序更加合理。认真组织学习并全面贯彻落实医疗卫生法律法规、医疗制度及医疗操作规程。认真执行医疗质量和医疗安全核心制度，以十三项核心医疗制度为主要内容，加强医疗制度的检查和落实，执行医疗质量责任追求制。管理要热情，检查要无情，处罚要绝情。以

7、强化医疗质量控制为手段，实施医疗质量的动态过程管理，加强环节质量控制，严格标准，定期检查，奖惩结合，切实整改，提供优质便捷医疗服务，创建质量品牌优势。增强质量意识，建立现代医学模式的科学的医疗服务质量观；开展质量教育，端正质控心态，推行全面质量管理方案，有效防范医疗纠纷。七、加强医疗安全管理，认真实施2015患者安全目标与策略，提倡和实施患者参与医疗安全理念严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性；落实相关制度，提高用药安全；严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确执行医嘱；严格防止手术患者手术部位及术式发生错误；严格执行手卫生，落实医院感染控制的基本要求；严格实施

8、临床实验室“危急值”报告制度，减少危险情况发生，加强患者教育，改善相关设施，防范与减少患者跌倒事件发生；防范与减少患者压疮发生；建立非处罚性医疗不良事件报告制度，主动报告医疗安全（不良）事件；鼓励患者参与医疗安全。加强对院感重点人群的监控、培训和考核。加强对重点部门、重点环节的监控。认真落实患者安全目标管理各项内容，完善相关制度内容，提倡患者参与的理念，提高安全水平。实施医疗技术风险警示管理。严格执行医疗缺陷管理工作制度，定期分析医疗不安全因素，进一步落实医疗安全责任制和责任追究制，监督整改。八、完善丽水市人民医院医疗质量保证体系在2015年初步建立丽水市人民医院医疗质量保证体系基础上，针对本年度管理目标，特别是新增加临床路径、单病种质量管理、及技术准入等内容，完善医疗质量控制体系、医疗质量保障体系和医疗质量基础体系，对服务质量管理奖惩细则，医疗质量持续改进方案进行修订和改进，使之更加完善。并形成动态管理机制。我们追求的目标：医疗过程化，过程制度化，制度规范化，规范程序化，程序科学化，机制长效化。检查严格化，反馈定期化，整改自觉化。九、加强医疗质量管理的研究和总结医疗质量管理委员会各成员及相关职能科应加强对