胃黏膜活检真菌检测方法及临床病理的诊断分析

1、胃黏膜活检真菌检测方法及临床病理的诊断分析 胃内真菌感染是指胃内常见的念珠菌、毛霉菌、曲霉菌等感染引起的黏膜炎症,其中最常见的是真菌性溃疡和溃疡型胃癌伴真菌感染。胃黏膜真菌感染并不少见,往往被忽视。近年来,胃黏膜真菌感染时有报道1-3,呈逐年上升趋势。真菌性胃溃疡酷似溃疡型胃癌,溃疡巨大,坏死层增厚,纤维胃镜下很难对其鉴别诊断,临床医师经常误诊为胃癌4-5。病因控制和抗酸治疗后,溃疡久治不愈6,形成难治性胃溃疡。究其原因,是消化科医师和病理科医师对难治性胃溃疡病因重视不够,忽视了真菌感染这一重要因素。本文探讨胃黏膜常规石蜡切片、he染色及特殊染色在真菌检测中的意义和显微镜下真菌的形态。 1 真

2、菌检测方法及意义 1.1 切片he染色光镜观察(常规染色) 胃黏膜真菌感染多在黏膜表面的渗出层或坏死层,背景污秽,难以辨认,尤其是毛霉菌和曲霉菌的菌丝往往被误认为坏死脱落物质。只有念珠菌因其粗大的假菌丝和芽生孢子容易检出。另外,活检标本小、含真菌量少、一些真菌在he染色切片中本身不易着色,这都是真菌漏检的原因。因此,单单依靠he染色诊断真菌感染是不够的。 1.2 pas染色光镜观察(特殊染色) pas染色法对真菌着色有一定特异性,切片中真菌鲜亮,是理想的真菌染色方法之一。真菌菌丝壁着红色,菌丝不完整,呈节段性7。芽生孢子红色,二端钝圆,横切面呈球形,有明显折光性。 1.3 giemsa染色光镜

3、观察(特殊染色) 当he、pas染色后,病理医师镜检仍不能确认是否有真菌感染时,giemsa染色可以作为一种有效的补充染色。giemsa染色对真菌着色清晰,菌丝和芽生孢子均呈蓝色。 2 真菌组织切片形态 2.1 念珠菌 在组织切片中,念珠菌主要位于黏膜表面的渗出及坏死组织内,he染色尚能辨认芽生孢子和假菌丝(图1)。芽生孢子在1040倍视野下可见两种形态:一种是较大的孢子,球形或略呈卵圆形,体积相当于中性粒细胞分叶核的一个片段,直径35 m,苏木素浓染,染色细腻;另一种芽生孢子形态较小,圆形,紫红色,直径23 m,中心可见淡染折光性强的空染区。在10100倍光镜下,芽生孢子清晰,厚膜,中心可见

4、淡染小泡。假菌丝由芽管延长形成,细而直,像一根透明胶管,有分隔,少部分有分枝。he染色切片呈浅蓝色。孢子和假菌丝pas染色呈鲜亮的玫瑰红色(图2),giemsa染色呈天蓝色。 2.2 毛霉菌 he染色切片中,毛霉菌比念珠菌粗大,长短不一,壁厚,直径为56 m,多数情况下为1015 m,菌丝无隔,如形成皱褶,易误认为分隔,分支少而不规则。毛霉菌的特征性结构除无隔的大菌丝外,还能形成孢子囊,但he染色切片很少见。毛霉菌he染色呈浅蓝色,比细胞核着色略浅,易辨认。pas染色切片呈玫瑰红色(图3),giemsa染色粗大菌丝蓝染。 2.3 曲霉菌 he染色切片,曲霉菌菌丝粗细均匀,直径为27 m,有隔,

5、淡蓝色,有时着色较浅,不易辨认。曲霉菌菌丝易变形,可呈小球或小囊状,聚集成群生长,也可散在生长,呈深蓝色,易被误认为是球菌。pas染色清晰可辨(图4),菌丝呈红色,小球或小囊呈紫红色;giemsa染色呈蓝色。 3 胃黏膜真菌感染的意义 3.1 重视真菌感染 真菌广泛存在于自然界,是主要的条件致病感染菌之一。机体抵抗力下降或胃黏膜屏障作用减弱时8,均可引起胃黏膜真菌感染。胃黏膜真菌感染尤以慢性消化性溃疡多见,表面污浊,边缘不整;纤维胃镜下可见溃疡扩大、加深,溃疡面凹凸不平,表面污秽厚苔,周围黏膜结节状隆起,组织松脆易出血,为其典型特征,与溃疡型胃癌的形态表现颇为相似9,x线甚至胃镜肉眼检查会误认

6、为癌,因而在胃黏膜活检病理诊断时,须警惕真菌感染10。真菌感染的诊断目前仍然根据病理检查,在病灶内找到真菌菌丝11。采用方法主要为he、pas、giemsa染色。单独依靠he染色易造成漏诊。对胃溃疡病临床医师除考虑消化性胃溃疡和胃癌外,应高度重视真菌性胃溃疡的存在,减少误诊率。 3.2 胃溃疡与真菌的关系 胃黏膜真菌感染是否与胃溃疡有关,取决于胃黏膜上皮的完整性。胃黏膜始终处于细胞凋亡与增殖的动态平衡中。当真菌感染时,可能诱发胃黏膜上皮细胞过度增殖和凋亡,当凋亡的数目大于增殖的数目,增殖细胞又不能及时弥补凋亡细胞时,会导致溃疡形成12。胃溃疡形成后,缺损的黏膜层保护屏障不完整,局部免疫力下降,

7、真菌进入胃内后,在溃疡渗出及坏死物中生长、繁殖。此时,真菌的代谢产物和酶加速溃疡的发展,使溃疡进一步扩大、加深,增加了出血及胃穿孔的机会。临床上难治性胃溃疡并不少见。潘国宗等13对难治性消化性溃疡的定义为:经用标准量的h2受体拮抗剂治疗后,曲霉菌菌丝粗细均匀,体积较小,有隔,淡蓝色,着色较浅;经胃镜确定,胃溃疡在12周末不愈合者。难治性胃溃疡病因复杂,除幽门螺杆菌感染外,真菌感染也是其病因之一。真菌感染引发的胃溃疡,一旦诊断明确,治疗效果非常明显,常用的药物有克霉唑(三苯甲咪唑)、制霉菌素等,疗程24周14,治疗后经胃镜复查及病理活检诊断,溃疡可完全愈合。 3.3 胃癌与真菌的相关性 从慢性胃

8、炎到最终发展为胃癌的演变过程中,各种致病因子可能单独或协同作用于不同的阶段,微生物感染是其中一个重要因素15。幽门螺杆菌感染引起胃溃疡、胃癌已普遍形成共识,真菌在胃溃疡、胃癌的发生中同样不能忽视。当真菌感染胃黏膜时,可能产生一些酶和毒素,造成胃黏膜上皮细胞过度增殖,通常被视为胃癌发生危险性增加的重要生物标记16。胃黏膜上皮细胞始终处于凋亡与增殖的动态平衡中,细胞过度凋亡同样可造成上皮细胞癌变。因为过度凋亡可刺激细胞不断增殖,许多致癌因子诱发癌肿的早期都能引起细胞凋亡增加17。因此,胃溃疡真菌感染可增加胃癌的发生机会,故胃癌的发生与真菌感染有一定相关性。 4 小结 胃镜活检检查对真菌性胃溃疡和溃

9、疡型胃癌的鉴别诊断非常重要,是唯一的确诊方法18。虽然真菌在病理组织切片he染色中能够被检出,但其结果不够理想,易造成漏诊。所以,pas染色、giemsa染色是非常有用的补充方法,对真菌的诊断意义重大。另外在分子生物学方面已有学者开始注意用pcr技术来辅助诊断真菌感染19。胃镜涂片和真菌分离培养等技术也可尝试。 参考文献 1 阳长清. 肿瘤标志物在霉菌性胃溃疡及溃疡型胃癌鉴别诊断中的应用价值j. 国际检验医学杂志,2009,30(2):116-119. 2 邓丽如. 45例胃溃疡合并真菌感染临床病理分析j. 交通医学,2001,15(4):449-450. 3 宋张平. 胃溃疡伴毛霉菌感染10

10、例临床分析j. 南通医学院学报,2001,21(2):180. 4 朱小松,李艳. 霉菌性胃高位溃疡误诊为胃癌1例分析j. 中国综合临床,2001,17(8):574. 5 孔景,新林海. 霉菌性胃溃疡4例误诊分析j. 实用医学杂志,2005,21(17):1959. 6 许国铭,李石. 现代消化病学m. 北京:人民军医出版社,1999:728-731. 7 扑颖实,金玉兰,李雪,等. 变应性真菌性鼻窦炎临床病理分析j. 中华病理学杂志,2009,38(2):95-99. 8 陈瑞娥,戴文丽,杨崇美. 129例慢性胃黏膜病变真菌分离与分析j. 中国麻风皮肤病杂志,1999,15(2):21.

11、9 张益谋,孔海潜. 内镜下喷药治疗霉菌性胃溃疡36例疗效分析j. 现代医药卫生,2004,20(21):2267. 10 谢小强,谢新民. 电子胃镜胃黏膜活检830例病理临床分析j. 卫生职业教育,2004,22(15):115. 11 胡应光,曹晓智. 慢性胃溃疡并发霉菌感染16例临床病理分析j. 皖南医学院学报,2006,25(3):208. 12 佘尚杨,刘达云,陈铭,等. 真菌感染对胃溃疡患者胃黏膜上皮细胞增殖与凋亡的影响j. 广西医学,2002,24(10):1525. 13 潘国宗,曹世植. 现代胃肠病学m. 北京:科学出版社,1994:924. 14 王娟,王悦,尹富华,等.

12、消化性溃疡霉菌感染的前瞻性调查j. 世界华人消化杂志,1999,7(7):634. 15 郑剑玲,王垂杰,齐贺,等. 胃病患者胃黏膜真菌感染的检测j. 微生物杂志,2010,30(1):105. 16 cahill rj,kilgallen c,beattie s,et al. gastric epithelial cell kinenics in the progression from normal mucosa to gastric carcinomaj. gut,1996,38(2):177-181. 17 bedi a, pasricha pj,akhtar aj,et al. inhibition of apoptosis during development of colorectal cancerj. cancer res, 1995,55(9):1811-1816. 18 张光辉,谌梦奇. 胃霉菌感染的内镜表现j. 中华消化内镜,2000,17(1):44. 19 rickerts v,just-nubling g,konr