河北某高速公路合同段桥梁分项工程质量检验评定表

1、北京至台北高速公路廊坊段中 间 交 工 证 书 编 号： 监表13承包单位河北燕峰路桥建设有限公司合同号：lq2监理单位河北路源监理工程监理咨询有限公司监理机构中间交工内容（桩号、项目划分、工程数量）致（驻地监理工程师） 下列工作已完成并以检验合格。现请于交工，以便进行下一步的 支座垫石 工作 工作内容：k11+212.5永定河特大桥0#台左幅盖梁。施工单位签字申请日期监理接收人接收日期监理单位对施工单位中间交工申请的评述意见及其结监理单位签字日期施工单位签字日期北京至台北高速公路廊坊段工程检验认可书承包单位：河北燕峰路桥建设有限公司 合同号：监理单位：河北路源监理工程监理咨询有限公司 编 号

2、： 监表12 致：承包商第 号工程报验单所报之（路段及工程项目内容） k11+212.5永定河特大桥0#台左幅盖梁。 工程，经检验确认：测量监理工程师检验： 签字： 日期：试验监理工程师检验： 签字： 日期：专业监理工程师检验： 签字： 日期：可以进行下道工序 不可以进行下道工序 驻地监理工程师签字： 日期：承包人收件人签字： 日期：注：各专业工程师同意时应手写“符合图纸及规范要求”作为审核意见，不同意时应注明原因；驻地监理工程师在 内打，否定时手写注明原因。 北京至台北高速公路廊坊段墩 台 帽 或 盖 梁 分 项 工 程 质 量 检 验 评 定 表分项工程名称：盖梁 所属分部工程：基础及下部

3、 单位工程：永定河特大桥 工程部位：0#左幅盖梁 施工单位：河北燕峰路桥建设有限公司监理单位： 河北路源监理工程监理咨询有限公司 （桩号、墩号、孔号） 结评表16基本要求符合jtgf80/12004公路质量检验评定标准8.6.3中的第1、2项条款要求项次检查项目规定值或允许偏差实测结果质量评定实测点数合格点数据来源平均（代表）值合格率（%）权值得分1混凝土强度（mpa）在合格标准内5532断面尺寸（mm）203323轴线偏位（mm）102224顶面高程(mm)104425支座垫石预留位置(mm)101合 计得 分外观鉴定减分监理意见质量保证资料减分工程质量等级评定 评分： 质量等级：检查负责人

4、： 评定： 复核： 年 月 日钢筋加工及安装分项工程质量检验评定表分项 盖梁 所属分部工程：基础及下部 单位工程：k11+212.5永定河特大桥 工程部位：0#左幅盖梁 施工单位：河北燕峰路桥建设有限公司监理单位：河北路源监理工程监理咨询有限公司 结评表7基本要求符合jtgf80/12004公路质量检验评定标准8.3.1中的第1、2、3、4、5项条款要求项次检查项目规定值或允许偏差实测结果质量评定实测点数合格点数数据来源平均（代表）值合格率（%）权值得分1受力钢筋间距（mm）排以上排距536363同排梁肋拱肋10基础、锚碇、墩台柱20灌注桩202箍筋、水平筋、螺旋筋间距（mm）10101023

5、钢筋骨架尺寸（mm）长1012121宽高或直径5121214弯起钢筋位置（mm）20121225保护层厚度（mm）柱、梁、拱肋5883基础、锚碇、墩台10板3合 计得 分外观鉴定减分监理意见质量保证资料减分工程质量等级评定 评分： 质量等级：合格检查负责人： 评定： 复核： 北京至台北高速公路廊坊段工 程 报 验 单承包单位：河北燕峰路桥建设有限公司 合同号：监理单位：河北路源监理工程监理咨询有限公司 编 号： 监表11致：驻地专业监理工程师xxx先生：按合同及规范要求，已完成下述工程，并经自检合格，报请查验：工程项目名称：k11+212.5永定河特大桥工程范围：0#左幅盖梁钢筋加工及安装检验

6、内容：受力钢筋间距、箍筋水平间距、骨架尺寸、保护层厚度。附：自检资料 检表17 记表3 原表11要求到现场检验时间：承包人签字： 日期：收件人签字： 日期：北京至台北高速公路廊坊段钢筋加工及安装现场质量检验报告单施工单位：河北燕峰路桥建设有限公司 合同号：lq2 监理单位： 河北路源监理工程监理咨询有限公司 编 号： 结检表17工程名称k11+212.5永定河特大桥施工时间桩号及部位0#左幅盖梁检验时间项次检 验 项 目规定值或允许偏差检验结果检验方法和频率检测点数合格率(代表值)1受力钢筋间距（mm）两排以上排距524 100%尺量：每构件检查2个断面同排梁板、拱肋10基础、墩台、柱20灌注

7、桩202箍筋、横向水平钢筋、螺旋筋间距（mm）箍筋、水平筋1015100%尺量：每构件检查5-10个间距螺 旋 筋103钢筋骨架尺寸（mm）长104100%尺量：按骨架总数30%抽查宽、高、直径54弯起钢筋位置（mm）208100%尺量：每骨架抽查30%5保护层厚度（mm）柱、梁、拱肋58100%尺量：每构件8处基础、墩台10板3检验意见： 监理工程师/承包人: 日期：北京至台北高速公路廊坊段桥梁结构物钢筋施工原始记录施工单位河北燕峰路桥建设有限公司监理单位河北路源监理工程监理咨询有限公司合 同 号lq2编 号结原表11单位工程k11+212.5永定河特大桥分项工程盖梁施工日期分部工程基础及下

8、部构件名称0#左幅施工天气、气温钢材情况种类规格产地及品牌质保单或报验单编号抗拉试验强度焊接试验强度外观堆放方式2级直径28，1级直径12钢筋加工情况检查项目设计要求加工要求检查结果合格率%主 筋全长(mm)2080.72根数/规格18根直径28一级钢弯起钢筋各部分尺寸根数/规格箍筋各部尺寸根数/规格钢筋焊接及接头情况1、焊接方法电弧焊2、焊接机械名称及型号bx-500型3、电焊条型号j5064、焊缝质量及处理方式符合规范要求5、加工固定方式绑扎6、接头型式搭接7、焊接长度300m8、回截面接头数99、接头间距100.0m10、接头总数1811、焊接抽检批次1次12、抽检质量符合规范要求填表说

9、明：此表应按构件分别进行填写。钢筋技工签名焊接技术签名工 长签名证件号证件号证件号北京至台北高速公路廊坊段工 程 报 验 单承包单位：河北燕峰路桥建设有限公司 合同号：监理单位：河北路源监理工程监理咨询有限公司 编 号： 监表11致：驻地专业监理工程师xxx先生：按合同及规范要求，已完成下述工程，并经自检合格，报请查验：工程项目名称：k11+212.5永定河特大桥工程范围：0#左幅盖梁模板工程检验内容：轴线偏位、平整度尺寸、模内长宽尺寸。附：自检资料 检表55 记表9 18要求到现场检验时间：承包人签字： 日期：收件人签字： 日期：北京至台北高速公路廊坊段模板安装现场质量检验报告单施工单位：

10、河北燕峰路桥建设有限公司 合同号：lq2监理单位： 河北路源监理工程监理咨询有限公司 编 号： 结检表55工程名称k11+212.5永定河特大桥施工时间桩号及部位0#左幅盖梁检验时间项次检 验 项 目规定值或允许偏差检验结果检验方法和频率检测点数合格率（代表值）1轴线偏位（mm）基 础15经纬仪：纵横各2点柱、墙8梁1044墩 台102模板高程（mm）基 础15水准仪柱、墙、梁1044墩 台10装配构件支承面3内部尺寸（mm）上部结构5，0尺量：100%基 础30墩 台20444平整尺寸（mm）表面平整度5552m直尺相邻板表面度差2885预埋件预留孔mm）预埋件中心位置3尺量预留孔中心位置1

11、0预留孔截面尺寸10，0检验意见：监理工程师/承包人： 日期：北京至台北高速公路廊坊段模板安装检测记录表施工单位：河北燕峰路桥建设有限公司 合同号：监理单位：河北路源监理工程监理咨询有限公司 编 号： 结记表9分项工程盖梁工程部位0#左幅盖梁所属分部工程基础及下部结构检测时间检测项目规定值或允许偏差值设计值实测值检测点数合格点数合格率（%）123456 7 8 910相邻模板高差mm2表面平整度(mm)5轴线偏位(mm)10模内长度(mm)+5，02099209920992098模内宽度(mm)+5，0180180182183检查人员意见：现场技术员： 质检员： 技术负责人： 北京至台北高速公

12、路廊坊段工 程 报 验 单承包单位：河北燕峰路桥建设有限公司 合同号：lq2监理单位：河北路源监理工程监理咨询有限公司 编 号： 监表11致：驻地专业监理工程师xxx先生：按合同及规范要求，已完成下述工程，并经自检合格，报请查验：工程项目名称：k11+212.5永定河特大桥工程范围：0#左幅盖梁混凝土浇筑检验内容：断面尺寸、轴线偏位、顶面高度。附：自检资料 检表22 记表18要求到现场检验时间：承包人签字： 日期：收件人签字： 日期：北京至台北高速公路廊坊段墩、台帽或盖梁现场质量检验报告单施工单位：河北燕峰路桥建设有限公司 合同号：监理单位： 河北路源监理工程监理咨询有限公司 编 号： 结检表

13、22工程名称k11+212.5永定河特大桥施工时间桩号及部位0#台左幅盖梁检验时间项次检 验 项 目规定值或允许偏差检验结果检验方法和频率检测点数合格率（代表值）1混凝土强度（mpa）在合格标准内55按附录d检查2断面尺寸（mm）2044尺量： 3个断面3轴线偏位（mm）1044全站仪：纵横各2点4顶面高程（mm）1044水准仪：检查3-5个点5支座垫石预留位置（mm）1099尺量：每个检验意见：监理工程师/承包人： 日期：北京至台北高速公路廊坊段施工放样报验单承包单位：河北燕峰路桥建设有限公司 合同号：lq2监理单位：河北路源监理工程监理咨询有限公司 编 号： 监表06致：测量监理工程师xx

14、x先生：根据合同要求，我部已完成 k11+212.5永定河特大桥 0#台左幅盖梁 施工放样工作，清单如下，请予查验。 承包人： 日期：桩号或位置工程或部位名称放样内容备注k11+212.50#左幅盖梁轴线附件：测量及放样资料测量监理工程师意见： 签字： 日期：北京至台北高速公路廊坊段施工放样测量记录表施工单位：河北燕峰路桥建设有限公司 合同号：监理单位：河北路源监理工程监理咨询有限公司 编 号：桩号及部位： 0#台左幅盖梁 测表11测点或桩号设计坐标(m)实测坐标(m)偏差（mm）偏位（mm）xyxyxyx+y置镜点后视点校核点0a-04372340.137500756.2454372340.

15、133500756.242430b-14372336.639500756.3534372336.635500756.356430a-34372339.619500739.4534372339.616500739.457340b-34372336.120500739.5614372336.123500739.56434 图 示自检/抽检意见 年 月 日测量监理工程师： 北京至台北高速公路廊坊段中（轴）线偏位检查记录表施工单位：河北燕峰路桥建设有限公司 合同号： 日期：监理单位：河北路源监理工程监理咨询有限公司 编 号： 记录12桩号/位置中（轴）线偏位（mm）桩号/位置中（轴）线偏位（mm）左（

16、纵）右（横）左（纵）右（横）*（）为或的意思即左、右或纵、横。应根据需要将不用的划去测量监理工程师：北京至台北高速公路廊坊段水准测量原始记录表 施工单位：河北燕峰路桥建设有限公司 合同号：lq2 监理单位：河北路源监理工程监理咨询有限公司 编 号： 测表8测量范围允许误差（mm）闭合差（mm）测点或桩号水准尺读数仪器高实测标高（m）设计高程(m)偏差(mm)后 视前 视bm-x抽检/自检意见 年 月 日 测量监理工程师： 北京至台北高速公路廊坊段混 凝 土(砂浆) 施 工 开 盘 令施工单位：河北燕峰路桥建设有限公司 合 同 号：lq2 监理单位：河北路源监理工程监理咨询有限公司 编 号： 结

17、原表07致承包人：经对上道工序检验为合格，同意k11+212.5永定河特大桥0#左幅盖梁施工。请按以下配合比进行施工：单位工程k11+212.5永定河特大桥分项工程盖梁开盘日期时间分部工程基础及下部桩号、部位0#左幅盖梁停盘日期时间砼施工（砂浆）配合比水泥产地及品种设计强度(mpa)每 立 米 砼 中 的 材 料 用 量（kg）塌落度(mm)备注水灰比w/c水泥砂碎（砾）石水掺加剂合计试验技术负责人： 日期： 专业监理工程师： 日期：北京至台北高速公路廊坊段桥梁结构物水泥砼施工原始记录施工单位河北燕峰路桥建设有限公司监理单位河北路源监理工程监理咨询有限公司合 同 号lq2编 号结原表12单位工程k11+212.5永定河特大桥分项工程盖梁施工日期分部工程基础及下部桩号、部位0#左幅检测、记录日期浇筑时间自年月日时起年月日时