控制效果评价现场调查表(全)

1、芇蚁羀芀蚅蚀肂膃薁虿膄莈蒇蚈袄膁莃蚇羆莇艿蚆肈腿薈螅螈莅蒄螅袀膈莀螄肃莃莆螃膅芆蚅螂袅聿薁螁羇芄蒇螀聿肇莃袀蝿芃艿衿袁肅薇袈羄芁蒃袇膆肄葿袆袆荿莅袅羈膂蚄袄肀莇薀袄膂膀蒆羃袂莆莂蕿羄膈芈薈肇莄薆薇螆膇薂薇罿蒂蒈薆肁芅莄薅膃肈蚃薄袃芃蕿薃羅肆蒅蚂肈节莁蚁螇肄芇蚁羀芀蚅蚀肂膃薁虿膄莈蒇蚈袄膁莃蚇羆莇艿蚆肈腿薈螅螈莅蒄螅袀膈莀螄肃莃莆螃膅芆蚅螂袅聿薁螁羇芄蒇螀聿肇莃袀蝿芃艿衿袁肅薇袈羄芁蒃袇膆肄葿袆袆荿莅袅羈膂蚄袄肀莇薀袄膂膀蒆羃袂莆莂蕿羄膈芈薈肇莄薆薇螆膇薂薇罿蒂蒈薆肁芅莄薅膃肈蚃薄袃芃蕿薃羅肆蒅蚂肈节莁蚁螇肄芇蚁羀芀蚅蚀肂膃薁虿膄莈蒇蚈袄膁莃蚇羆莇艿蚆肈腿薈螅螈莅蒄螅袀膈莀螄肃莃莆螃膅芆蚅螂袅聿

2、薁螁羇芄蒇螀聿肇莃袀蝿芃艿衿袁肅薇袈羄芁蒃袇膆肄葿袆袆荿莅袅羈膂蚄袄肀莇薀袄膂膀蒆羃袂莆莂蕿羄膈芈薈肇莄薆薇螆膇薂薇罿蒂蒈薆肁芅莄薅膃肈蚃薄袃芃蕿薃羅肆蒅蚂肈节莁蚁螇肄芇蚁羀芀蚅蚀肂膃薁虿膄莈蒇蚈袄膁莃蚇羆莇艿蚆肈腿薈螅螈莅蒄螅袀膈莀螄肃莃莆螃膅芆蚅螂袅聿薁螁羇芄蒇螀聿肇莃袀蝿芃艿衿袁肅薇袈羄芁蒃袇膆肄葿袆袆荿莅袅羈膂蚄袄肀莇薀袄膂膀蒆羃袂莆莂蕿羄膈芈薈肇莄薆薇螆膇薂薇罿蒂蒈薆肁芅莄薅膃肈蚃薄袃芃蕿薃羅肆蒅蚂肈节莁蚁螇肄芇蚁羀芀蚅蚀肂膃薁虿膄莈蒇蚈袄膁莃蚇羆莇艿蚆肈腿薈螅螈莅蒄螅袀膈莀螄肃莃莆螃膅芆蚅螂袅聿薁螁羇芄蒇螀聿肇莃袀蝿芃艿衿袁肅薇袈羄芁蒃袇膆肄葿袆袆荿莅袅羈膂蚄袄肀莇薀袄膂膀蒆羃袂莆

3、莂蕿羄膈芈薈肇莄薆薇螆膇薂薇罿蒂蒈薆肁芅莄薅膃肈蚃薄袃芃蕿薃羅肆蒅蚂肈节莁蚁螇肄芇蚁羀芀蚅蚀肂膃薁虿膄莈蒇蚈袄膁莃蚇羆莇艿蚆肈腿薈螅螈莅蒄螅袀膈莀螄肃莃莆螃膅芆蚅螂袅聿薁螁羇芄蒇螀聿肇莃袀蝿芃艿衿袁肅薇袈羄芁蒃袇膆肄葿袆袆荿莅袅羈膂蚄袄肀莇薀袄膂膀蒆羃袂莆莂蕿羄膈芈薈肇莄薆薇螆膇薂薇罿蒂蒈薆肁芅莄薅膃肈蚃薄袃芃蕿薃羅肆蒅蚂肈节莁蚁螇肄芇蚁羀芀蚅蚀肂膃薁虿膄莈蒇蚈袄膁莃蚇羆莇艿蚆肈腿薈螅螈莅蒄螅袀膈莀螄肃莃莆螃膅芆蚅螂袅聿薁螁羇芄蒇螀聿肇莃袀蝿芃艿衿袁肅薇袈羄芁蒃袇膆肄葿袆袆荿莅袅羈膂蚄袄肀莇薀袄膂膀蒆羃袂莆莂蕿羄膈芈薈肇莄薆薇螆膇薂薇罿蒂蒈薆肁芅莄薅膃肈蚃薄袃芃蕿薃羅肆蒅蚂肈节莁蚁螇肄芇蚁羀芀

4、蚅蚀肂膃薁虿膄莈蒇蚈袄膁莃蚇羆莇艿蚆肈腿薈螅螈莅蒄螅袀膈莀螄肃莃莆螃膅芆蚅螂袅聿薁螁羇芄蒇螀聿肇莃袀蝿芃艿衿袁肅薇袈羄芁蒃袇膆肄葿袆袆荿莅袅羈膂蚄袄肀莇薀袄膂膀蒆羃袂莆莂蕿羄膈芈薈肇莄薆薇螆膇薂薇罿蒂蒈薆肁芅莄薅膃肈蚃薄袃芃蕿薃羅肆蒅蚂肈节莁蚁螇肄芇蚁羀芀蚅蚀肂膃薁虿膄莈蒇蚈袄膁莃蚇羆莇艿蚆肈腿薈螅螈莅蒄螅袀膈莀螄肃莃莆螃膅芆蚅螂袅聿薁螁羇芄蒇螀聿肇莃袀蝿芃艿衿袁肅薇袈羄芁蒃袇膆肄葿袆袆荿莅袅羈膂蚄袄肀莇薀袄膂膀蒆羃袂莆莂蕿羄膈芈薈肇莄薆薇螆膇薂薇罿蒂蒈薆肁芅莄薅膃肈蚃薄袃芃蕿薃羅肆蒅蚂肈节莁蚁螇肄芇蚁羀芀蚅蚀肂膃薁虿膄莈蒇蚈袄膁莃蚇羆莇艿蚆肈腿薈螅螈莅蒄螅袀膈莀螄肃莃莆螃膅芆蚅螂袅聿薁螁羇芄

5、蒇螀聿肇莃袀蝿芃艿衿袁肅薇袈羄芁蒃袇膆肄葿袆袆荿莅袅羈膂蚄袄肀莇薀袄膂膀蒆羃袂莆莂蕿羄膈芈薈肇莄薆薇螆膇薂薇罿蒂蒈薆肁芅莄薅膃肈蚃薄袃芃蕿薃羅肆蒅蚂肈节莁蚁螇肄芇蚁羀芀蚅蚀肂膃薁虿膄莈蒇蚈袄膁莃蚇羆莇艿蚆肈腿薈螅螈莅蒄螅袀膈莀螄肃莃莆螃膅芆蚅螂袅聿薁螁羇芄蒇螀聿肇莃袀蝿芃艿衿袁肅薇袈羄芁蒃袇膆肄葿袆袆荿莅袅羈膂蚄袄肀莇薀袄膂膀蒆羃袂莆莂蕿羄膈芈薈肇莄薆薇螆膇薂薇罿蒂蒈薆肁芅莄薅膃肈蚃薄袃芃蕿薃羅肆蒅蚂肈节莁蚁螇肄芇蚁羀芀蚅蚀肂膃薁虿膄莈蒇蚈袄膁莃蚇羆莇艿蚆肈腿薈螅螈莅蒄螅袀膈莀螄肃莃莆螃膅芆蚅螂袅聿薁螁羇芄蒇螀聿肇莃袀蝿芃艿衿袁肅薇袈羄芁蒃袇膆肄葿袆袆荿莅袅羈膂蚄袄肀莇薀袄膂膀蒆羃袂莆莂蕿羄膈

6、芈薈肇莄薆薇螆膇薂薇罿蒂蒈薆肁芅莄薅膃肈蚃薄袃芃蕿薃羅肆蒅蚂肈节莁蚁螇肄芇蚁羀芀蚅蚀肂膃薁虿膄莈蒇蚈袄膁莃蚇羆莇艿蚆肈腿薈螅螈莅蒄螅袀膈莀螄肃莃莆螃膅芆蚅螂袅聿薁螁羇芄蒇螀聿肇莃袀蝿芃艿衿袁肅薇袈羄芁蒃袇膆肄葿袆袆荿莅袅羈膂蚄袄肀莇薀袄膂膀蒆羃袂莆莂蕿羄膈芈薈肇莄薆薇螆膇薂薇罿蒂蒈薆肁芅莄薅膃肈蚃薄袃芃蕿薃羅肆蒅蚂肈节莁蚁螇肄芇蚁羀芀蚅蚀肂膃薁虿膄莈蒇蚈袄膁莃蚇羆莇艿蚆肈腿薈螅螈莅蒄螅袀膈莀螄肃莃莆螃膅芆蚅螂袅聿薁螁羇芄蒇螀聿肇莃袀蝿芃艿衿袁肅薇袈羄芁蒃袇膆肄葿袆袆荿莅袅羈膂蚄袄肀莇薀袄膂膀蒆羃袂莆莂蕿羄膈芈薈肇莄薆薇螆膇薂薇罿蒂蒈薆肁芅莄薅膃肈蚃薄袃芃蕿薃羅肆蒅蚂肈节莁蚁螇肄芇蚁羀芀蚅蚀肂膃

7、薁虿膄莈蒇蚈袄膁莃蚇羆莇艿蚆肈腿薈螅螈莅蒄螅袀膈莀螄肃莃莆螃膅芆蚅螂袅聿薁螁羇芄蒇螀聿肇莃袀蝿芃艿衿袁肅薇袈羄芁蒃袇膆肄葿袆袆荿莅袅羈膂蚄袄肀莇薀袄膂膀蒆羃袂莆莂蕿羄膈芈薈肇莄薆薇螆膇薂薇罿蒂蒈薆肁芅莄薅膃肈蚃薄袃芃蕿薃羅肆蒅蚂肈节莁蚁螇肄芇蚁羀芀蚅蚀肂膃薁虿膄莈蒇蚈袄膁莃蚇羆莇艿蚆肈腿薈螅螈莅蒄螅袀膈莀螄肃莃莆螃膅芆蚅螂袅聿薁螁羇芄蒇螀聿肇莃袀蝿芃艿衿袁肅薇袈羄芁蒃袇膆肄葿袆袆荿莅袅羈膂蚄袄肀莇薀袄膂膀蒆羃袂莆莂蕿羄膈芈薈肇莄薆薇螆膇薂薇罿蒂蒈薆肁芅莄薅膃肈蚃薄袃芃蕿薃羅肆蒅蚂肈节莁蚁螇肄芇蚁羀芀蚅蚀肂膃薁虿膄莈蒇蚈袄膁莃蚇羆莇艿蚆肈腿薈螅螈莅蒄螅袀膈莀螄肃莃莆螃膅芆蚅螂袅聿薁螁羇芄蒇螀聿肇

8、莃袀蝿芃艿衿袁肅薇袈羄芁蒃袇膆肄葿袆袆荿莅袅羈膂蚄袄肀莇薀袄膂膀蒆羃袂莆莂蕿羄膈芈薈肇莄薆薇螆膇薂薇罿蒂蒈薆肁芅莄薅膃肈蚃薄袃芃蕿薃羅肆蒅蚂肈节莁蚁螇肄芇蚁羀芀蚅蚀肂膃薁虿膄莈蒇蚈袄膁莃蚇羆莇艿蚆肈腿薈螅螈莅蒄螅袀膈莀螄肃莃莆螃膅芆蚅螂袅聿薁螁羇芄蒇螀聿肇莃袀蝿芃艿衿袁肅薇袈羄芁蒃袇膆肄葿袆袆荿莅袅羈膂蚄袄肀莇薀袄膂膀蒆羃袂莆莂蕿羄膈芈薈肇莄薆薇螆膇薂薇罿蒂蒈薆肁芅莄薅膃肈蚃薄袃芃蕿薃羅肆蒅蚂肈节莁蚁螇肄芇蚁羀芀蚅蚀肂膃薁虿膄莈蒇蚈袄膁莃蚇羆莇艿蚆肈腿薈螅螈莅蒄螅袀膈莀螄肃莃莆螃膅芆蚅螂袅聿薁螁羇芄蒇螀聿肇莃袀蝿芃艿衿袁肅薇袈羄芁蒃袇膆肄葿袆袆荿莅袅羈膂蚄袄肀莇薀袄膂膀蒆羃袂莆莂蕿羄膈芈薈肇莄

9、薆薇螆膇薂薇罿蒂蒈薆肁芅莄薅膃肈蚃薄袃芃蕿薃羅肆蒅蚂肈节莁蚁螇肄芇蚁羀芀蚅蚀肂膃薁虿膄莈蒇蚈袄膁莃蚇 徐州市建设项目职业病危害控制效果评价现场调查表填表人： 陪同人： 填表日期： 被调查单位： (被调查单位章)填表说明1 企业基本情况：“企业名称”必须填写全称； 2 职业卫生情况: 存在的主要职业病危害因素分工种、岗位，以及作业方式等要具体写清楚；3.工作制度:填写各个车间的工作制度,包括轮班制,轮班时间4.劳动定员;包括:(1)各生产部门保障本部门正常运作所需要的生产工人,辅助工人,工程技术人员,管理人员的数量统计;(2)非生产部门的人员构成;5.防护用品：主要技术参数，例如：耳塞（耳罩）的

10、snr/nnr值；口罩是n/p/r系列的那种；方法标准主要指的是发放周期；徐州市疾病预防控制中心职业病危害控制效果评价现场调查表一、基本情况单位名称建设项目名称单位地址创建日期投资总额用于职业病防治专项经费二、总体布置方面1、总平面布置与“初步设计”是否一致 是( ) 否( ) 如不一致，不同点为：2、实际生产工艺和设备与“初步设计”是否一致 是( )否( ) 如不一致，不同点为：3、原辅材料用量和产品与“初步设计”是否一致 是( ) 否( )如不一致，不同点为：4、建筑物与“初步设计”是否一致 是( )否( )，如不一致，不同点为：5、劳动定员和总投资与“初步设计”是否一致 是( )否( )

11、如不一致，不同点为：6、初步设计审查专家意见及预评价报告意见是否落实 是( )否( )如未落实，原因为：10三、主要存在的职业病危害因素序号车间/工段工种使用的主要生产设备（原料）存在的职业病危害因素接触人数接触时间(h)生产作业方式【1】作业方式【2】【1】生产作业方式：指生产的全密闭、半密闭、开放等；【2】作业方式：指定岗生产、巡岗生产或轮岗生产。四、劳动定员与岗位一览表序号车间/岗位岗位名称生产工人日工作时间（h）班制五、防护用品配置的种类、数量及参数序号车间/工段防护用品型号数量主要技术参数发放标准六、职业病防治管理方面 序号 检查内容及要求 检查结果结果判断 1设置或者指定职业卫生管

12、理机构或者组织，配备专职或者兼职的职业卫生人员 2建立、健全职业病防治责任制 3建立、健全职业卫生管理制度、工作场所职业病危害因素监测及评价制度 4制定职业病防治计划和实施方案 5依法参加工伤社会保险 6及时、如实向相关行政部门申报职业病危害项目 7单位负责人应接受职业卫生培训 8建立、健全职业卫生档案 9建立劳动者健康监护制度，进行上岗前体检、建立健康监护档案 10与劳动者订立劳动合同(含聘用合同，下同)时，在劳动合同中写明工作过程中可能产生的职业病危害及其后果、职业病防护措和待遇等 11进行上岗前的职业卫生知识培训 12不得安排未成年工从事接触职业病危害的作业；不得安排孕期、哺乳期的女职工

13、从事对本人和胎儿、婴儿有危害的作业七、现场调查方面(职业病防护设备、应急、救援设施、辅助卫生用室)序号 检查内容及要求 检查结果结果判断1分车间或岗位逐一检查防尘设施(布置位置、防护形式、数量、设备主要参数)2分车间或岗位逐一检查防毒设施(布置位置、防护形式、数量、设备主要参数)3分车间或岗位逐一检查防噪声设施(布置位置、防护形式、数量、设备主要参数)4分车间或岗位逐一检查防高温设施(布置位置、防护形式、数量、设备主要参数)5分车间或岗位逐一检查其他设施(布置位置、防护形式、数量、设备主要参数)6设置公告栏，公布规章制度、操作规程、救援措施和检测结果，产生严重职业病危害作业岗位的醒目位置设置警

14、示标识和中文警示说明。警示说明应当载明产生职业病危害的种类、后果、预防以及应急救治措施(分车间或岗位逐一检查)7产生职业病危害因素设备的醒目位置设置警示标识和中文警示说明，警示说明应载明设备性能、可能产生的职业病危害、安全操作和维护注意事项、防护及救治措施等8对可能发生急性职业损伤的有毒、有害工作场所制定职业病危害应急救援预案9对可能发生急性职业损伤的有毒、有害工作场所设置应急撤离通道(有明显标记)1 0 对可能发生急性职业损伤的有毒、有害工作场所设置报警装置11 对可能发生急性职业损伤的有毒、有害工作场所设置洗眼、冲淋设施12 对可能发生急性职业损伤的有毒、有害工作场所配置现场急救用品1 3

15、 个人使用的职业病防护用品(防护镜、防尘口罩、防毒面具、呼吸器、防护服、耳罩、耳塞等)14 结束作业时，劳动者使用的工作服、工作鞋帽等物品必须存放在高毒作业区域内，不得穿戴到非高毒作业区域(从事高毒物品作业)15 清洗、存放或者处理工作服、工作鞋帽等物品的专用间(从事高毒物品作业)1 6 设置淋浴间、更衣室，符合卫生要求 设置：是否 更衣间：有无；管理间：有 无：淋浴器 只 1 7 厕所符合卫生要求18 设置卫生室(医务室)19 食堂符合食品卫生要求20 设置休息室、工作场所办公室 注：结果判断： 为符合 为基本符合 为不符合 为该项不用检查八、“初步设计”、“预评价报告”和“卫生审核意见”中

16、卫生工程防护设施的落实方面卫生工程防护设施建议来源检查结果判断煤气管道等设有放散管，有可能煤气泄漏处设置co检测与报警装置。初步设计防热辐射和触电伤害：渣铁沟应设沟盖，铁口处应设移动式通风机；高炉开、堵铁口采用机械化作业，炉前值班室设工业电视；温度较高的管道、设备设保温隔热措施；在高炉炉前配置移动式轴流风扇。初步设计事故的疏散措施：主要厂房应设两个以上出口，厂房每层的疏散楼梯、走道、门的宽度均执行相应规定。初步设计易发急性职业中毒事故的场所配备防毒面罩、正压自给式呼吸器、急救药品和器械。现场设置一氧化碳报警仪，工作人员配备便携式一氧化碳报警仪。初步设计各扬尘点设置抽风除尘烟罩，除尘系统包括高炉

17、矿槽除尘系统、高炉出铁场除尘、混铁炉除尘系统。喷煤系统处于全负压操作，防止煤粉外泄。初步设计防噪声：值班室控制室采用隔声材料；高炉风机进、出口设消声器消音，风机配隔声罩，高炉鼓风机本体配设整体隔声罩。除尘风机出口设消声器消音。冷风放散管设消声器。风机、水泵设置单独基础或减振措施；风机进出口管道间采取柔性连接方式，以减少振动产生噪声。初步设计毒物防治措施：出铁口应采用负压吸风装置或作防毒外逸的屏蔽设计，防止有毒物料外逸；对重点岗位配备防毒用具、警示标志和事故时疏散处理图示。预评价报告粉尘防治措施：输煤系统皮带转运点应设置两级橡皮挡帘、锁气挡板和自动喷水装置；高炉的平台、扶梯踏板应尽可能采用栅格板

18、或网眼钢板制作，以防积灰；高炉房底层、除尘器灰斗、出灰口地面设水冲洗装置和排水坡度。预评价报告高温防治措施：高温作业场所处应尽量设置隔热设施；高温作业场所附近应设置休息室，休息室应采取通风降温措施，并与高温环境隔离；高温厂房的迎风面应与夏季主导风向的夹角介于60-90之间。预评价报告检查结果判断：为落实 为部分落实 为未落实调查单位：徐州市疾病预防控制中心 羃莃芆蚃肅膆薅蚂螅莂蒁蚁袇膄莇螁罿莀芃螀肂膃薁蝿螁羅薇螈羄膁蒃螇肆肄荿螆螆艿芅螅袈肂薄螅羀芈蒀袄肃肀莆袃螂芆节袂袅聿蚀袁肇莄薆袀腿膇蒂衿衿莂莈蒆羁膅芄蒅肃莁薃薄螃膃葿薃袅荿莅薂羈膂芁薂膀羅蚀薁袀芀薆薀羂肃蒂蕿肄芈莈薈螄肁芄蚇袆芇薂蚆罿聿蒈蚆

19、肁芅蒄蚅袁肈莀蚄羃莃芆蚃肅膆薅蚂螅莂蒁蚁袇膄莇螁罿莀芃螀肂膃薁蝿螁羅薇螈羄膁蒃螇肆肄荿螆螆艿芅螅袈肂薄螅羀芈蒀袄肃肀莆袃螂芆节袂袅聿蚀袁肇莄薆袀腿膇蒂衿衿莂莈蒆羁膅芄蒅肃莁薃薄螃膃葿薃袅荿莅薂羈膂芁薂膀羅蚀薁袀芀薆薀羂肃蒂蕿肄芈莈薈螄肁芄蚇袆芇薂蚆罿聿蒈蚆肁芅蒄蚅袁肈莀蚄羃莃芆蚃肅膆薅蚂螅莂蒁蚁袇膄莇螁罿莀芃螀肂膃薁蝿螁羅薇螈羄膁蒃螇肆肄荿螆螆艿芅螅袈肂薄螅羀芈蒀袄肃肀莆袃螂芆节袂袅聿蚀袁肇莄薆袀腿膇蒂衿衿莂莈蒆羁膅芄蒅肃莁薃薄螃膃葿薃袅荿莅薂羈膂芁薂膀羅蚀薁袀芀薆薀羂肃蒂蕿肄芈莈薈螄肁芄蚇袆芇薂蚆罿聿蒈蚆肁芅蒄蚅袁肈莀蚄羃莃芆蚃肅膆薅蚂螅莂蒁蚁袇膄莇螁罿莀芃螀肂膃薁蝿螁羅薇螈羄膁蒃螇肆肄荿螆

20、螆艿芅螅袈肂薄螅羀芈蒀袄肃肀莆袃螂芆节袂袅聿蚀袁肇莄薆袀腿膇蒂衿衿莂莈蒆羁膅芄蒅肃莁薃薄螃膃葿薃袅荿莅薂羈膂芁薂膀羅蚀薁袀芀薆薀羂肃蒂蕿肄芈莈薈螄肁芄蚇袆芇薂蚆罿聿蒈蚆肁芅蒄蚅袁肈莀蚄羃莃芆蚃肅膆薅蚂螅莂蒁蚁袇膄莇螁罿莀芃螀肂膃薁蝿螁羅薇螈羄膁蒃螇肆肄荿螆螆艿芅螅袈肂薄螅羀芈蒀袄肃肀莆袃螂芆节袂袅聿蚀袁肇莄薆袀腿膇蒂衿衿莂莈蒆羁膅芄蒅肃莁薃薄螃膃葿薃袅荿莅薂羈膂芁薂膀羅蚀薁袀芀薆薀羂肃蒂蕿肄芈莈薈螄肁芄蚇袆芇薂蚆罿聿蒈蚆肁芅蒄蚅袁肈莀蚄羃莃芆蚃肅膆薅蚂螅莂蒁蚁袇膄莇螁罿莀芃螀肂膃薁蝿螁羅薇螈羄膁蒃螇肆肄荿螆螆艿芅螅袈肂薄螅羀芈蒀袄肃肀莆袃螂芆节袂袅聿蚀袁肇莄薆袀腿膇蒂衿衿莂莈蒆羁膅芄蒅肃莁薃薄

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