质量验收规范第二版监理单位用表.

1、建设工程施工质量验收规范实施指南监理单位用表四川成化工程项目管理有限公司二一一年七月目 录jla001工程开工报审表3jla002施工组织设计（方案）报（复）审表4jla003分包单位资格报审表5jla004工程施工进度计划（调整计划）报审表6jla005施工测量放线报审表7jla006建筑材料报审表8jla007主要工程设备选型报审表9jla008主要工程构配件报审表10jla009复工申请表11jla010工程变更费用申请表12jla011费用索赔申请表13jla012工程临时延期申请表14jla013整改复查报审表15jla014施工现场质量管理审查记录表16jla015工程质量问题（事

2、故）报告单17jla016工程质量问题（事故）处理方案报审单18jla017（ ）月完成工程量报审单19jla018（ ）月付款报审单20jlb001工程暂停令21jlb002监理备忘录22jlb003监理工程师通知单23jlb004（ ）会议记录24jlb005专题报告25jlb006工程最终延期审批表26jlb007费用索赔审批表27jlc001质量控制资料检查记录表28jlc001（续）质量控制资料检查记录表29jlc002工程建设监理工作月报30jlc003旁站监理记录表34jlc004施工监理日志35jlc005单位工程质量评估报告37jlc006地基与基础分部工程质量评估报告46c

3、1监理工作联系单47a4报验申请表48 jla001工 程 开 工 报 审 表 工程名称： 编号：致 （监理单位）：我方承担的 工程，已完成了以下各项工作：一、施工组织设计（方案）已审批 二、劳动力按计划已就绪 三、机械设备已就绪 四、管理人员全部到位 五、开工前各种手续已办妥（见附件） 六、质量管理、技术管理制度已制定 七、智能建筑质量保证、技术措施已制定 附：开工报告特此申报开工，请批准。承包单位：（公章）项目负责人： 年 月 日总监理工程师审查意见：项目监理机构：（公章）总监理工程师： 年 月 日注：本表由施工单位填写，一式三份，建设、监理、施工单位各一份。四川省建设厅制jla002 施

4、工组织设计（方案）报（复）审表 工程名称： 编号：致 （监理单位）：现报上 施工组织设计（方案）（全套、部分），已经我单位上级技术负责人审查批准，请予审查和批准。附：施工组织设计（方案）承包单位项目部：（公章） 项目负责人： 项目技术负责人： 年 月 日专业监理工程师审查意见：1. 同意 2. 同意 3. 按以下主要内容修改补充专业监理工程师：年 月 日总监理工程师审查意见：1. 同意 2. 不同意 3. 按以下主要内容修改补充后并于 月 日前报来。项目监理机构：（公章） 总监理工程师： 年 月 日注：本表由施工单位填写，一式三份，连同施工组织设计一并送项目监理机构审查。建设、监理、施工单位各

5、一份。 四川省建设厅制jla003分包单位资格报审表 工程单位： 编号：致 （监理单位）：我公司拟选的分包单位 ，法人代表 ，可以保证工程按合同文件的规定执行。分包后，我们负责总包责任，请予审查批准。1.分包单位资料材料 份 张 2.分包单位业绩材料 份 张 营业执照复印件 （1张） 企业介绍 （1张） 企业资质证书 （1张） 历年承包主要工程介绍 （1张） 有关许可证 （1张） 企业主要人员履历表 （1张） 本项目施工工长（施工员）证书 （4张） 项目经理证书(建造师) （1本） 质量员证书 （2张） 本项目安全员证书 (1张) 项目技术负责人职称证书 （1张）承包单位项目部：（公章）项目负

6、责人： 年 月 日分包工程名称工程量部 位分包总价占总包合同总价的百分率（%）合 计分包工程的开工日期： 年 月 日分包工程预计完工日期： 年 月 日专业监理工程师审查意见：签字： 年 月 日总监理工程师审查意见：项目监理机构：（公章）签字： 年 月 日 注：本表由施工单位填写，一式三份，送监理单位审查，建设、监理、施工单位各一份。四川省建设厅制jla004工程施工进度计划（调整计划）报审表 工程名称： 编号：致 （监理单位）：兹报上 工程，施工进度计划（调整计划），请予审查批准。编制说明：附件：计划表 编 制 人： 年 月 日总承包单位：（公章） 项目负责人： 年 月 日监理工程师审查意见：

7、1. 同意 2. 不同意 3. 应补充专业监理工程师： 年 月 日项目监理机构：（公章） 总监理工程师： 年 月 日抄报：注：本表由施工单位填写，一式三份，审核后建设、监理、施工单位各一份。四川省建设厅制jla005施工测量放线报审表 工程名称： 编号：致 （监理单位）：根据合同要求，我们已完成 工程的施工放线，工作清单如下，请予查验。附件：1. 测量防线依据材料及放线成果2. 测量仪器校验证书项目负责人： 项目技术负责人： 放线员：工程或部位名称放 样 内 容备 注监理工程师审查意见：查验合格 纠正差错后合格 纠正差错后再报 总监理工程师： 专业监理工程师： 年 月 日注：本表由承包单位填写

8、，一式三份，送监理单位审查，建设、监理、承包单位各留一份。四川省建设厅制jla006建 筑 材 料 报 审 表 工程名称： 编号：致 （监理单位）：我方于 年 月 日进场的工程材料如下。现将质量证明文件及自检结果报上。附件： 1. 材料出厂质量证明书 (4份)2. 材料自检试验报告 (4份) 承包单位项目部：（公章） 项目负责人： 年 月 日材料名称材料来源、产地用 途材料规格本批材料数量施工单位的试验试样来源试验日期交检验单号试验结果现场见证取样人签字专业监理工程师意见（附审查报告）同意/不同意同意/不同意同意/不同意同意/不同意 专业监理工程师： 年 月 日注：1. 此表用于进场后必须交检

9、的材料。2. 本表由承包单位填写，一式三份，审核后建设、监理、承包单位各留一份。 四川省建设厅制jla007主要工程设备选型报审表 工程名称： 编号：监理单位 ：根据编号为 设计图纸所要求，需购买下列设备，请予认可。 承包单位项目部：（公章） 项目负责人： 年 月 日设备名称型 号规 格功 率容 量最大外形尺寸（mm）其他技术参数生产厂家出厂日期监理工程师审查意见：项目监理机构：（公章） 专业监理工程师： 年 月 日注：本表由承包单位填写，一式三份，审核后建设、监理、承包单位各留一份。四川省建设厅制jla008主要工程构配件报审表 工程名称： 编号：致 （监理单位）：我方于 年 月 日进场的

10、构配件数量如下（见附件）。现将质量证明文件及检测报告报上，拟用于下述部位： ，请予以审核。附件：1. 数量清单2. 质量证明文件3. 检测报告承包单位项目部：（公章） 项目负责人： 年 月 日审查意见：经查上述工程构配件、检测报告所提供的数据和质量证明文件符合/不符合设计文件和规范的要求，准许/不准许进场，同意/不同意使用于拟定部位。 项目监理机构：（公章） 专业监理工程师： 年 月 日注：本表由承包单位填写，一式三份，审核后建设、监理、承包单位各留一份。四川省建设厅制jla009复 工 申 请 表 工程名称： 编号：致 监理项目部（监理单位）：鉴于 工程的停工因素（见工程暂时停工通知单 第

11、号）已经消除，特请批准复工。附件： 承包单位项目部：（公章） 项目技术负责人： 年 月 日总监理工程师审定意见：1. 具备复工条件 2. 不具备复工条件 3. 满足以下条件后再报 专业监理工程师：项目监理机构：（公章） 总监理工程师： 年 月 日注：本表由承包单位填写，一式三份，审核后建设、监理、施工单位各留一份。四川省建设厅制jla010工程变更费用申请表 工程名称： 编号：变更项目申请日期要求批复日期变更前后的工程量项目名称原设计数量变更后的数量工程量单位单价合计工程量单位单价合计变更情况及理由劳动力主要设备材料及工程增减情况填表人： 项目负责人： 年 月 日监理工程师审核意见：专业监理工

12、程师： 年 月 日项目监理机构：（公章） 总监理工程师： 年 月 日建设单位审定意见：建设单位：（公章） 负责人： 年 月 日注：本表由承包单位填写，一式三份，审核后建设、监理、施工单位各留一份。四川省建设厅制jla011费 用 索 赔 申 请 表 工程名称： 编号：致 （监理单位）：根据施工合同条款 条的规定，由于 的原因，我方要求索赔金额（大写） ，请予以批准。索赔的详细理由及经过：索赔金额的计算：附：证明材料承包单位项目部（公章）： 项目负责人： 年 月 日注：本表由承包单位填写，一式三份，审核后建设、监理、承包单位各留一份。四川省建设厅制jla012工程临时延期申请表 工程名称： 编号

13、：致 （监理单位）： 工程，根据合同条款的规定，由于 的原因，要求延长工期_ 天，即竣工工期从原来的 年 月 日延长到 年 月 日（包括已延长工期在内），请予以批准。延长工期计算： 1. 合同工期: 2. 实际工期 3. 工期延长=实际工期-合同工期附件：申报单位：（公章） 项目负责人： 年 月 日注：本表由承包单位填写，一式三份，审核后建设、监理、施工单位各留一份。四川省建设厅制jla013整 改 复 查 报 审 表 工程名称： 编号：致 （监理单位）：根据第 号监理通知单内容，我们已于 年 月 日整改完毕，现请复查。自检情况如下： 承包单位项目部：（公章） 项目负责人： 日期：监理工程师复

14、查意见：项目监理机构：（公章） 总监理工程师： 专业监理工程师： 年 月 日注：本表由承包单位填写，一式三份，审核后建设、监理、施工单位各留一份。四川省建设厅制jla014施工现场质量管理审查记录表 编号：工程名称施工许可证（开工证）建设单位项目负责人设计单位项目负责人监理单位总监理工程师施工单位项目负责人项目技术负责人序号项 目内 容1现场质量管理制度2质量责任制3主要专业工种操作上岗证书4分包方资质与对分包单位的管理制度5施工图审查情况6地质勘查资料7施工组织设计、施工方案及审批8施工技术标准9工程质量检验制度10搅拌站及计量设备11现场材料、设备存放与管理12检查结论：项目负责人： 年

15、月 日审查结论：总监理工程师（建设单位项目负责人）： 年 月 日注：本表一式三份，连同开工报审表（监a-01）一并报项目监理机构审查。建设、监理、承包单位各留一份。四川省建设厅制jla015工程质量问题（事故）报告单 工程名称： 编号：致 （监理单位）： 年 月 日 时在 工程施工中，发生工程质量问题（事故）。报告如下：1、经过情况及原因的初步分析：2、性质：3、造成损失及人员伤亡：损失金额 万元，伤 人，亡 人4、补救措施及初步处理意见：待进行现场调查后，再另作详细报告，并提出处理方案待审查。承包单位：（公章）项目负责人：年 月 日项目监理机构：（公章）专业监理工程师：总监理工程师：年 月

16、日抄报：注：本表一式四份，由施工总承包单位填写，监理签收后建设、设计、施工、监理单位各留一份，重大质量事故报质监站。四川省建设厅制jla016工程质量问题（事故）处理方案报审单 工程名称： 编号：致 （监理单位）：于 年 月 日 时在 施工中，发生的_ 问题（事故）。已于_月_日提出工程质量问题（事故）报告单。现提出处理方案，请予审查。附件：1.工程质量事故详细报告2.工程质量事故处理方案 承包单位：（公章） 项目负责人： 年 月 日承包单位：（公章） 项目负责人： 年 月 日设计单位审查意见：设计人：年 月 日总监理工程师审查意见：项目监理机构：（公章）总监理工程师：年 月 日抄报：注：本表

17、由承包单位填写，一式四份，审核后建设、设计、承包、监理单位各留一份。四川省建设厅制jla017（ ）月完成工程量报审单 工程名称： 编号：工程名称致_（监理单位）：兹申报_年_月份完成的工程量，请予以核验审定，核定的结果将作为我单位申请月付款的依据。附件：1. 月完成工程量统计报表2. 工程质量情况月报表承包单位项目部：（公章） 项目负责人： 日期：承包单位（章）：_ 项目负责人（签字）：_ 日期：_经核验，除以下项目申报数量有差异，请核定数量为准，其余可以按已审报表支付月付款。统计表序号项 目单位申报数量核定数量简要说明土建1234安装电气1给排水其他意见：项目监理机构：（公章） 监理工程师

18、： 日期： 注：本表由承包单位填写，一式三份，送监理单位审查，建设、监理、施工单位各留一份。四川省建设厅制jla018（ ）月付款报审单 工程名称： 编号：工程名称致_（监理单位）：兹申报_年_月份完成的工程进度款，请予以核定。附件：月完成工程造价预算书承包单位项目部：（公章） 项目负责人： 年 月 日经审核，以下项目工作量有差异，应以核定工作量为准。本月度应付工程进度款为：承包单位申报数（ ）+监理单位核定差别数（ ）合同规定百分比=本月应付进度款数（ ） （合同规定）=（ ）元统计表序号项目名称单位申 报 数 量核 定 表数量单位（元）合价（元）数量单位（元）合价（元）合 计项目监理机构：

19、（公章） 总监理工程师： 年 月 日注：本表由承包单位填写，一式三份，送监理单位审查，建设、监理、施工单位各留一份。四川省建设厅制jlb001工 程 暂 停 令 工程名称： 编号：致 （承包单位项目部）：由于 原因，现通知你方必须于 年 月 日 时起，对本工程的 部位（工序）实施暂停施工，并按下述要求做好各项工作： 项目监理机构：（公章） 总监理工程师： 年 月 日注：本表一式三份，建设、承包、监理单位各留一份。四川省建设厅制jlb002监 理 备 忘 录 工程名称： 编号：事 由致 ：单位：（章） 负责人： 年 月 日抄报：注：本表一式三份，建设、承包、监理单位各留一份。 四川省建设厅制jl

20、b003监理工程师通知单 工程名称：农业部沼气科学研究所科研办公区域基础设施改造项目 编号：jl-b003-4致 四川泰龙建设集团有限公司 （承包单位项目部）：事由： 工程项目预验收存在问题内容：1、办公楼大门两边花台树木由图纸乔木变更为灌木，需施工单位做好技术核定单更改工作且有设计单位签字盖章认可的书面说明。2、所有施工现场的花台立面砖应进行勾缝处理，对遗漏和破损的砖块应进行更换和补充。3、办公大楼正面广场石材及雨、污水井和水鼻子应进行修整。4、门卫室静电地板进行修整和道路沥青路面进行美观及感观处理。5、所有施工现场的灌木红叶石楠补栽，最好达到满铺效果。6、完善施工现场所有技术更改工作手续。

21、7、关于本次验收提出施工现场的花草树木换栽与补栽问题，施工单位应拿出一个合理的栽植时间。8、要求施工单位在质保期内做好工程竣工后的维护保修工作。9、施工单位做好工程竣工资料的整理工作。 要求：1、通过本次验收，相关单位提出的整改问题，施工单位应该及时拿出切实可行处理方案以及整改计划，达到竣工验收合格标准。2、施工单位对施工现场存在问题应及时安排施工队伍进行整改，整改完毕后应做好自检工作同时应清扫场地内建筑垃圾。3、施工单位在质保期内做好工程项目维护保修工作。总/专业监理工程师： 项目监理机构：（公章） 年 月 日注：本表一式三份，建设、承包、监理单位各留一份。四川省建设厅制jlb004（ ）会

22、议记录 工程名称： 编号：分部工程主持人会议地点会议日期会议主要议题：签到者工 作 单 位职 务联系地址电 话注：本表一式多份，参加会议单位各留一份，表后附会议记录内容。四川省建设厅制jlb004会 议 记 录建设单位：1、 施工现场的施工内容应按照施工图纸和工程量清单补充完整。2、 办公楼大门两边花台树木由图纸乔木变更为灌木，需施工单位做好技术核定单更改工作且有设计单位签字盖章认可的书面说明。3、 所有施工现场的花台立面砖应进行勾缝处理，对遗漏和破损的砖块应进行更换和补充。4、 办公大楼正面广场石材及雨、污水井和水鼻子应进行修整。5、 门卫室静电地板进行修整。6、 道路沥青路面进行美观及感观

23、处理。设计单位：1、 所有施工现场的灌木红叶石楠补栽，最好达到满铺效果。2、 办公大楼正面广场石材铺装整改。3、 施工现场补栽未成活的天竺桂树木。4、 沥青路面骨料分层进行修补。5、 完善施工现场所有技术更改工作手续。监理单位：1、 施工单位应按照施工图纸及工程量清单对现场施工内容进行核对，对增加或减少及变更的工作内容应进行详细的书面统计。2、 对施工现场存在的问题，施工单位应该及时拿出切实可行处理方案以及整改计划，达到竣工验收合格标准。jlb0043、 施工单位对施工现场存在的问题进行整改完毕后，应进行自检工作，在进行自检工作时还应注意施工现场还存在有无本次验收之外的问题。4、 本次验收对施

24、工现场存在的问题，要求施工单位及时安排施工队伍进行整改，整改完毕后应清扫场地内环境卫生，给建设单位一个舒适工作环境。5、 关于本次验收提出施工现场的花草树木换栽与补栽问题，施工单位应拿出一个合理的栽植时间。6、 要求施工单位在质保期内做好工程竣工后的维护保修工作。7、 施工单位做好工程竣工资料的整理工作。8、 施工单位在下次竣工验收前，首先应按程序性进行上报工作，同时工程竣工资料也应整理完工。施工单位：1、 在本次验收工作会议结束后，对于建设单位、设计单位及监理单位提出的整改项目，施工单位及时组织人员整改。2、 关于施工现场的花草树木补栽事宜，施工单位订于本项目竣工验收后拿出一个合理的补栽方案

25、及补栽时间。jlb005专 题 报 告 工程名称： 编号：致_：事由：附件：总监理工程师： 年 月 日签收意见：签收单位：（公章） 负责人： 年 月 日抄送：注：本表一式多份，分送建设、承包等相关单位，监理单位留底存档。四川省建设厅制jlb006工程最终延期审批表 工程名称： 编号：致_（承包单位项目部）：根据施工合同条款_的规定，我方对你方提出的_延期申请（第_号）要求延长工期_日历天的要求，经过审核评估： 最终同意工期延长_日历天。使竣工日期（包括已指令延长的工期）从原来的_年_月_日延迟到_年_月_日。请你方执行。 不同意延长工期，请按约定竣工日期组织施工。说明：项目监理机构：（公章）

26、总监理工程师： 年 月 日注：本表一式三份，建设、承包、监理单位各留一份。四川省建设厅制jlb007费用索赔审批表 工程名称： 编号：致_（承包单位项目部）：根据施工合同条款_条的规定，你方提出的_ 费用索赔申请（第_号）索赔（大写）_，经我方审核评估： 不同意此项索赔。 同意此项索赔，金额为（大写）_。附：索赔费用计算书同意/不同意索赔的理由：索赔金额的计算：项目监理机构：（章） 专业监理工程师： 总监理工程师： 年 月 日注：本表一式三份，建设、承包、监理单位各留一份。四川省建设厅制jlc001质量控制资料检查记录表 工程名称： 编号： 施工单位：序号项 目 名 称份数检 查 情 况1.建

27、筑工程2.建筑采暖卫生与煤气工程检查结果：（接下页）专业监理工程师： 年 月 日四川省建设厅制jlc001（续）质量控制资料检查记录表 工程名称： 编号： 施工单位：序号项 目 名 称份数检 查 情 况3.建筑电气安装工程4.通风与空调工程5.电梯安装工程6.环保7.节能检查结果：专业监理工程师： 年 月 日四川省建设厅制jlc002 工程建设监理工作月报第 期 2011 年 11 月 1 日至 2012 年 12 月 31 日内容提要：本月工程形象进度完成情况工程签证情况本月工程情况评述本月监理工作小结下月监理工作打算总监理工程师： 项目监理机构：（公章） 日期： 四川省建设厅制工程名称农业

28、部沼气科学研究所办公区域基础设施改造工程设计单位北京龙安华诚建筑设计有限公司成都分公司建设单位农业部沼气科学研究所承包单位四川泰龙建设集团有限公司形象进度完成情况计划完成1、 科研办公楼室外面砖铺贴完工；4、家属楼屋面方术卷材铺贴完工；2、 停车场花台面砖和树池面砖铺贴完工；5、园区路灯安装完工；3、 园区内沥青路面铺筑完工；6、园区内石材铺筑完工。7、园区花草树木栽植完工；8、打扫园区内清洁卫生实际完成1、 施工场地内砖、石材安装完工；2、 路灯安装完工；3、 施工场地内花草树木栽植完工；4、 清扫场地内卫生原因分析 本月已进入施工现场工作内容的收边收口阶段，同时进行竣工准备工作。工程签证情况专题报告例会纪要内容简要工程质量签 证内容简要向承包单位发出的通知、指示、指令内容简要承包单位提出的各种