生命体征的观察与护理教案本

1、理 论 教 案 本系 部： _护理系_教研室： _基础护理_课 程： _基础护理学_教 师： _二0一三 年 九 月授课时间第 周 星期授课班级章节名称第十六章 生命体征的评估与护理授课学时6学时授课层次高职教学目的要求掌握：正常体温、脉搏、呼吸、体温的测量和记录、异常体温、脉搏、呼吸、体温的观察与护理熟悉：体温计、血压计的类型与使用方法、体温的生理变化了解：体温、血压的产生与调节教学重点体温、血压的正常值及异常体温、脉搏、呼吸血压的护理教学难点异常呼吸的观察及护理措施教材护理学基础 北京大学医学出版社 主编尚少梅授课对象分析 授课对象为2012级高职护理班，该班级学生已有前一个学期的护理学基

2、础，对护理程序及措施都有一定的了解。教学方法板书，多媒体讲授法 启发式教学教学过程与内容导课：【案例导课】：患者，女，28岁，文员。发热待查入院。10天前出现体温升高，起初为38左右，咽红，头痛，全身不适等症状，门诊按“感冒”治疗后，体温下降至正常，4天前停服感冒药后上升至39以上，经服退热药后体温有短暂下降，但停药后又复升高，持续39.640。入院后测量t39.8，p108次/分，r26次/分，患者神清，面色潮红，皮肤灼热，无汗，诉头痛，四肢肌肉酸疼，纳差。 如果你是一名护士，你将如何护理这位患者？第1节 体温的观察与护理 体温也称体核温度，即身体内部胸腔、腹腔和中枢神经的温度，比皮肤温度高

3、且稳定；皮肤温度也称体表温度，低于体核温度，可随环境温度和衣着厚度改变。生理学上的体温，指平均体核温度而言，由于体核温度不易测量，所以在临床通常用腋窝、口腔、直肠温度来代表体温。体温的形成糖、脂肪、蛋白质三大营养物质氧化分解而产生产热与散热体温的调节产热过程 化学方式产热(1)成年人以战栗产热为主(2)非战栗产热对新生儿尤为重要产热部位：肝脏、骨骼肌体液因素和神经因素参与产热调节散热过程 物理方式散热散热器官：(1)皮肤：主要散热器官，总散热量70%(2)呼吸： 29%(3)排泄（尿、粪）：1%散热方式辐射、传导、对流、蒸发当外界温度低于人体皮肤温度时，机体大部分热量可通过辐射、传导、对流等方

4、式散热；当外界温度等于或高于人体皮肤温度时，蒸发就成为人体唯一的散热形式。体温调节自主性体温调节温度感受器外周温度感受器(1)热感受器(2)冷感受器中枢温度感受器(1) 热敏神经元(2)冷敏神经元体温调节中枢下丘脑视前区-下丘脑前部(po/ao)是体温调节中枢整合的关键部位体温调节行为调节是人类有意识的行为活动。通过机体在不同环境中的姿势和行为改变而达到目的。以自主性体温调节为基础，是对自主性体温调节的补充。 二、正常体温及其生理变化部位平均温度正常范围口温37.036.337.297.399.0肛温37.536.537.797.799.0腋温36.536.037.096.898.6 二、体温

5、的生理变化 昼夜 -周期性波动，清晨26时最低，午后16时最高年龄 -儿童、青少年的体温高于成年人。 -老年人的体温低于青、壮年。 -新生儿，尤其是早产儿 ，易受环境温度的影响而变化。性别 -女性稍高于男性。 -女性体温随月经周期的变化而出现周期性的变动，即排卵后体温升高。肌肉活动 -剧烈活动可增加产热。药物等。三、体温计水银体温计、电子体温计、可弃式体温计、红外体温检测仪。四、异常体温的观察与护理体温过高(发热)任何原因引起产热过多、散热减少、体温调节 障碍、致热原作用于体温调节中枢使调定点上移而引起的体温升高，超过正常范围，称体温过高。5、 异常体温的观察与护理 发热的判断（口腔温度） 低

6、热：37.338 中度热：38。139 高热：39.141 超高热：超过41体温上升期特点：产热 散热表现：皮肤苍白、干燥无汗、畏寒、寒战。方式 骤升：数小时内升至高峰。 见于肺炎球菌肺炎、疟疾等。渐升：逐渐上升,在数天内升至高峰。见于伤寒等。 高热持续期特点：产热和散热在较高水平趋于平衡。表现：面色潮红、皮肤灼热、口唇干燥、呼吸脉搏加快、头痛头晕、食欲不振、全身不适、软弱无力。常见热型稽留热：体温持续在3940，达数天或数周，24小时波动范围不超过1。见于肺炎球菌性肺炎、伤寒。弛张热 ：体温在39以上,24小时内温差达1以上,体温最低时仍高于正常水平。见于败血症、风湿热、化脓性疾病。间歇热：

7、体温骤然升高至39以上，持续数小时或更长，然后下降至正常或正常以下，经过一个间歇，又反复发作，即高热期和无热期交替出现。见于疟疾。 不规则热：发热无一定规则，且持续时间不定。见于流行性感冒、癌性发热。体温过高的护理措施降温方法：物理降温，包括局部全身和药物降温。降温后30分钟测体温。加强病情观察：生命体征；伴随症状；原因及诱因；治疗效果；出入量、体重。补充营养和水份：流质或半流质（高热量、高蛋白、高维生素、易消化）；多饮水，每日3000 ml。促进患者舒适休息（1）高热者绝对卧床休息；低热者适当休息。（2）口腔护理：晨起、餐后、睡前漱口、防口腔感染。（3）皮肤护理：保持皮肤清洁，及时更换衣服、

8、床单，防止压疮等。（4）室温适宜，环境安静，空气流通。心理护理（1）体温上升期：了解心理反应，给予精神安慰。（2）高热持续期：解除身心不适，满足合理要求。（3）退热期：清洁卫生，补充营养。体温过低体温低于正常范围称为体温过低(hypothermia)体温低于35称为体温不升原因散热过多、产热减少、体温调节中枢受损临床分度轻度：3235（89.695.0f）中度：3032（86.089.6f）重度：30（86.0f）瞳孔散大，对光反射消失致死温度：2325（73.477.0f）临床表现：发抖、血压降低、心跳呼吸减慢、皮肤苍白冰冷、躁动不安、嗜睡、意识障碍、甚至出现昏迷。体温过低的护理措施环境温度

9、 2224保暖措施 提高机体体温，加强监测 生命体征 病因治疗 积极宣教四、体温的测量方法与记录体温测量的方法【目的】判断体温有无异常动态监测体温变化，分析热型及伴随症状协助诊断,为预防、治疗、康复、护理提供依据【操作前准备】评估患者并解释、患者准备、护士自身准备、用物准备、环境准备。 体温测量的注意事项测量体温前，应点清体温计的数量，并检查体温计是否完好，水银柱是否在35以下。婴幼儿、精神异常、昏迷、口腔疾患、口鼻手术、张口呼吸者禁忌口温测量。腋下有创伤、手术、炎症，腋下出汗较多者，肩关节受伤或消瘦夹不紧体温计者禁忌腋温测量。直肠或肛门手术、腹泻、心肌梗死者禁忌肛温测量。婴幼儿、危重患者、躁

10、动患者，应设专人守护，防止意外。若患者不慎咬破体温计，首先应及时清除玻璃碎屑，再口服蛋清或牛奶，若病情允许，可服用粗纤维食物，加速汞的排出。避免影响体温测量的各种因素。如运动、进食、冷热饮、冷热敷、洗澡、坐浴、灌肠等，若有上述情况应休息30分钟后再测量 。新入院患者每日测量体温4次，连续测量3天，3天后体温仍正常改为每天测量2次。手术患者，术前1天8pm测量体温，术后每天测量4次，连续测量3天，体温恢复正常改为每天测量2次。第3节 脉搏的观察与护理脉搏：在每个心动周期中，由于心脏的收缩和舒张，动脉内的压力也发生周期性的变化,导致动脉管壁产生有节律的搏动，称为动脉脉搏。 脉搏的生理变化及异常脉率

11、（频率）指每分钟脉搏搏动的次数(频率)。正常情况60100 次/分，脉率和心率一致。影响脉率的因素：性别、年龄、体型、疾病、其他。节律脉律、强弱、动脉壁的情况脉率异常心动过速(速脉)成人脉率100 次/分，见于发热、甲状腺功能亢进、心衰、血容量不足。一般体温每升高1，成人脉率增加10次/分,儿童增加15次/分。心动过缓(缓脉) 成人脉率60 次/分，见于颅内压增高、房室传导阻滞、状腺功能减退、阻塞性黄疸。节律异常：间隙脉 、脉搏短绌强弱异常：洪脉、细脉、交替脉、水冲脉、奇脉、重搏脉。3、 脉搏的测量方法与记录脉搏测量的部位浅表、靠近骨骼的大动脉常用部位 ：最常选择桡动脉脉搏测量的方法【操作步骤

12、】体位：卧位或坐位；手腕伸展，手臂舒适方法：示指、中指、无名指触脉，不用拇指压力：适中。计数：30秒2，异常者测1分钟脉搏短绌：2位护士测量。记录：先记录在记录本，如76次/分，再绘制在体温单第三节 血压的观察与护理血压：血管内流动着的血液对单位面积血管壁的侧压力（压强），一般所说的血压是指动脉血压收缩压：心室收缩时，动脉血压上升达到的最高值舒张压：心室舒张末期，动脉血压下降达到的最低值脉压：收缩压与舒张压之差平均动脉压：舒张压1/3脉压血压的形成：足够量的血液充盈、心脏射血，外周阻力、大动脉的弹性贮器作用影响血压的因素每搏输出量影响收缩压，心率影响舒张压，外周阻力影响舒张压，主动脉和大动脉管

13、壁的弹性，循环血量与血管容量 异常血压的评估高血压：指18岁以上成年人收缩压140mmhg和/或舒张压90mmhg低血压：血压低于9060mmhg（12.08.0 kpa）见于大量失血、休克、急性心力衰竭等脉压异常脉压增大见于主动脉硬化、主动脉瓣关闭不全、动静脉 瘘、甲状腺功能亢进。脉压减小见于心包积液、缩窄性心包炎、末梢循环衰竭。4、 血压测量方法注意事项：定期检测、校对血压计。对需密切观察血压者，应做到四定：即定时间、定部位、定体位、定血压计。发现血压听不清或异常，应重测。重测时，待水银柱降至“0”点，稍等片刻后再测量。必要时，作双侧对照。第四节、呼吸的观察与护理呼吸：机体在新陈代谢过程中

14、,需要不断地从外界环境中摄取氧气,并把自身产生的二氧化碳排出体外，机体与环境之间所进行气体交换过程，称为呼吸。呼吸过程 外呼吸（1）肺通气（2）肺换气（3）气体运输内呼吸 正常呼吸 频率1620次/分，节律规则，呼吸运动均匀无声且不费力。呼吸与脉搏比为1:41:5。男性及儿童以腹式呼吸为主，女性以胸式呼吸为主。异常呼吸的评估呼吸过速 ( tachypnea，气促) 特点：呼吸频率24 次/分。见于发热、疼痛、甲亢。体温每升高1，呼吸频率增加34次/分。呼吸过缓：呼吸频率12次/分。深度呼吸又称库斯莫氏呼吸。特点：深而规则的大呼吸。浅快呼吸 特点：浅表而不规则。潮式呼吸 又称陈-施 呼吸特点：浅

15、慢深快浅慢暂停，周而复始间断呼吸 又称毕奥氏呼吸特点：呼吸和呼吸暂停现象交3、 呼吸的测量方法与记录【目的】【操作前准备】【操作步骤】体位：舒适方法：护士将手放在患者的诊脉部位似诊脉状，眼睛观察患者胸部或腹部的起伏。观察：呼吸频率、深度、节律、音响、形态及有无呼吸困难。计数：常脉搏测30秒,乘以2；异常者测1分钟。记录5、 氧疗法低浓度给氧：吸氧浓度低于40。用于:低氧血症伴二氧化碳潴留的病人(2) 中等浓度给氧：吸氧浓度为40%60，主要用于显著弥散障碍的病人(3) 高浓度给氧：吸氧浓度大于60，用于单纯缺氧而无二氧化碳潴留的病人 (4) 高压给氧：用于一氧化碳中毒，气性坏疽等。5. 供氧方法：(1)鼻导管给氧法：(示教、练习)【目的】 纠正各种原因造成的缺氧状态，促进组织的新陈代谢，维持机体身命活动。【操作前准备】 1.评估病人并解释：(1)评估病人：年龄、病情、意识、治疗情况、心理状态及合作程度。(2)解释：操作目的、方法、注意事项、配合要点。闭口鼻呼吸屈臂过胸润滑肛表插入3分钟10分钟3分钟授课方法及时间分配导课5min20m