《瑞替普酶(重组人组织型纤溶酶原激酶衍生物)用于急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治疗中国专家共识

1、本word文档 可编辑 可修改123.瑞替普酶(重组人组织型纤溶酶原激酶衍生物)用于急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治疗中国专家共识溶栓治疗通过溶解动脉或静脉血管中的新鲜血栓使血管再通，从而部分或完全恢复组织和器官的血流灌注，最大程度减轻组织和器官的损伤，达到减轻患者症状并改善患者预后的目的。20世纪80年代早期证实，冠状动脉(冠脉)内血栓形成是急性心肌梗死(AMI)的主要原因，随后展开了一系列有关抗栓及溶栓治疗的大规模临床试验。1988年ISIS-2研究结果显示，联合阿司匹林及链激酶溶栓可使AMI患者35d病死率由13.2下降到8.0，因而确立溶栓治疗在AMI治疗的核心地位，标志着AMI进入“再

2、灌注治疗”时代。近年来经皮冠脉介入治疗(PCI)在心肌梗死急性期再灌注治疗中的应用得到长足发展，但溶栓治疗具有快速、简便、经济、易操作的特点，仍是目前急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)再灌注治疗的重要手段。一、溶栓药物及分类(一)第一代溶栓剂1尿激酶(UK)：2链激酶(SK)：(二)第二代溶栓剂1组织型纤溶酶原激活剂(t-PA）：2单链尿激酶型纤溶酶原激活剂(scu-PA）：(三)第三代溶栓剂1替奈普酶(TNK-tPA)：2瑞替普酶(r-PA)：目前国内临床应用的瑞替普酶通用名为重组人组织型纤溶酶原激酶衍生物或注射用瑞替普酶，属第三代溶栓药物，血管开通率高，临床应用方便。二、瑞替普酶的药物

3、特性及临床研究（一）药物特性（二）临床研究1国际临床研究：2国内临床研究：三、瑞替普酶在STEMI中的应用(图1)早期、有效和持续地开通梗死相关动脉是改善STEMI患者预后的关键。(一)溶栓适应证首先，患者应明确诊断为STEMI，即胸痛时间大于20min，心电图两个或两个以上胸前相邻导联ST段抬高0.2mV或肢体导联ST段抬高0.1mV或新出现(或推测新出现)左束支传导阻滞的患者，并且具备以下条件之一：(1)发病12h以内，预期FMC至PCI时间延迟大于120min，无溶栓禁忌证的患者应接受溶栓治疗，溶栓治疗应在到达医院30min内实施。(2)发病1224h仍有进行性缺血性疼痛和至少2个胸前导

4、联或肢体导联ST段拾高0.1mV的患者，若无急诊PCI条件，无溶栓禁忌证的患者也可接受溶栓治疗。(3)患者就诊早(发病2h)，心肌缺血面积大且出血风险低，虽具备急诊PCI治疗条件，但预期FMC至球囊扩张时间90min，应优先考虑溶栓治疗。(4)合并心源性休克或急性严重心力衰竭STEMI患者应紧急进行血运重建治疗，首选PCI(预期FMC至PCI时间延迟条件可放宽)或冠脉旁路移植术(CABG)。如无PCI或CABG条件，可考虑溶栓治疗。(5)年龄75岁的患者，建议首选PCI，如选择溶栓治疗，应首先权衡出血风险与溶栓获益并慎重选择剂量。需强调恰当和及时实施再灌注治疗可能比选择再灌注方式更加重要。ST

5、EMI诊治的启动时间需要前移，应将院前急救纳入到绿色通道体系的建设中来。(二)溶栓禁忌证1绝对禁忌证：(1)既往任何时间脑出血病史或不明原因卒中。(2)脑血管结构异常(如动静脉畸形)。(3)颅内恶性肿瘤(原发或转移)。(4)3个月内缺血性卒中(不包括4.5h内的缺血性卒中)。(5)可疑或确诊主动脉夹层。(6)活动性出血或者出血素质(不包括月经来潮)。(7)3个月内的严重头部闭合性创伤或面部创伤。(8)2个月内颅内或脊柱内外科手术。2相对禁忌证：(1)年龄75岁。(2)心肺复苏胸外按压持续时间10min或有创性心肺复苏操作。(3)没有良好控制的高血压(收缩压180mmHg和/或舒张压110mmH

6、g)。(4)3周内创伤或接受过大手术或4周内发生过内脏出血。(5)2周内不能压迫止血部位的大血管穿刺。(6)3个月以前缺血性卒中。(7)妊娠。(8)活动性消化性溃疡。(9)目前正在使用抗凝药物。(10)痴呆或已知其他颅内病变。(三)用法用量瑞替普酶推荐18mg(10MU)+18mg(10MU)分两次静脉注射，每次缓慢推注2min以上，两次间隔为30min。注射时应使用单独的静脉通路，不能与其他药物混合给药，两次静推给药期间以生理盐水或5葡萄糖维持管路通畅。四、瑞替普酶溶栓辅助用药(一)抗血小板治疗I阿司匹林：只要无禁忌证，所有STEMI患者溶栓前均应立即口服水溶性阿司匹林或嚼服肠溶阿司匹林30

7、0mg，继以75100mg/d长期维持。2P2Y12受体抑制剂：氯吡格雷主要抑制ADP诱导的血小板聚集。溶栓前若未服用过P2Y12受体抑制剂，年龄75岁的患者应给予氯吡格雷300mg负荷剂量，年龄75岁则只给予氯吡格雷75mg口服，随后氯吡格雷75ms/d，建议用至1年。3血小板膜糖蛋白(GP)b/a受体拮抗剂：静脉溶栓联合GPb/a受体拮抗剂可提高疗效，但出血并发症增加。在双重抗血小板治疗及有效抗凝治疗的情况下，GPb/a受体拮抗剂不推荐溶栓时常规应用。（二）抗凝治疗接受瑞替普酶溶栓治疗的STEMI患者急性期均应接受抗凝治疗，下面3种方案可选择1种。1普通肝素：溶栓前先静脉注射普通肝素60U

8、/kg(最大量4000U)，继以12Ukg-1h-1。(最大1000U/h)，使APTT值维持在对照值1.52.0倍(约5070s)，一般不超过(最多应用)48h。使用肝素期间应监测血小板计数，及时发现肝素诱导的血小板减少症。2低分子量肝素(LMWH)：LMWH有应用方便、不需抗凝活性(凝血时间)监测、肝素诱导的血小板减少症发生率低等优点，可用LMWH替代普通肝素。依诺肝素用法：年龄75岁，先静脉推注30mg，随后1m/kg皮下注射，1次/12h，可使用至8d；75岁者，不用静脉负荷量，直接0.75mg/kg皮下注射，1次/12h，可使用至8d。无论年龄多大，肌酐清除率30ml/min者，给予

9、lmg/kg皮下注射，1次/24h。3磺达肝癸钠：磺达肝癸钠为间接Xa因子抑制剂。接受溶栓治疗的患者，磺达肝癸钠可以降低死亡和再梗死风险，而不增加出血并发症。溶栓前静脉注射2.5mg，随后每天皮下注射1次(2.5mg)，可用至8d。如肌酐清除率30ml/min禁忌使用。五、瑞替普酶溶栓效果评估1观察指标：(1)胸痛缓解时问。(2)给予溶栓药物后，每30分钟记录1次心电图直至2h，观察ST段回落的程度和时间。(3)有无再灌注心律失常。(4)每隔24h查心肌酶包括肌酸激酶、肌酸激酶同工酶(CKMB)和肌钙蛋白。2疗效指标(血管再通的间接判定指标)：(1)6090min内抬高的ST段至少回落50。(

10、2)肌钙蛋白峰值提前至发病12h内，CKMB峰提前到14h内。(3)2h内胸痛症状明显缓解。(4)治疗后23h内出现再灌注心律失常，如加速性室性自主心律、房室传导阻滞(AVB)或柬支传导阻滞突然改善或消失，或者下壁心肌梗死患者出现一过性窦性心动过缓、窦房传导阻滞伴或不伴低血压。上述4项中，在症状减轻的同时，心电图变化和心肌损伤标志物峰值前移最重要。3溶栓治疗后的冠脉造影和血运重建：溶栓后应尽早将患者转运至有PCI条件的医院接受进一步观察和治疗。六、瑞替普酶不良反应及注意事项(一)不良反应1出血：出血是溶栓治疗最常见的不良反应。一旦关键部位发生严重出血(颅内、消化道、呼吸道、心包)，立即停用抗凝或抗血小板治疗，如第2次静脉注射瑞替普酶还未进行，应立即停用。由于局部止血栓子的纤维蛋白被溶解，所以在瑞替普酶治疗期间，必须仔细观察有创操作部位(动脉穿刺、导管插入点等)有无出血。2过敏反应：在INJECT试验中，接受瑞替普酶治疗的患者有3例(0.1)出现严重过敏反应。3其他：其他不良反应也有报道，如恶心、呕吐、发热及低血压。（