《脑卒中水中运动治疗中国循证临床实践指南（2019版）》运动

1、本word文档 可编辑 可修改219.脑卒中水中运动治疗中国循证临床实践指南（2019版）运动脑卒中是我国康复医学从业者日常工作中接触最多的疾病之一，具有发病率高、致残率高、死亡率高、复发率高等特点。世界范围内，脑卒中是造成长期残疾的首要原因，无论是缺血性脑卒中还是出血性脑卒中，均可能造成运动、感觉、吞咽、言语、认知等功能障碍，给患者、家庭及社会造成巨大的负担。目前，以“卒中单元”为主要形式的多学科跨专业综合治疗模式是脑卒中康复的主体，其中，物理治疗是脑卒中康复的重要组成部分。近年来，一种较新的物理治疗形式水中运动治疗，逐渐受到重视并推广普及。水中运动治疗是指在水环境中进行的运动治疗，通过浸于

2、水中执行针对性治疗动作，充分利用水的物理性质，发挥水疗的主动及被动治疗效应，改善患者的身体功能和结构、活动及参与能力。水环境的独特性质为物理治疗师提供较多的治疗选择，使脑卒中患者可以较容易地完成在陆上难以或无法完成的训练动作；而且，利用浮力装置和不同水深，物理治疗师在定位患者体位(如仰卧位、坐位、跪位、俯卧、侧卧或垂直位)时更具灵活性。水中运动治疗内容丰富，从单一关节的肌力训练、耐力训练、关节活动度训练到水中踏车训练、水中平衡训练、水中步行训练、水中跑步训练及治疗性游泳训练等各种主动运动、手法治疗和器械训练等，均属于水中运动治疗的范畴。1脑卒中水中运动治疗的科学原理与治疗作用1.1基于ICF理

3、念的概念框架基于ICF理念，脑卒中可造成身体功能与结构、活动及参与各个层面功能障碍，如运动控制障碍、肌力障碍、肌张力障碍、感觉障碍、言语障碍、吞咽障碍、认知障碍、二便障碍、疼痛、步行障碍、社会参与障碍等(图1)。水中运动治疗提供一种特殊的治疗环境，水的机械、温度和化学刺激作用于人体可产生一系列生理效应，给脑卒中患者带来广泛影响。实施脑卒中水中运动治疗时要充分考虑这些影响，充分利用有利因素进行治疗，同时避免不利因素(如吞咽障碍患者呛水风险相对更大，失语症患者存在危险示意和呼叫风险，认知障碍患者存在溺水风险，运动障碍姿势控制不良患者存在跌倒风险，可能对并发心肺系统疾病患者的呼吸产生不利影响等)的潜

4、在危害。此外，由于水中运动治疗并非必不可少的治疗项目，且花费相对较大，在进行临床决策时也要充分考虑环境因素和个人因素，如患者对水中运动的喜爱程度、动机与依从性、发病前的游泳经验，以及照护人员意愿、费用来源和家庭支持等。1.2作用原理与治疗效应水中运动治疗的主要作用原理为，利用水的浮力、静水压、黏滞阻力和流体力学等力学特性作为支撑力、阻力、助力等训练要素，使物理治疗师借以设计各类运动康复训练，从而提高患者的功能能力。水中运动治疗不仅具有运动治疗的益处，还可附加浸浴治疗的效应，包括缓解疼痛和痉挛、消除肿胀、维持和扩大关节活动度、增强肌力和耐力、增强心血管功能、提高有氧运动能力、改善平衡协调能力与姿

5、势控制能力、强化运动再学习、提高功能性活动能力、降低训练损伤风险、促进身心放松、缓解焦虑和抑郁、调节心理状态、缓解疲劳、优化运动表现、促进参与水中娱乐活动等。2规范化诊疗流程2.1介入时间脑卒中康复大体可分为急性期(发病后1个月内)、恢复期(发病后26个月)和慢性期(发病后6个月以上)康复。一般而言，脑卒中水中运动治疗的平均介入时间在发病或手术后4周或更长，此时患者生命体征稳定、临床症状不再进展，通常已进行一定时间基础康复治疗。2.2整体流程脑卒中水中运动治疗的规范化诊疗一般为：康复医师对门诊或住院患者进行临床检查和康复评价，参考临床医师的建议，排除绝对禁忌证，确定治疗项目并开具水疗处方；物理

6、治疗师接诊后对患者进行详细水疗专科康复评价，设定康复目标并制定水中运动治疗计划，针对治疗中可能出现的危险做好防控措施，按计划执行并记录；最后做好疗效评价及治疗总结。3评定方法为设定个体化水中运动康复目标与康复计划，需要对脑卒中患者进行全面系统的临床评定与康复评定。建议使用国际通用的标准化评定方法，在多个时间点进行评定，以便进行疗效比较，包括治疗前后比较以及不同治疗师、不同机构之间的比较。3.1临床评定3.1.1疾病严重程度评定推荐美国国立卫生研究院脑卒中量表(NIHSS)等。如接受过开颅手术，推荐由神经外科医师给出伤口愈合情况及安全性方面的评定结论。3.1.2实验室检查推荐进行血常规、尿常规、

7、凝血功能、肾功能、电解质、传染病筛查(乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒、结核病等)、血浆D-二聚体测定。3.1.3影像学检查推荐进行CT、MRI、X线、经颅多普勒超声、下肢静脉彩超、骨密度检查等。3.1.4其他3.2陆上康复评定3.3水中康复评定4指南制定方法学及制定流程5证据质量6推荐意见基于上述临床证据并结合其他方面考虑，专家组推荐意见汇总如下。【推荐意见1】推荐利用水中运动治疗对脑卒中患者进行平衡功能训练，尤其是立位平衡训练。如果具备相应的设备、设施、人员及技术条件，康复医疗团队应该考虑利用水中运动治疗对脑卒中患者进行平衡功能训练，治疗形式主要为大型水池中水中肢体功能训练、水中平板步行训

8、练及步行槽训练等。其中，大型水池指面积较大的水疗池，水温3035，活动区域较大，可进行各种水中运动，可借助水中训练辅助器具，无需特殊设备设施；水中平板步行训练是一种特殊训练设备，在水中设置电动平板，患者在电动平板上进行水中步行训练；步行槽是一种特殊设计的水槽，患者可在其中步行。(中级证据，强支持)【推荐意见2】推荐利用水中运动治疗对脑卒中患者进行步行功能训练。如果具备相应的设备、设施、人员及技术条件，康复团队应该考虑利用水中运动对脑卒中患者进行步行功能训练，治疗形式以水中平板步行训练形式为主，辅以水中肢体功能训练和步行槽训练。(中级证据，强支持)【推荐意见3】推荐利用水中运动治疗改善患者的心肺

9、功能。如果具备相应的设备、设施、人员和技术条件，康复团队可以尝试利用水中运动治疗改善患者的心肺功能，治疗形式以水中有氧运动训练、水中平板步行训练为主。(中级证据，强支持)【推荐意见4】推荐利用水中运动治疗改善患者的下肢肌力。如果具备相应的设备、设施、人员和技术条件，康复团队可以尝试利用水中运动治疗改善患者的下肢肌力，治疗形式主要为水中肢体功能训练、水中平板步行训练和步行槽训练。(中级证据，强支持)【推荐意见5】推荐利用水中运动治疗改善患者的日常生活活动能力。如果具备相应的设备、设施、人员和技术条件，康复团队可以尝试利用水中运动治疗改善患者的日常生活活动能力，治疗形式主要为水中肢体功能训练、水中

10、平板步行训练和步行槽训练。(中级证据，弱支持)【推荐意见6】如果具备相应的设备、设施、人员和技术条件，康复团队可以尝试利用水中运动治疗缓解患者的抑郁和焦虑症状，治疗形式以低中强度主动水中肢体功能训练、水中太极训练结合被动牵伸、旋转(如Watsu、Jahara等)及呼吸控制动作，也可尝试与运动想象治疗、音乐治疗等其他形式结合。(低级证据，弱支持)【推荐意见7】如果具备相应的设备、设施、人员和技术条件，康复团队可以尝试利用水中运动治疗改善患者的疲劳和睡眠问题，推荐以被动活动为主或动作较为柔缓的治疗项目，如Watsu、AiChi、水中放松技术等，对于疲劳的患者，水温不宜过高(一般37)，以免症状加重

11、。(低级证据，弱支持)【推荐意见8】所有患者在接受水中运动治疗之前应该进行风险筛查，以排除心血管事件风险、活动性出血、皮肤破溃(压疮)、骨密度低(骨折风险大)、认知障碍、单侧忽略、频发癫痫、严重抑郁及焦虑等心理问题(自伤等倾向)等，以保证治疗安全。(专家意见，强支持)【推荐意见9】所有患者均应接受至少两次康复评定，初期评价应在接受治疗的第1周内完成，末期评价应在治疗结束前1周完成，包括陆上评定和水中评定，陆上评定可以参照康复团队其他成员的评定结果，水中评定建议使用中文版Alyn水中适应性量表2，推荐使用软件工具简化评定过程并管理患者数据。(专家意见，强支持)【推荐意见10】应根据陆上和水中的评

12、定结果设定个体化康复目标与康复计划，目标不仅包括水中运动能力，更应涉及ICF各个领域的陆上目标。水中康复目标应具体明确，尤其要针对陆上功能性活动设定目标与计划。应该有患者和家属的参与，充分考虑其各方面需求，以制定更为合理的康复目标。(专家意见，强支持)【推荐意见11】目前尚无证据确定各种技术之间的疗效差异，建议在选用具体的治疗技术时充分考虑患者意愿，结合治疗师个人技能与科室设备设施。每次训练至少包括力量训练与有氧训练两部分。最好在有氧运动和抗阻训练的基础上，结合灵活性或柔韧性训练、神经肌肉控制训练等，制定个体化水中运动处方。建议将水中运动治疗优先用于平衡功能及下肢运动功能康复。推荐以功能性活动

13、为主、进行重复的任务导向性训练，并与陆上运动治疗与作业治疗相结合，在水环境中重复练习分解动作成分。随着训练项目熟练度的提高，治疗师可以逐渐减少支持，以促进患者自主活动，并由一对一的训练模式转为小组训练模式。建议使用多种训练工具，以形成丰富的水中训练环境，促进运动再学习。(专家意见，强支持)【推荐意见12】根据目前国内水疗现状，结合国际相关指南，推荐的治疗参数如下：水温3035，持续2040min/次，频次25次/周，20次/疗程，13个疗程，整体以低中强度有氧训练及抗阻训练为主，动作重复次数参考陆上训练方案。(专家意见，弱支持)【推荐意见13】临床实践中需考虑特殊人群的水中运动治疗。对儿童及青

14、少年脑卒中患者，应增加游戏、游泳训练及小组训练的比例；对肥胖患者，水中运动可降低冲击力，保护负重关节；对昏迷患者可以探索水中运动及多感官刺激在促醒方面的应用潜力。(专家意见，弱支持)【推荐意见14】在选择治疗项目时，除了考虑现有临床证据外，还需考虑患者的经济情况及项目的实施成本，以使患者受益最大化。(专家意见，弱支持)【推荐意见15】虽然脑卒中患者在进行有氧运动及抗阻训练的过程中出现不良事件的风险极小，但也要做好相应的应急预案，如癫痫、溺水、呛水、跌倒等；同时，要注意整个治疗过程中的安全管理，如出入水时应由专业人员操作相应设备(如升降椅等)并遵守相关操作规范。(专家意见，强支持)【推荐意见16】推荐尝试多种形式的水中有氧运动以提高患者的心肺耐力。如果具备相应的设备、设施、人员及技术条件，康复团队可以尝试开展水中有氧活动，通过单人或集体的水中跑、跳、舞蹈(如水中瑜伽或水中尊巴舞)等各种伸展运动并配以音乐，提高患者心肺耐力。(中级证据，强支持)【推荐意见17】推荐使用治疗性游泳以提高患者的整体运动能力。如果具备相应的设备、设施、人员和技术条件，康复团队可以尝试利用治疗性游泳改善患者全身肌肉力