《急性胰腺炎基层诊疗指南(2019年)》要点汇编

1、本word文档 可编辑 可修改263.急性胰腺炎基层诊疗指南(2019年)要点目前分为3类：轻症AP(MAP)、中度重症AP(MSAP)和重症AP(SAP)。2影像学分类：分为问质水肿性胰腺炎(IOP)和坏死性胰腺炎(NP)2种类型。3病程分期：AP的发病是一个动态过程，其中有两个死亡的高峰期：早期和后期。早期指发病第1周内；后期指发病1周后，可持续数周到数月。二、病因与发病机制(一)病因、诱因或危险因素我国AP的常见病因为胆源性、高甘油三脂血症性(HTG)和酒精性。其他少见病因包括外伤性、药物性、感染性、高钙血症、自身免疫、肿瘤、ERCP术后胰腺炎(PEP)等，无法找到病因者可称为特发性AP

2、。(二)发病机制1病理生理机制：(1)胆源性胰腺炎：(2)HTGP：(3)酒精性胰腺炎：2细胞分子机制：AP的发病的细胞分子涉及一系列复杂的级联事件。三、诊断、病情评估与转诊(一)诊断1临床表现：(1)症状：典型的症状为急性起病，以上腹部疼痛为主要症状，也可呈左上腹或全腹部疼痛，疼痛性质为胀痛、钝痛或刀割样痛，呈持续性，向腰背部放射，常伴恶心、呕吐，呕吐后腹痛无缓解。可有轻、中度发热，重症患者可有心率和呼吸增快、血压下降、少尿等表现。此外，临床上一些胆石症患者以阵发性上腹痛为首发症状，是因胆道排石所致，诱发AP后腹痛即转为持续性发作。(2)体征：轻症患者可有上腹压痛，严重患者有上腹或全腹腹肌紧

3、张、压痛、反跳痛，肠鸣音减弱或消失。伴麻痹性肠梗阻者有腹部膨隆，胰腺坏死出血者可有脐周、双侧腹皮肤青紫。胆总管结石或十二指肠壶腹部梗阻可有黄疸。2辅助检查：外周血白细胞计数：常明显升高。血清淀粉酶：在发病6h后升高，48h后下降，血清淀粉酶正常值上限3倍可考虑诊断AP。血生化：AST、LDH可升高，血钙降低；胆源性胰腺炎可有胆红素升高，HTGP者TG明显升高。腹部立位X线片：可排外消化道穿孔、肠梗阻等急腹症，但严重AP可有麻痹性肠梗阻。腹部B超：可见胰腺肿大、胰腺异常及胰周积液，能诊断胆囊结石，了解胆管情况。有条件的医院可进一步行以下辅助检查：血清脂肪酶：在发病24h后升高，持续7。10d，正

4、常值上限3倍可考虑诊断AP。CRP：组织损伤和炎症反应的标志物，胰腺坏死时明显升高(150mg/d1)。CT检查：对AP的诊断、鉴别诊断、评估严重程度有重要价值。增强CT是诊断胰腺坏死的最佳方法，能检测出胰腺实质坏死的时间是发病72h后。MRI检查：能发现增强CT难诊断的胰周脂肪坏死，可鉴别胰腺假性囊肿和包裹性坏死；MRCP可诊断胆管和胰管病变。EUS：是病因不明的AP患者进一步寻找病因的首选检查方法，EUS可发现胆道微小结石、胰腺占位病变，并可行细针穿刺取得胰腺病变组织。EUS也是后期并发症治疗的重要工具。(二)诊断标准1AP诊断标准：有以下3个特点中的任意2个可诊断：(1)腹痛符合AP特征

5、：急性发作的、持续性的、剧烈的上腹或中上腹痛，常放射到背部。(2)血清淀粉酶或脂肪酶正常上限3倍。(3)影像学检查(CT、MRI或B超)显示胰腺肿大、渗出或坏死等胰腺炎改变。急性胰腺炎诊断流程见图1。2器官功能衰竭诊断：目前采用改良的Marshall评分(表1)动态评估呼吸、心血管和肾脏3个系统，这3个系统中任一系统得分2分即可诊断器官功能衰竭：3其他全身并发症：指既往存在的基础疾病(如冠心病或慢性阻塞性肺疾病)因患AP而加重。4局部并发症诊断：(三)鉴别诊断1消化性溃疡急性穿孔：2胆石症和急性胆囊炎：3急性肠梗阻：4心肌梗死：5急性胃肠炎：(四)病情评估发病早期的患者应监测生命体征(血压、脉

6、搏、心率、呼吸频率)和尿量的变化，定期复查血常规、血生化，病情加重时监测腹内压、血气分析等。建议使用2013年美国胃肠病学会推荐的重症化风险的临床评估指标(表3)，符合13项指标中任一指标即有发展为重症AP的风险，应向上级医院胰腺中心转诊。该表评估简便，建议初诊评估时使用。(五)转诊建议1.紧急转诊：当初诊评估有重症风险时(表3)，即建议紧急转诊。如患者合并以下并发症时，应先行紧急处置的同时尽快紧急转诊：急性化脓性胆管炎：低容量休克：急性呼吸衰竭：严重酸中毒、电解质紊乱：2普通转诊：如胆源性胰腺炎有胆囊结石者应转诊上级医院行胆囊切除术，胆道结石或梗阻者应转诊行ERCP；病因不明者也应转诊至AP

7、诊治中心明确病因并行去除病因治疗。此外，无接诊急腹症条件(如检测血淀粉酶等)的基层医院，也应及时转诊。四、治疗基层医院主要治疗轻AP，治疗重点是缓解症状、阻止病情加重，尽早恢复饮食。轻症AP治疗流程见图2。（一）轻症AP治疗方案1.一般治疗：有腹痛、呕吐时可短期禁食13d，如果没有恶心、呕吐，腹痛已缓解，有饥饿感，可以尝试开始经口进食。不以血清淀粉酶高低作为进食指征。2液体复苏：所有患者应早期积极补液(液体复苏)，在发病1224h最为有效，超过24h补液可能作用有限。积极补液的定义为每小时输入250500ml(或510m1Kg-1h-1)的等渗晶体溶液。患者存在慢性心功能不全或肾衰竭时应限液、

8、限速。注意观察输液引起的肺水肿。3抑胃酸和胰液分泌：轻症AP无需使用生长抑素类药物，可用质子泵抑制剂(PPI)或H2受体拮抗剂通过抑制胃酸分泌而间接抑制胰腺分泌，还可以预防应激性溃疡的发生。4镇痛：一般通便之后腹部胀痛能缓解。疼痛剧烈时考虑镇痛治疗，在严密观察病情下可注射镇痛剂，如盐酸布桂嗪50mg肌肉注射，盐酸哌替啶25100mg肌肉注射，但应注意导致呼吸抑制、低血压的不良反应。不推荐应用吗啡或胆碱能受体拮抗剂，如阿托品、山莨菪碱等，因前者会收缩Oddi括约肌，后者则会诱发或加重肠麻痹。5抗菌药物的使用：不建议常规预防性使用抗菌药物。胆源性胰腺炎常合并胆道感染，可针对革兰阴性菌选用第3代头孢

9、菌素(如头孢哌酮)。如果住院治疗1周后临床症状未能改善或病情恶化，考虑存在感染性胰腺坏死的患者，可选用抗菌谱为针对革兰阴性菌和厌氧菌为主、脂溶性强、可有效通过血胰屏障的药物，如第3代头孢菌素联合甲硝唑或喹诺酮类抗菌药物，并及时转诊。6胃肠减压与通便治疗：对有明显腹胀者应采取胃肠减压，可用甘油、大黄水或生理盐水灌肠，口服生大黄、硫酸镁或乳果糖口服液促进排便。7中医中药：可用单味中药(大黄、芒硝)，中药方剂(如清胰汤)。8ERCP：AP合并急性胆管炎的患者人院后24h内应接受ERCP。9手术：胆囊结石引起的轻症急性胆源性胰腺炎患者，在首次人院时即行胆囊切除术。胆囊切除术可以预防胰腺炎的复发。(二)

10、中度重症AP治疗原则早期加强监护，注意重症AP的发生，控制SIRS，尽早肠内营养、预防感染。坏死组织感染首选介入、内镜等微创穿刺引流，并与外科等多学科密切沟通，必要时手术。（三）重症AP治疗原则液体复苏、去除病因、阻断SIRS、器官功能支持(包括循环、肺、肾、肠道等)、防治腹腔高压/腹腔间隔室综合征、合理使用抗菌药物。后期并发症处理最主要的是感染性胰腺坏死，无症状的胰腺坏死或胰周坏死、胰腺假性囊肿均不需干预治疗；病情稳定的感染性胰腺坏死患者，干预最好延迟到发病4周后，使坏死组织液化并被纤维组织包裹(即形成包裹性坏死)；有症状的感染性胰腺坏死患者，先经皮(腹膜后)穿刺置管引流，或经胃内镜下透壁引

11、流；如病情无改善在4周后行坏死组织清创术，内镜下经自然腔道(胃/十二指肠)坏死组织清创术、视频辅助腹膜后清创术等微创清创技术，在降低并发症发生率、病死率等预后方面优于开腹坏死组织清创术。五、疾病管理(一)管理流程(二)随访与评估1评估内容：2评估频率：六、预后轻症AP患者预后良好，一般1周可痊愈。但应注意复发，防止复发的关键是寻找病因并去除病因。中度重症AP患者常因并发症(如急性胰周液体积聚或急性坏死性积聚)导致住院时间延长，但局部并发症无腹痛等症状或感染证据，也不需要特殊治疗，大部分在数月自行吸收，病死率较低。重症AP患者预后较差，病死率可达30，早期发生的器官功能衰竭和后期并发的感染性胰腺

12、坏死是主要死因。七、预防(一)一级预防针对没有患AP的一般人群，通过健康教育减少酗酒和吸烟，超重或肥胖者通过低脂肪饮食和体育锻炼减轻体重。定期健康体检，发现高脂血症和糖尿病后应积极控制血脂和血糖，有胆道疾病及时内镜或手术干预，以降低AP发病率。(二)二级预防早期诊断AP患者，尽早给予有效治疗，阻止病情加重，降低并发症发生率。(三)三级预防定期复查发现胰腺炎后糖尿病、胰腺外分泌功能不全等后遗症，通过规范治疗，促进功能恢复。八、健康宣教(一)饮食注意事项在康复期进食仍要注意，如发现腹痛、腹胀或腹泻等消化道症状，说明胃肠对脂肪消化吸收还不能耐受，此时饮食中脂肪、蛋白质的量还要减少，甚至暂停。轻症急性胆源性胰腺炎患者、有胆囊结石的患者应在住院期间应切除胆囊。中度重症以上患者出院后，在切除胆囊前不得进食油腻食物。HTG患者即使胰腺炎痊愈后，也应长期低脂肪饮食、戒酒。酒精性胰腺炎绝对禁止饮用任何酒类或有酒精的饮料。（二）预防复发注意事