《糖尿病患者合并心血管疾病诊治专家共识》（2021）要点汇编

1、本word文档 可编辑 可修改155.糖尿病患者合并心血管疾病诊治专家共识（2021）要点糖尿病是心血管疾病最重要的合并疾病。中国2型糖尿病（T2DM）的患病率逐年上升，目前我国18岁以上成人糖尿病患病率达12.8%、患病人口达1.3亿。心血管疾病（CVD）是T2DM患者的主要致死和致残病因。一、糖尿病患者冠心病的诊断与基本药物治疗（一）糖尿病患者冠心病的诊断1.识别典型心肌缺血：位于心前区的痛、闷、迫、紧缩感或气短，可伴左肩臂不适；诱因为体力活动或情绪激动；休息或含服硝酸甘油15min内缓解。2.若轻微用力即可诱发典型症状，或数小时内反复多次发作，或1次持续10min以上，则可能存在不稳定性

2、心绞痛或急性心肌梗死，属于急性冠脉综合征（ACS），不建议任何负荷试验，建议转心脏专科行有创冠脉造影（CAG）或CT造影（CCTA）确诊。3.若典型症状由中等程度以上劳力所诱发，建议先行静息心电图（ECG）和超声心动图（UCG），若UCG排除左心室流出道梗阻、重度二尖瓣狭窄等则进一步做缺血负荷试验辅助诊断。首选运动核素心肌显像（药物负荷适用于运动不便者），次选活动平板（ECG呈束支阻滞、非窦性心律、基线ST段压低0.1mV者不适用），阳性可诊断冠心病，拟行冠脉重建治疗则建议CAG。未开展负荷试验或对负荷试验的潜在风险有顾虑，则选择CCTA辅助诊断。4.若典型症状发生于静息状态，尤其好发于凌晨者

3、，建议做12导联Holter，若发现与症状相关的缺血性ST-T动态改变可诊断冠脉痉挛性心绞痛，建议进一步行CAG或CCTA确定是否存在冠脉固定狭窄及其程度。5.若症状不典型或无症状，但冠心病风险极高危者，建议定期行ECG和UCG，若发现病理性Q波、节段性室壁运动异常或缺血性ST-T动态改变等可诊断冠心病，拟行冠脉重建治疗则建议CAG；无心肌缺血阳性发现者可考虑负荷核素心肌显像或CCTA辅助诊断。6.因不可纠正的高出血风险或其他合并症而不适合冠脉重建治疗者，不建议CAG，若需要解剖学确诊或风险评估首选CCTA。7.已知冠脉广泛钙化、心律不齐、无法屏气等不建议CCTA；曾发生造影剂过敏性休克者不建

4、议CCTA或CAG。（二）糖尿病合并冠心病患者的基本药物治疗1.抗血小板治疗：慢性冠脉综合征（CCS）患者长期小剂量阿司匹林（75100mg，1次/d），若不能耐受可考虑氯吡格雷75mg，1次/d替代；ACS或经皮冠脉介入治疗（PCI）后建议双联抗血小板（阿司匹林+氯吡格雷/替格瑞洛）治疗至少12个月。2.降胆固醇治疗：首选中等强度他汀类药物，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）2.3mmol/L，倾向于使用大剂量二十碳五烯酸乙酯（2g，2次/d）进一步降低CVD风险。6.CVD高危/极高危患者，在接受严格生活方式干预及他汀类治疗基础上，如果TG2.3mmol/L，可考虑使用贝特类进一步降低ASC

5、VD风险。7.不建议吉非罗齐与他汀类药物联合使用。四、糖尿病肾病合并CVD的心血管药物选择1.RAAS抑制剂：ACEI或ARB是轻中度糖尿病肾病估算的肾小球滤过率（eGFR）30mlmin-11.73m-2，尿蛋白与肌酐比值（UACR）30mg/g合并高血压一线用药；不建议ACEI和ARB两药联用。重度肾功能受损患者（eGFR50%的无症状颈动脉狭窄，应长期抗血小板治疗。10.合并下肢动脉疾病患者包括进行血运重建的患者，应长期抗血小板治疗，低剂量阿司匹林或氯吡格雷。植入支架的患者可双联抗血小板治疗1个月。六、糖尿病合并慢性心力衰竭的管理1.心力衰竭的诊断主要根据症状、体征、钠尿肽、心脏结构的变

6、化。2.根据左心室射血分数（LVEF），慢性心力衰竭可分为射血分数保留的心力衰竭（HFpEF），LVEF40%和HFrEF，LVEF15年、无严重CVD如心力衰竭A期（前心力衰竭阶段）、B期（前临床心力衰竭阶段）或C期（临床心力衰竭阶段）或仅合并高血压、缺血性卒中者，推荐HbA1c控制目标10年、预期存活期515年、伴严重CVD如合并ASCVD、心力衰竭C期（临床心力衰竭阶段）或D期（终末期心力衰竭阶段）拟进行进一步治疗（左心室辅助装置、移植）者，推荐HbA1c控制目标7%8%。4.高龄（75岁）、糖尿病病程10年、预期存活期10mmol/L）的ACS患者，建议以胰岛素为基础的降糖治疗，并根据

7、患者的具体情况确定个体化的血糖控制目标，ACS患者避免低血糖与控制高血糖同等重要。对于接受冠脉旁路移植术的患者，围手术期不推荐口服降糖药，应使用胰岛素治疗。3.胰岛素治疗与体重和低血糖风险增加相关，对伴有心力衰竭的T2DM患者，推荐优先使用其他有明确心力衰竭获益的降糖药物。4.目前尚无循证医学证据证实何种胰岛素起始治疗方案更优。多数国家和地区指南推荐起始使用基础胰岛素，包括甘精胰岛素、德谷胰岛素和地特胰岛素等。若血糖控制不达标，可加用餐时胰岛素。胰岛素起始及调整方案见图3。十五、T2DM合并CVD患者的血糖监测1.推荐T2DM合并CVD患者进行规律的血糖监测。2.糖化白蛋白（GA）反映23周的

8、平均血糖水平，是评价短期糖代谢控制的指标。3.所有患者均应进行自我血糖监测（SMBG），根据降糖治疗方案的不同，推荐采取不同的SMBG方案（表5）。4.以下情况可以考虑进行持续葡萄糖监测（CGM）：（1）需要胰岛素强化治疗的患者；（2）在SMBG的指导下使用降糖药物治疗，仍出现下列情况之一：无法解释的严重低血糖或反复低血糖、无症状低血糖、夜间低血糖；无法解释的高血糖；血糖波动大；出于对低血糖的恐惧，刻意保持高血糖状态者；（3）围手术期胰岛素治疗的患者。十六、T2DM合并CVD患者的低血糖预防1.预防低血糖症是糖尿病管理的重要组成部分，T2DM合并CVD患者尤其需要注意，以降低心律失常和心肌缺血

9、风险。2.预防低血糖需要对患者进行低血糖风险的个体化评估，设定个体化的HbA1c目标。3.如出现无症状低血糖或严重低血糖事件，应重新评估治疗方案，尤其是方案中可能增加低血糖风险的药物。4.对于部分患者，SMBG和CGM是评估治疗和检测低血糖的重要工具。5.教育患者了解增加低血糖风险的情况，例如禁食、延迟进餐、饮酒、剧烈运动等，以及平衡降糖药物、碳水化合物摄入量及运动之间的关系。十七、心血管危重症T2DM患者的血糖管理1.加强血糖监测并控制血糖在7.810.0mmol/L可以使危重症患者获益。2.如血糖持续超过10.0mmol/L，应起始胰岛素治疗。3.对低血糖易感者可以根据患者的临床及合并症状况确定个体化血糖控制目标。4.强烈推荐给予静脉胰岛素输注控制血糖，胰岛素剂量应依据每小时血糖监测结果进行调整，并应避免发生严重低血糖。5.建议采用快速血糖仪频繁进行毛细血管血糖监测。目前CGM在临床预后、安全性或成本效益的数据不足，暂不推荐应用于危重症监护。十八、高龄（75岁）T2DM合并CVD患者的用药特点1.高龄T2DM患者低血糖风险增加，合并CVD时低血糖可能导致更严重的后果，降糖药物推荐优选低血糖风险较低的药物，如二甲双胍、-糖苷酶抑制剂、DPP-4i、SGLT-2