《中国晚期乳腺癌临床诊疗专家共识2016》要点汇编

1、本word文档 可编辑 可修改102.中国晚期乳腺癌临床诊疗专家共识2016要点3年，不同分子亚型的情况有所不同。对于人类表皮生长因子受体2（HER2)阳性晚期乳腺癌患者，抗HER2治疗改变了HER2阳性乳腺癌的自然病程，并显著延长了生存时间；但是对于三阴性晚期乳腺癌患者，其总体预后尚未取得明显改善；另外，对于最常见的激素受体（HR）阳性晚期乳腺癌患者，近年来新增疗多种治疗药物，如氟维司群、CDK4/6抑制剂等。需要强调的是，本共识是供中国范围内应用的诊疗建议，而各个地区可能需要根据现代肿瘤学的基本原则进行必要的调整，即结合晚期疾病的特殊性和每位患者的个体差异予以多学科、个体化的综合治疗。一、

2、指南总则乳腺癌是严重威胁全世界女性的第一大恶性肿瘤，早期患者中30%40%可发展为晚期乳腺癌，5年生存率约为20%。ABC是乳腺癌的特殊阶段。20世纪末提出的多学科综合治疗理念是肿瘤学领域的重大成就之一。本共识中的一部分建议针对不可手术的局部晚期乳腺癌（LABC）和转移性乳腺癌（MBC）或期乳腺癌均适用，而另一些建议则仅适用于MBC。1.ABC管理复杂，多学科参与非常重要。2.患者一旦被诊断为ABC，个性化提供适当的心理关怀、支持治疗和症状相关的干预作为常规。3.确诊为ABC后，同患者讨论未来的治疗及护理目标，与患者沟通ABC虽然通常很难治愈，但合理的治疗能够显著延长生存时间，部分患者可长期带

3、瘤生存。谈话时应选择患者易于接受的语言，避免过于专业的术语，同时尊重患者的隐私和文化差异，并尽可能提供文字信息。4.选择治疗决定时，应平衡生存期和生活质量，考虑患者意愿，尽可能鼓励患者与其亲属一同商讨治疗决定，遵循个体化原则，以满足患者的需求。5.应注意ABC治疗费用的问题。6.患者的主观感受往往反映了症状的严重程度、同时反映治疗对患者生活质量产生的影响，应准确地收集这些信息并结合其他评估方法，鼓励患者记录症状。7.关注长期生存者的生活质量，如担心长期治疗的不良反应、恐惧肿瘤复发，化疗导致记忆力下降、睡眠不足，在家护理、基础治疗措施、工作需求、社会融入等方面的需求。二、肿瘤评估原则诊断分期相关

4、检查至少应包括病史、体格检查、血液学检查和影像学检查。若准备进行曲妥珠单抗治疗，还应加入心功能检查等。影像学检查应包括胸（X线片，必要时行CT）、腹（超声，必要时行CT或MRI）、骨扫描等。当需要明确是否复发或判断是否为多发病灶时可考虑选择PET-CT。肿瘤标志物是评价治疗反应的辅助指标，尤其在缺少可测量病灶是意义更加重要。但肿瘤标志物的变化不能作为调整治疗的依据。由头部相关症状或体征的患者应接受头部影像学检查。内分泌治疗（ET）的疗效评价间隔时间应为23个月，化疗的疗效评价间隔时间应该为23周期；对于不同治疗的具体评价间隔还应综合考虑疾病进展速度、转移部位和范围、以及治疗方式来决定。三、AB

5、C治疗基本原则1.治疗选择应考虑HR和HER2状态、既往治疗、无病间期、肿瘤负荷、年龄、一般状态、月经状况、合并症等因素，并应根据患者症状严重程度、是否有快速控制疾病和/或症状的需求以及患者的社会、经济和心理因素做出调整。2.当原发灶和转移灶检测结果不一致时，只要有一次HR和/或HER2阳性，就应推荐相应的内分泌治疗和/或抗HER2治疗。3.对高龄患者也应该根据具体病情尽量给予合理、有效的治疗，对于年轻患者应避免过度治疗。4.对于初治期乳腺癌患者切除原发灶是否能够获益尚有争论，部分患者可以考虑姑息性手术。5.单个病灶的局部复发晚期乳腺癌应尽可能选择根治性乳腺切除术、根治术联合辅助放疗或根治术联

6、合局部加量照射。不适合手术切除的患者，全身治疗仍应作为主要治疗手段。四、不可手术的局部晚期，非炎性乳腺癌1.开始治疗前，应行穿刺活检，获取组织学及生物标志物表达情况（ER、PR、HER2和Ki67），以协助制定治疗方案。2.全身治疗（非手术或放疗）应为初始治疗。若全身治疗、甚至放疗后，LABC仍为不可手术，不应行姑息性乳房切除，除非手术可改善总体生活质量。在大部分情况下推荐多学科综合治疗（全身治疗、手术、放疗）。化疗优先考虑含蒽环、紫杉类药物的方案。对于HER2阳性的局部晚期乳腺癌，推荐曲妥珠单抗与紫杉类药物同时使用。对于Luminal型的乳腺癌，初始治疗选择化疗或内分泌治疗，取决于肿瘤特征及

7、患者特征及意愿等。3.不可手术的LABC经过全身治疗多数可转变为可手术乳腺癌，可行保乳手术的比例取决于肿瘤本身和患者特征，对于不能行保乳手术和所有的炎性乳腺癌患者，全乳切除加腋窝淋巴结清扫仍然是标准的手术方式。五、不可手术的局部晚期、炎性乳腺癌1.总体治疗原则与非炎症性局部晚期乳腺癌一致，首选全身治疗。2.绝大部分情况下建议行乳腺切除术联合腋窝淋巴结清扫。3.不推荐行即刻乳房重建术。4.即使在全身治疗获得pCR的情况下，应行局部-区域放疗（胸壁和淋巴结）。六、ER阳性/HER2阴性晚期乳腺癌治疗1.重要的ABC定义：内脏危象：由症状、体征、实验室检查、疾病快速进展确认的数个脏器功能异常。2.治

8、疗原则：对于HR阳性、HER2阴性的MBC，病变局限在乳腺、骨和软组织以及无症状，肿瘤负荷不大的内脏转移患者，可以优先选择内分泌治疗。但对于内分泌治疗耐药、肿瘤快速进展、内脏广泛转移或症状明显，需要快速减轻肿瘤负荷的患者应该给予化疗等更有效的治疗。3.内分泌治疗药物的选择：绝经前乳腺癌患者复发转移后，首选卵巢抑制（戈舍瑞林或亮丙瑞林）或手术去势联合内分泌药物治疗，如果辅助治疗中未使用他莫昔芬或者已中断他莫昔芬治疗超过12个月，可选择他莫昔芬联合卵巢抑制或去势。七、HER2阳性晚期乳腺癌治疗（一)治疗原则1.复发转移性乳腺癌患者应尽早再次检测HER2，以明确HER2状态。对病情发展不符合HER2

9、状态特点的患者，更应重新检测HER2状态，即可以是原发病灶，也可以是复发转移灶。2.对于HER2阳性的晚期乳腺癌患者，除非患者存在禁忌证，都应尽早开始抗HER2治疗。HER2状态未明确，应慎重决定是否使用抗HER2治疗。3.辅助使用过曲妥珠单抗治疗的晚期乳腺癌患者，仍应接受抗HER2治疗。推荐对停用曲妥珠单抗至复发间隔时间12个月患者可选用二线抗HER2方案治疗；而对停用停用曲妥珠单抗至复发间隔时间12个月以上的患者选择曲妥珠单抗和曲妥珠单抗和帕妥珠单抗联合细胞毒药物作为一线抗HER2治疗方案。4.尽管曲妥珠单抗单药治疗HER2阳性复发转移乳腺癌有一定疗效，但曲妥珠单抗与多种化疗药物具有协同增

10、效作用，联合化疗效果更好。5.对于HER2阳新/HR阳性的晚期乳腺癌患者，优先考虑抗HER2治疗联合化疗。（二）治疗方案1.辅助治疗未使用过曲妥珠单抗或曲妥珠单抗治疗结束后超过1年复发转移的HER2阳性晚期乳腺癌，曲妥珠单抗联合化疗疗效和安全性均优于拉帕替尼联合化疗。2.HER2阳性晚期乳腺癌在曲妥珠单抗联合紫杉类药物的基础上家用帕妥珠单抗进一步延长患者生存，中位生存期达56.5个月。3.当无法获得帕妥珠单抗时，曲妥珠单抗联合紫杉类药物肿瘤缓解率可达50%60%，生存期显著延长。4.患者接受曲妥珠单抗联合化疗时，应持续至少68周期，取决于肿瘤疗效和患者对化疗的耐受程度。5.抗HER2治疗失败后

11、的患者，持续抑制HER2通路可带来生存获益，应继续抗HER2治疗。八、化学药物治疗和生物治疗1.联合化疗和单药化疗都是合理的选择。对于晚期乳腺癌患者，应尽量保证患者生存质量，尽可能考虑单药化疗作为首选方案。对于病情进展迅速、存在内脏危象或需要迅速缓解症状、控制疾病进展的患者，可选择联合化疗。2.既往未接受过蒽环类或紫杉类药物辅助治疗，优先考虑蒽环类或紫杉类药物为基础的方案。3.对于蒽环耐药或蒽环类药物达到累积剂量或者出现蒽环类药物的剂量限制性毒性，并且既往未用过紫杉类药物的转移性乳腺癌患者，后续化疗通常选择一紫杉类药物为基础的方案，优选紫杉类但要方案。4.既往使用过蒽环及紫杉类，不需要联合化疗

12、的患者，可优先考虑口服卡培他滨单药的方案。5.对于在辅助治疗中已经使用过紫杉类药物，在紫杉类辅助化疗结束1年以上出现的肿瘤进展患者，复发转移后，仍可考虑再次使用，但建议优先考虑之前未使用过的药物。6.化疗的持续时间和能否接受多线化疗可根据患者等具体情况进行个体化选择。7.联合化疗有效之后的单药维持治疗，根据患者的毒性反应及耐受情况，选用原联合方中的一个药物进行维持，优先考虑选择使用方便、耐受性好的药物，如口服卡培他滨。8.HR阳性乳腺癌化疗有效之后，采用化疗或内分泌维持都是合理的选择。9.节拍化疗方案更注重患者生活质量，口服耐受性好的方案。10.综合分析以及一项荟萃分析结论认为，在误区乳腺癌中应用贝伐珠单抗，可以在PES方面获得有限的获益。11.可考虑卡铂单药作为三阴性乳腺癌患者的治疗选择。12.对非BRCA突变相关的三阴性晚期乳腺癌，适合HER2阴性乳腺癌的化疗方案也适用于该类乳腺癌患者的治疗。13.对于考虑一线使用联合方案治疗的患者，推荐含顺铂的联合方案用于三阴性晚期乳腺癌患者的治疗。14.对三阴性晚期乳腺癌，特别是年轻患者，建议行BRCA基因突变检测。九、骨转移十、脑转移十一、其他部位转移1.肝脏转移：2.恶性胸腔积液：3.胸壁和区域（淋巴结）复发：十二、男性转移性乳腺癌指南结论晚期乳腺癌的治疗是一个复杂的过程，应综合考虑肿瘤本身、患者机体状态及现有的治疗