健康评估全身状态检查

1、第三章第三章 身体评估身体评估简介简介 掌握掌握熟悉熟悉了解了解v身体评估基本方法身体评估基本方法v一般状况检查一般状况检查v皮肤、淋巴结检查皮肤、淋巴结检查v头、面、颈部检查头、面、颈部检查v胸部检查胸部检查v腹部检查腹部检查 v肛门、直肠和生殖器检查（略）肛门、直肠和生殖器检查（略）v脊柱和四肢检查脊柱和四肢检查v神经系统检查神经系统检查脉搏的评估方法；三种体型特点；营养的评估脉搏的评估方法；三种体型特点；营养的评估方法；方法； 掌握掌握熟悉熟悉了解了解教学内容教学内容第一节 身体评估的方法与注意事项p 准备工作准备工作物品准备物品准备环境准备环境准备病患准备病患准备p 基本方法基本方法视

2、诊视诊触诊触诊叩诊叩诊听诊听诊嗅诊嗅诊视诊（视诊（inspection）充分暴露检查部位充分暴露检查部位确保光线适宜：最好在自然光下进行确保光线适宜：最好在自然光下进行 （尤其是黄疸、皮疹、皮下出血）（尤其是黄疸、皮疹、皮下出血）触诊（触诊（palpation）触诊敏感部位触诊敏感部位注意事项注意事项检查方法检查方法注意保暖，指甲不长注意保暖，指甲不长压力适宜，由浅入深压力适宜，由浅入深先健后患先健后患浅部触诊浅部触诊深部触诊深部触诊深压触诊深压触诊双手触诊双手触诊深部滑行触诊深部滑行触诊冲击触诊冲击触诊手指指腹：触觉手指指腹：触觉掌指关节掌面：震动掌指关节掌面：震动手背皮肤：温度手背皮肤：温

3、度叩诊（叩诊（percussion）p直接叩诊直接叩诊 p间接叩诊间接叩诊叩诊音叩诊音音响音响强度强度音调音调持续持续时间时间正常存在部位正常存在部位临床意义临床意义实音实音最弱最弱最高最高最短最短心、肝心、肝大量胸腔积液、大量胸腔积液、肺实变肺实变浊音浊音弱弱高高短短心、肝被肺覆盖部心、肝被肺覆盖部分分肺炎、肺不张、肺炎、肺不张、胸膜增厚胸膜增厚清音清音强强低低长长正常肺部正常肺部无无过清音过清音更强更强更低更低更长更长正常成人不出现正常成人不出现阻塞性肺气肿阻塞性肺气肿鼓音鼓音最强最强低低最长最长胃泡区胃泡区气胸、肺空洞气胸、肺空洞听诊（听诊（auscultation）主要用于心肺疾病检查

4、主要用于心肺疾病检查直接听诊直接听诊间接听诊：钟型体件间接听诊：钟型体件低调音低调音 膜型体件膜型体件高调音高调音嗅诊（嗅诊（olfactory examination）v 酸性汗液：风湿热、长期口服酸性汗液：风湿热、长期口服NSAIDv 痰液恶臭味：支气管扩张或肺脓肿痰液恶臭味：支气管扩张或肺脓肿 v 恶臭的脓液：气性坏疽恶臭的脓液：气性坏疽v 尿液呈浓烈的氨味：膀胱炎及尿潴留尿液呈浓烈的氨味：膀胱炎及尿潴留v 呼气出现刺激性蒜味：有机磷农药中毒呼气出现刺激性蒜味：有机磷农药中毒v 烂苹果味：糖尿病酮症烂苹果味：糖尿病酮症v 肝臭味：肝性脑病肝臭味：肝性脑病 v 氨味：尿毒症氨味：尿毒症第二

5、节第二节 一般状况检查一般状况检查v一、年龄一、年龄v二、性别二、性别v三、生命体征三、生命体征v四、发育与体型四、发育与体型v五、营养状态五、营养状态v六、意识状态六、意识状态v七、面容与表情七、面容与表情v八、体位八、体位v九、姿势与步态九、姿势与步态一、年龄（一、年龄（age）v注意年龄与某些疾病发生与预后的关系注意年龄与某些疾病发生与预后的关系v年龄与疾病的关系年龄与疾病的关系 佝偻病、百日咳佝偻病、百日咳儿童儿童 结核、风湿热结核、风湿热少年少年 脉硬化性疾病、恶性肿瘤脉硬化性疾病、恶性肿瘤老年老年v年龄与疾病预后的关系年龄与疾病预后的关系二、性别（二、性别（Sex）某些疾病对性征的

6、影响：某些疾病对性征的影响：p肝硬化男性女性化肝硬化男性女性化p性染色体异常对性征的影响发育畸形性染色体异常对性征的影响发育畸形p性别与某些疾病发病率之间的关系性别与某些疾病发病率之间的关系系统性系统性红斑狼疮、甲状腺疾病、血友病等红斑狼疮、甲状腺疾病、血友病等三、生命体征三、生命体征(Vital Sign)内容：体温、呼吸、脉搏、血压内容：体温、呼吸、脉搏、血压 意义：标志生命活动存在与质量的重要意义：标志生命活动存在与质量的重要 征象征象呼吸频率、深度、节律的改变呼吸频率、深度、节律的改变四、发育与体型四、发育与体型(Development and habitus)v发育：智力、体格成长状

7、态发育：智力、体格成长状态v体型：是发育的形体表现，包括骨骼、肌体型：是发育的形体表现，包括骨骼、肌肉、脂肪分布状态（正力型、超力型、无肉、脂肪分布状态（正力型、超力型、无力型）。力型）。v异常发育与内分泌因素有关异常发育与内分泌因素有关: :巨人症、侏巨人症、侏儒症、呆小症、男女性异化。儒症、呆小症、男女性异化。五、营养状态（五、营养状态（nutritional status)（一）评估方法：（一）评估方法：1 1、理想体重理想体重（kgkg）=身高（身高（cmcm）-105-105（正常、超重、肥胖、消瘦、（正常、超重、肥胖、消瘦、恶液质）恶液质）2 2、体重指数体重指数体重（体重（kgk

8、g）身高平方（身高平方（m2m2） 2020偏瘦、偏瘦、20202424正常、正常、24 24 2626超重、超重、 26 26 2828轻度肥胖、轻度肥胖、2828明显肥胖明显肥胖3 3、皮褶厚度：、皮褶厚度：（二）、临床评价（二）、临床评价 好、中等、不良好、中等、不良（三）、异常发现（三）、异常发现 营养不良营养不良：长期或严重的疾病：长期或严重的疾病-活动性肺结活动性肺结核、肿瘤、糖尿病等核、肿瘤、糖尿病等 肥胖肥胖：体内中性脂肪过多聚集：体内中性脂肪过多聚集-单纯性肥胖，单纯性肥胖，向心性肥胖向心性肥胖五、营养状态（五、营养状态（nutritional status)六、面容与表情六

9、、面容与表情 (facial features and expression)健康人表情自然，神态安怡。健康人表情自然，神态安怡。病后常出现痛苦、忧虑、疲惫的面容，某些疾病发展到一定程度病人还可表现出特征性面容与表情。 1 1、急性病容、急性病容 2 2、慢性病容、慢性病容 3 3、甲亢面容、甲亢面容 4 4、粘液性水肿面、粘液性水肿面 5 5、肢端肥大症面容、肢端肥大症面容 6 6、满月面容、满月面容 7 7、二尖瓣狭窄面容、二尖瓣狭窄面容 8 8、脱水面容、脱水面容七、意识状态七、意识状态(Consciousness)定义：是人对周围环境和自身状态的认知和觉察能定义：是人对周围环境和自身状

10、态的认知和觉察能力，是大脑功能活动的综合表现力，是大脑功能活动的综合表现 意识障碍是病程恶化的征象，依轻重不同程度分：意识障碍是病程恶化的征象，依轻重不同程度分： 嗜睡嗜睡意识模糊意识模糊 昏睡昏睡 浅昏迷浅昏迷 深昏迷深昏迷八、体位八、体位(position)体位指个体身体在卧位时所处的状体位指个体身体在卧位时所处的状态，疾病时常可使体位发生改变。态，疾病时常可使体位发生改变。 常见的体位：常见的体位： 自动体位自动体位 被动体位被动体位 强迫体位强迫体位九、步态九、步态(gait) 蹒跚步态蹒跚步态 共济失调步态共济失调步态 跨域步态跨域步态 慌张步态慌张步态 剪刀步态剪刀步态第三节第三节

11、 皮肤的评估皮肤的评估皮肤的温湿度改变及其临床意义、皮肤的温湿度改变及其临床意义、常见几种皮疹的评估。颜色改变及其临床意义；皮肤出血的评估；蜘颜色改变及其临床意义；皮肤出血的评估；蜘蛛痣特点及其临床意义。蛛痣特点及其临床意义。其他皮肤评估的内容和方法其他皮肤评估的内容和方法 掌握掌握熟悉熟悉了解了解学习内容学习内容皮肤黏膜评估皮肤黏膜评估v颜色颜色v湿度湿度v弹性弹性v皮疹皮疹v皮下出血皮下出血v蜘蛛痣和肝掌蜘蛛痣和肝掌皮肤颜色皮肤颜色v苍白（苍白（pallor）v发红（发红（redness） 生理性生理性饮酒饮酒 病理性病理性发热、阿托品、发热、阿托品、CO中毒（樱桃红）中毒（樱桃红）v发绀

12、（发绀（cyanosis）:见前见前v黄染（黄染（stained yellow）：见黄疸部分）：见黄疸部分v色素沉着（色素沉着（pigmentation）：）： v色素脱失：缺乏酪氨酸酶色素脱失：缺乏酪氨酸酶 白癜（白癜（vitiligo） 白斑（白斑（leukoplakia） 白化（白化（albinismus）湿度（湿度（moisture）p多汗（风湿病、甲亢、多汗（风湿病、甲亢、TB）p盗汗盗汗(夜间睡后出汗，夜间睡后出汗，TB)p冷汗（休克、虚脱）冷汗（休克、虚脱）弹性（弹性（elasticity）p检查部位：手背检查部位：手背or上臂内侧部位上臂内侧部位皮疹（皮疹（skin erupt

13、ion）v评估内容：出现与消失时间、发展顺序、分布部位、评估内容：出现与消失时间、发展顺序、分布部位、形态大小、颜色及压之褪色否、平坦形态大小、颜色及压之褪色否、平坦or隆起、有无隆起、有无瘙痒及脱屑。瘙痒及脱屑。斑疹（斑疹（maculae）局部皮肤发红，不隆起皮面，局部皮肤发红，不隆起皮面， 见于斑疹伤寒、风见于斑疹伤寒、风 湿性多形红斑或麻疹。湿性多形红斑或麻疹。丘疹（丘疹（papules）局部皮肤发红，且隆起于皮面，可见于药物疹、麻局部皮肤发红，且隆起于皮面，可见于药物疹、麻 疹、猩红热、湿疹等。疹、猩红热、湿疹等。 斑丘疹（斑丘疹（maculopaulac）隆起的丘疹伴有周围皮肤发红隆

14、起的丘疹伴有周围皮肤发红玫瑰疹（玫瑰疹（roseola）直径直径23mm的淡红色的斑疹，压之退色，多发的淡红色的斑疹，压之退色，多发 生在胸腹部皮肤，分批出现，持生在胸腹部皮肤，分批出现，持 35天消退，常见于伤寒天消退，常见于伤寒 。荨麻疹（荨麻疹（urticaria）又称风疹块（又称风疹块（wheals），皮肤暂时性的水肿隆），皮肤暂时性的水肿隆 起，形状大小不等，发生快，消退亦快，有奇痒，见于各种异性蛋起，形状大小不等，发生快，消退亦快，有奇痒，见于各种异性蛋 白性食物或药物过白性食物或药物过 敏所引起。敏所引起。皮下出血皮下出血（subcutaneous hemorrhage）v瘀点（

15、瘀点（petechia）2mmv紫癜（紫癜（purpura） 3-5mmv瘀斑（瘀斑（ecchymosis）5mmv血肿血肿 (hematoma) 片状出血伴皮肤显著隆起片状出血伴皮肤显著隆起与皮疹鉴别：受压后可褪色与皮疹鉴别：受压后可褪色与小红痣鉴别：稍高于皮面与小红痣鉴别：稍高于皮面蜘蛛痣与肝掌蜘蛛痣与肝掌v蜘蛛痣（蜘蛛痣（spider angioma）上腔静脉分布区：面、颈、手背、上臂、前胸、肩部。上腔静脉分布区：面、颈、手背、上臂、前胸、肩部。特点：棉签压迫蜘蛛痣中心，辐射状血管网消失，去除压力后复现。特点：棉签压迫蜘蛛痣中心，辐射状血管网消失，去除压力后复现。原因：雌原因：雌H（青春

16、期女性、肝炎、肝硬化）（青春期女性、肝炎、肝硬化）皮肤小动脉末端分支性扩张，形成血管痣，形似蜘蛛皮肤小动脉末端分支性扩张，形成血管痣，形似蜘蛛。 v肝掌（肝掌（liver palms）手掌大小鱼际处常发红，加压后褪色。见于慢性肝炎。手掌大小鱼际处常发红，加压后褪色。见于慢性肝炎。蜘蛛痣肝掌第四节第四节 浅表淋巴结评估浅表淋巴结评估 健康人表浅淋巴结很小，直径不超过健康人表浅淋巴结很小，直径不超过1 1厘米，厘米，质地柔软，表面光滑，不易触及，无压痛质地柔软，表面光滑，不易触及，无压痛与毗邻组织无粘连。与毗邻组织无粘连。一、检查顺序一、检查顺序 枕骨下枕骨下耳后耳后耳前耳前颌下颌下颏颏下下颈后颈

17、后颈前颈前锁骨上窝锁骨上窝腋腋窝窝滑车上滑车上腹股沟腹股沟国窝。国窝。二、方法二、方法 ：触诊（单手或双手）触诊（单手或双手）v 尽量使局部皮肤放松；尽量使局部皮肤放松；v 记录淋巴结的大小、质地、压痛、活动；记录淋巴结的大小、质地、压痛、活动；v 局部皮肤有无红肿破溃。局部皮肤有无红肿破溃。 颈前淋巴结检查颈前淋巴结检查锁骨上锁骨上窝窝淋巴结检查淋巴结检查腋窝淋巴结检查腋窝淋巴结检查三、临床意义三、临床意义（一）局限性淋巴结肿大一）局限性淋巴结肿大1 1非特异性淋巴结炎：非特异性淋巴结炎： 质地柔软、质地柔软、有压痛、表面光滑无粘连；慢性期有压痛、表面光滑无粘连；慢性期则质地较硬、疼痛轻微。

18、则质地较硬、疼痛轻微。 2 2淋巴结结核淋巴结结核 ： 颈部血管周围，大小颈部血管周围，大小不等、质稍硬、可有不等、质稍硬、可有粘连性粘连性。3 3恶性肿瘤的淋巴结转移恶性肿瘤的淋巴结转移 胃癌胃癌左锁骨上左锁骨上 VirchowVirchow淋巴结淋巴结 肺癌肺癌右锁骨上淋巴结、腋下右锁骨上淋巴结、腋下 鼻咽癌鼻咽癌颈深上淋巴结颈深上淋巴结 乳腺癌乳腺癌腋下、锁骨上腋下、锁骨上 转移的淋巴结质地坚硬，无压痛、易粘连而固定。转移的淋巴结质地坚硬，无压痛、易粘连而固定。（二）全身淋巴结肿大（二）全身淋巴结肿大 遍及全身表浅的淋巴结，大小不等，无粘连，常见于淋巴结细胞白血病、淋巴瘤、传染性单核细胞

19、增多症及某些病毒性感染如风疹等 。第四节第四节 头面部与颈部评估头面部与颈部评估 头部、面部与颈部的评估内容头部、面部与颈部的评估内容 。 头颅畸形、瞳孔异常、扁桃体肿大、颈静脉怒头颅畸形、瞳孔异常、扁桃体肿大、颈静脉怒张、甲状腺肿大、气管移位的评估。张、甲状腺肿大、气管移位的评估。头、面、颈部评估的正常表现头、面、颈部评估的正常表现 。 掌握掌握熟悉熟悉了解了解学习内容学习内容头发和头皮头发和头皮头颅头颅眼眼耳、耳、鼻鼻口腔口腔一、头面部评估一、头面部评估头部运动异常头部运动异常：颈椎病、颈椎病、震颤麻痹等，与颈震颤麻痹等，与颈动脉搏动一致的点动脉搏动一致的点头运动，见于严重头运动，见于严重

20、主动脉瓣关闭不全。主动脉瓣关闭不全。 头头 颅颅方颅方颅头颅大小及外形改变头颅大小及外形改变 小颅：小头畸形小颅：小头畸形 巨颅：脑积水巨颅：脑积水 方颅：佝偻病方颅：佝偻病 尖颅：先天性尖颅并尖颅：先天性尖颅并指（趾）畸形指（趾）畸形眼眉眼眉巩膜巩膜瞳孔瞳孔视力视力眼睑眼睑结膜结膜角膜角膜眼球眼球 眼眼瞳孔评估瞳孔评估正常瞳孔：直径正常瞳孔：直径34mm34mm、两侧等圆等大。、两侧等圆等大。瞳孔扩大：外伤、颈交感神经受刺激等。瞳孔扩大：外伤、颈交感神经受刺激等。瞳孔缩小：有机磷农药中毒、吗啡、氯丙嗪等药影响。瞳孔缩小：有机磷农药中毒、吗啡、氯丙嗪等药影响。瞳孔大小不等：颅内病变、瞳孔大小不

21、等：颅内病变、 如外伤、肿瘤、脑疝等。如外伤、肿瘤、脑疝等。形状形状与与 大小大小对光反射迟钝见于浅昏迷，完全消失见于深昏迷。对光反射迟钝见于浅昏迷，完全消失见于深昏迷。对光对光反射反射动眼神经功能损害时，调节反射和集合反射均消失。动眼神经功能损害时，调节反射和集合反射均消失。 调节调节与与集合集合反射反射眼球凹陷眼球凹陷：双双侧凹陷见于老侧凹陷见于老年人、重度脱年人、重度脱水、消瘦；单水、消瘦；单侧下陷，见于侧下陷，见于霍纳综合征霍纳综合征。眼球突出眼球突出：双侧双侧眼球突出见于甲眼球突出见于甲状腺功能亢进症；状腺功能亢进症；单侧眼球突出多单侧眼球突出多因局部炎症或眶因局部炎症或眶内占位性病

22、变所内占位性病变所致，偶见于颅内致，偶见于颅内病变病变眼球运动障碍眼球运动障碍：多由颅脑外伤、多由颅脑外伤、脑炎、脑膜炎、脑炎、脑膜炎、脑脓肿、脑血脑脓肿、脑血管病变、脑肿管病变、脑肿瘤所致瘤所致。 【课堂互动】翻转眼睑的要领 用示指和拇指捏住上睑中外用示指和拇指捏住上睑中外l l3 3交界处的边缘，交界处的边缘，嘱被检查者向下看，此时轻轻向前下方牵拉，然嘱被检查者向下看，此时轻轻向前下方牵拉，然后示指向下压迫睑板上缘，并与拇指配合将睑缘后示指向下压迫睑板上缘，并与拇指配合将睑缘向上捻转即可将眼睑翻开。翻眼睑时动作要轻巧、向上捻转即可将眼睑翻开。翻眼睑时动作要轻巧、柔和，以免引起被检查者的痛苦

23、和流泪。检查后，柔和，以免引起被检查者的痛苦和流泪。检查后，轻轻向前下牵拉上睑，同时嘱病人往上看，即可轻轻向前下牵拉上睑，同时嘱病人往上看，即可使眼睑恢复正常位置。使眼睑恢复正常位置。乳突耳廓与外耳道鼻的外形鼻翼扇动鼻窦各鼻窦区压痛的评估方法如下v筛窦：双手固定病人两侧耳后。双侧拇指分别置于筛窦：双手固定病人两侧耳后。双侧拇指分别置于鼻根部与眼内眦之间向内后方按压。鼻根部与眼内眦之间向内后方按压。v额窦：一手扶被检者枕部，另一手拇指或示指置于额窦：一手扶被检者枕部，另一手拇指或示指置于眼眶上缘内侧用力向后向上按压。眼眶上缘内侧用力向后向上按压。v上颌窦：双手固定于被检者的两侧耳后，将双手拇上颌

24、窦：双手固定于被检者的两侧耳后，将双手拇指分别置于两侧颧部向后按压。指分别置于两侧颧部向后按压。v蝶窦：因解剖部位较深，不能进行体表评估。蝶窦：因解剖部位较深，不能进行体表评估。鼻窦位置示意图 【课堂互动】你知道鼻窦有哪些功能吗？v1 1增加呼吸区粘膜面积增加呼吸区粘膜面积 v鼻窦内壁的粘膜为鼻腔粘膜的延续，有了鼻窦的存在，大大增加了鼻鼻窦内壁的粘膜为鼻腔粘膜的延续，有了鼻窦的存在，大大增加了鼻粘膜的面积，从而增强了对吸入空气的温度和湿度的调节作用。粘膜的面积，从而增强了对吸入空气的温度和湿度的调节作用。v v2 2共鸣作用共鸣作用 四对鼻窦是含气的空腔，分布在鼻腔的周围，如同大四对鼻窦是含气

25、的空腔，分布在鼻腔的周围，如同大小不等、形状不同的音箱。有了鼻腔与鼻窦的共鸣作用，才能使声音小不等、形状不同的音箱。有了鼻腔与鼻窦的共鸣作用，才能使声音悦耳。悦耳。v3 3减轻头部重量减轻头部重量 颅骨内因有鼻窦这种空腔在存在，减轻了头部重颅骨内因有鼻窦这种空腔在存在，减轻了头部重量，不但使头部运动灵活，且易于保持身体平衡。量，不但使头部运动灵活，且易于保持身体平衡。v4 4保护重要器官的作用保护重要器官的作用 鼻窦内充满空气，可以缓冲外力的撞击，使鼻窦内充满空气，可以缓冲外力的撞击，使脑部及眼眶组织免受震荡。脑部及眼眶组织免受震荡。口口口唇：口唇：颜色、有无疱疹、口角糜烂和歪斜。 口腔黏膜口

26、腔黏膜 麻疹黏膜斑：麻疹早期特征。牙齿牙齿：色泽、形状，有无龋齿、缺齿等。牙龈牙龈：肿胀、出血、溢脓、铅线 。舌舌：舌质、舌苔、舌活动状态。 咽部的评估方法 咽部及扁桃体咽部及扁桃体 扁桃体肿大分度 ：扁桃体肿大不超过咽腭弓者为I I度度；扁桃体肿大超过咽腭弓者为II II度度；扁桃体肿大达到或超过咽后壁中线者为IIIIII度度。 牙列牙列 例：左上尖牙、右下第二前磨牙为龋齿，则记录为33扁桃体肿大分度扁桃体肿大分度 二、颈二、颈 部部 评估评估 1 1、颈部外形及运动、颈部外形及运动 2 2、颈部血管、颈部血管 3 3、甲状腺、甲状腺 4 4、气管、气管 2 2、颈部血管、颈部血管 1 1）颈静脉怒张：颈静脉怒张：提示体循环静脉压升高，见于提示体循环静脉压升高，见于右心衰竭、缩窄性心包炎、心包积液、上腔右心衰竭、缩窄性心包炎、心包积液、上腔阻塞综合征等。阻塞综合征等。 2 2） 颈动脉搏动：颈动脉搏动：见于主动脉瓣关闭不全、高见于主动脉瓣关闭不全、高血压、甲状腺