最新骨科病史采及体格检查PPT文档

1、临床初期该做些什么兴趣、专业、方向的选择？要有针对性、选择性。基础培训：解剖、专科基础、基本技能手痒：觉得手术才有意思？觉得开检验单太无聊？这个好像老师没教？我也没问？合格的标准是什么？临床初期该怎么做你能够完成基本的病历收集吗？（病史的了解、查体、初步的诊断和治疗计划）你能完成基本临床工作吗？（大病历、病程记录、会诊单、开医嘱、填写验单）你对常见疾病的认知处在什么水平？你能胜任住院医师的工作吗？对常规的急救处治你熟悉吗？手术的相关工作你能完善吗？（术前检查、病历、术区定位、消毒、皮肤缝合、引流管的观察和护理）临床初期学习的目的技能思维认真全面系统准确骨科诊断有时十分简单明显有时依赖细致的临床

2、体检骨科体检和其他专业体检大体相同侧重于运动系统的检查，尤其是脊柱和四肢的检查检查时应该结合功能上和解剖上的特点病病 史史姓名、性别、年龄、籍贯民族、职业、住址入院时间、病史叙述人详细准确填写，方便分析病情和长期随访（原因）、主要症状、部位、发病时间不能用诊断（病名）代替主诉对进一步询问病史和体检有指导意义按照发病时间顺序进行细致询问客观分析，实事求是、正确估计（但不要流水帐）对每一个症状进行深入了解对诊断有决定意义的症状有鉴别诊断意义的症状（+ 或 -）骨科常见的症状疼痛麻木畸形 、包块跛行关节僵硬无力功能障碍例如：疼痛疼痛发生的情况日期、突然起病或缓慢发生、发生时有无外伤或者其他诱因、是否

3、伴有其他症状疼痛的部位，开始于何处？是否向其他部位蔓延？有无游走性？疼痛的性质，是胀痛，酸痛，刺痛，烧灼样痛，麻痛，放射痛还是跳痛疼痛发生的时间，白天还是夜间，持续性还是间歇性，持续时间和发作频率影响疼痛的因素，季节气候，是否晨起发病，活动后是加重还是减轻，诱发动作，休息后是否好转接受过那些治疗及效果既往身体状况有无肝炎、结核等传染病史手术史和外伤史原有的内外科基础疾病（心肺肾、高血压、糖尿病、胃病等）有无长期服用药物（阿司匹林、激素、止痛剂）经历、职业（办公室？、司机？搬运工？）工作姿势（小关节紊乱）、饮食习惯特殊嗜好有无难产有无地方病接触史女性患者记录月经生育史结核、肿瘤、血友病、先天畸形

4、应该询问家族中有无同类患者有助于诊断和总结是否有遗传倾向全身体格检查骨科检查（专科情况）全身体格检查发育和体型营养状态体位 自动体位、被动体位、强迫体位姿势步态充分暴露双侧对比动静结合指示引导系统检查与局部检查相结合客观检查与主观症状相结合手法规范，避免加重损伤和促进扩散外固定时检查感觉、血运及固定情况步态姿势、轴线（各方向和体位观察四肢和躯干）局部皮肤有无发红、发绀、色素沉着、发亮或静脉怒张软组织有无肿胀和淤血肌肉有无萎缩或肌纤维颤动有无包块，颜色如何瘢痕、创面、窦道、分泌物及其性质伤口形状与深度，有无异物残留及活动性出血局部包扎和固定情况有无畸形，如肢体长短、粗细或者成角畸形压痛：部位、深

5、度、范围、程度和性质各骨性标志有无异常有无异常活动及骨擦感局部温度和适度，双侧对比包块：部位、硬度、大小、活动度、与邻近组织关系、波动感肌肉有无痉挛或萎缩与骨科相关的神经系统检查：感觉、运动、反射、自主神经主要检查有无叩击痛轴向叩击痛（传导痛）棘突叩击痛脊柱间接叩痛神经干叩击征（tinel征？）主动运动n肌力测定n关节主动运动功能n角度测量（中立位0度法）被动运动n与主动运动方向相同的被动运动n与主动运动方向不同的被动运功，如牵拉挤压、侧方挤压等异常活动n关节强直n关节运动范围减小n关节运动范围超常n假关节活动弹响和摩擦音骨传导音肢体血流杂音肢体长度测量，骨性标志点肢体和关节周径测量肢体轴线测

6、定关节运动角度测量畸形疾患的测量脊脊 柱一般检查柱一般检查 一、脊柱弯曲度一、脊柱弯曲度 脊柱是维持正常立位姿势的主要支柱脊柱是维持正常立位姿势的主要支柱正常人正常人 四个弯曲，s型检查方法检查方法一、脊柱弯曲度一、脊柱弯曲度（一）脊柱后凸：胸椎多发（驼背）（一）脊柱后凸：胸椎多发（驼背）小儿小儿 佝偻病佝偻病儿童、青年儿童、青年胸椎结核胸椎结核（成角畸形）（成角畸形）胸椎弧形后凸胸椎弧形后凸,脊柱强直固定脊柱强直固定类风湿性关节炎类风湿性关节炎老年人老年人骨质退行性变骨质退行性变（二）脊柱前凸：腰椎多见（二）脊柱前凸：腰椎多见（三）脊柱侧凸：（三）脊柱侧凸：佝偻病，慢性胸膜肥厚佝偻病，慢性胸

7、膜肥厚（二）、脊柱活动度（二）、脊柱活动度颈椎腰椎活动度大，胸椎活动度小颈椎腰椎活动度大，胸椎活动度小骶椎几乎不活动骶椎几乎不活动检查方法检查方法活动受限：活动受限：软组织损伤、骨质增生、骨质破坏、椎软组织损伤、骨质增生、骨质破坏、椎间盘脱出间盘脱出三、脊柱压痛、叩击痛三、脊柱压痛、叩击痛叩击痛：叩击痛： 直接叩击法（要描述有无放射痛）直接叩击法（要描述有无放射痛） 间接叩击法间接叩击法-如扣顶实验如扣顶实验压痛压痛 脊柱压痛脊柱压痛 椎旁压痛椎旁压痛四四 肢肢一、形态异常一、形态异常（一）腕关结变形（一）腕关结变形圆形软质包块圆形软质包块腱鞘纤维脂肪瘤腱鞘纤维脂肪瘤结节状隆起结节状隆起滑膜炎

8、滑膜炎囊状突起囊状突起腱鞘囊肿腱鞘囊肿（二）指关节变形（二）指关节变形梭状变形梭状变形类风湿性关节炎类风湿性关节炎爪形手爪形手尺神经损伤、进行性肌萎缩尺神经损伤、进行性肌萎缩四四 肢肢（三）膝关节变形（三）膝关节变形红肿热痛，运动受限红肿热痛，运动受限风湿性关节炎风湿性关节炎关节肿胀，浮髌现象关节肿胀，浮髌现象关节腔积液关节腔积液（四）膝内外翻（四）膝内外翻佝偻病、大骨节病佝偻病、大骨节病内翻内翻o形形 外翻外翻x形形（五）足内外翻（五）足内外翻先天畸形指端肥大先天畸形指端肥大垂体瘤、脊髓灰质炎垂体瘤、脊髓灰质炎后遗症后遗症四四 肢肢 （七）杵状指（趾）（七）杵状指（趾） 远端指（趾）节呈杵状

9、膨大。与指端缺氧、代谢障远端指（趾）节呈杵状膨大。与指端缺氧、代谢障碍及中毒性损害有关碍及中毒性损害有关支气管肺癌、支气管扩张、肺脓肿、脓胸支气管肺癌、支气管扩张、肺脓肿、脓胸发绀型先心病发绀型先心病吸收不良综合症、吸收不良综合症、潰潰疡性结肠炎、肝硬化疡性结肠炎、肝硬化四四 肢肢 （八）匙状指（八）匙状指 指甲中部凹陷，边缘翘指甲中部凹陷，边缘翘起，指甲变薄，表面粗起，指甲变薄，表面粗糙糙常见病：常见病： 缺铁贫缺铁贫 （九）平板脚（九）平板脚 （十）下肢静脉曲张（十）下肢静脉曲张脊柱专科相关的神经系统检查感觉检查浅感觉 触觉 痛觉 温度觉深感觉 关节觉 位置觉复合感觉 皮肤定位觉 两点分辨

10、觉 实体辨别觉 体表图形觉神经系统检查 主要包括深浅感觉及运动功能、神经反射，括约肌功能。并要反复多次，判断损伤有无恢复或加重 感觉检查骨科相关的神经系统检查运动检查肌容积、肌张力、肌力、共济运动检查肌力评级标准 0级：肌力完全消失，无活动 i级：肌肉能收缩，关节不活动 ii级：肌肉能收缩，关节稍活动，但不能对抗肢体重力 iii级：能对抗肢体重力使关节活动，但不能抵抗阻力 iv级：能抵抗外来阻力，但肌力较弱 v级：肌力正常肌张力检查 判断瘫痪肢体是痉孪性还是松驰性瘫痪。肌张力低说明相应髓节或神经根损伤引起的下神经元瘫痪，肌张力高说明是上神经元损伤，但在脊休克期，都表现为松弛性瘫痪。关键肌颈4：

11、膈肌颈5：三角肌三角肌、岗上肌颈6：肱二头肌、桡腕伸肌、旋前肌颈7：肱三头肌、指伸桡屈肌、指伸肌颈8：指长屈肌胸1：手内在肌（临床多以测小指外展肌）腰2：屈髋肌群（髂腰肌）腰3：伸膝肌群（股四头肌）腰4：踝背伸肌群（胫前肌）腰5：趾长伸肌、腓骨肌骶1：屈踝屈趾骶45：肛门括约肌骨科相关的神经系统检查反 射浅反射深反射病理反射逆转反射脊髓自动反射主要浅反射重要的深反射深反射肱二头肌腱反射肱三头肌腱反射桡骨膜反射膝腱反射跟腱反射肱二头肌腱反射肱二头肌腱反射肱三头肌腱反射肱三头肌腱反射膝腱反射膝腱反射跟腱反射跟腱反射病理反射骨科相关的神经系统检查自主神经检查皮肤情况括约肌功能性功能皮肤划痕征总体反射

12、脊柱科专科交班内容床位，性别，年龄，因“主诉”入院外伤史，手术史，或诱因病情发展情况：时间为主轴，出现临床症状先后简单治疗经过：保守？手术？特殊病史院前检查、入院后检查（影像学分析？提示？特殊生化检查）诊断方面考虑（明确吗？是否需要讨论？）治疗方面考虑（明确吗？是否需要讨论？） ：先保守，需进一步完善什么检查？手术？初步手术方案？脊柱专科检查内容脊柱一般情况：生理曲度；肌萎缩？痛觉？肌张力？活动度？压痛点？肌力：上肢关键肌，下肢关键肌？左？右？浅反射？腹壁、提睾、肛门深反射；上肢，下肢特殊检查：臂丛牵拉、扣顶，直腿抬高？加强？股神经牵拉？屈髋屈膝？字试验？病理反射脊柱专科手术病患临床检查要求手术患者要求：1.x正侧屈伸位，滑脱加双斜位ct、造影和或mri（三个月内）超过三个月必须复查生化：风湿三项、血沉建议：双下肢静脉彩超、脊柱骨密度检查脊柱专科临床思考临床病史、症状、体查、影